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Aspiration de méconium pendant l'accouchement
Dernière revue: 05.07.2025
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L'aspiration de méconium pendant le travail peut provoquer une pneumopathie chimique et une obstruction bronchique mécanique, entraînant une insuffisance respiratoire. L'examen révèle une tachypnée, une respiration sifflante, une cyanose ou une désaturation.
Le diagnostic est suspecté si le bébé développe une détresse respiratoire après la naissance en présence de liquide amniotique méconialisé, et le diagnostic est confirmé par une radiographie pulmonaire. Le traitement de l'aspiration méconiale intrapartum consiste à aspirer le contenu de la bouche et du nez immédiatement après la naissance, avant la première respiration du bébé, puis à mettre en place une assistance respiratoire si nécessaire. Le pronostic dépend des mécanismes de stress physiologique sous-jacents.
[ Causes de l'aspiration de méconium pendant le travail
Le stress physiologique pendant le travail et l'accouchement (dû à l'hypoxie causée par la compression du cordon ombilical, une insuffisance placentaire ou une infection) peut entraîner le passage du méconium dans le liquide amniotique avant la naissance; ce passage survient dans environ 10 à 15 % des cas. Lors de l'accouchement, environ 5 % des nourrissons qui évacuent du méconium l'aspirent, provoquant une lésion pulmonaire et une insuffisance respiratoire, appelée syndrome d'aspiration méconiale.
Les nourrissons post-terme nés avec un oligohydramnios présentent un risque de formes plus graves de la maladie, car le méconium moins dilué est plus susceptible de provoquer une obstruction des voies respiratoires.
Facteurs prédisposants:
- prééclampsie, éclampsie;
- hypertension artérielle;
- grossesse post-terme;
- diabète sucré chez la mère;
- diminution de l’activité motrice fœtale;
- retard de croissance intra-utérin;
- la mère fume;
- maladies pulmonaires chroniques, système cardiovasculaire.
Les mécanismes par lesquels l'aspiration induit le syndrome clinique impliquent probablement la libération de cytokines, l'obstruction des voies aériennes, l'inactivation du surfactant et/ou une pneumopathie chimique; des facteurs de stress physiologiques sous-jacents peuvent également être impliqués. En cas d'obstruction bronchique complète, une atélectasie se produit; une obstruction partielle entraîne un piégeage d'air, où l'air pénètre dans
les alvéoles à l'inspiration mais ne peut s'échapper à l'expiration, ce qui entraîne une hyperinflation pulmonaire et un possible pneumothorax avec pneumomédiastin. Une hypoxie prolongée peut entraîner une hypertension pulmonaire persistante chez le nouveau-né.
Pendant le travail, les nourrissons peuvent également aspirer du vernix caseosa, du liquide amniotique ou du sang maternel ou fœtal, ce qui peut entraîner une détresse respiratoire et des signes de pneumonie par aspiration sur la radiographie pulmonaire.
Le traitement est symptomatique; si une infection bactérienne est suspectée, des cultures doivent être effectuées et un traitement antibactérien doit être instauré.
Pathogénèse
L'hypoxie et d'autres formes de stress intra-utérin chez le fœtus provoquent une augmentation du péristaltisme intestinal, un relâchement du sphincter anal externe et une élimination méconiale. Cet effet s'accentue avec l'âge gestationnel. C'est pourquoi, lors de la coloration méconiale du VPO chez un prématuré, il convient de considérer que ce dernier souffre d'une hypoxie plus sévère que chez un nouveau-né né après terme.
La survenue d'inhalations convulsives chez le fœtus lors d'une hypoxie prénatale ou intranatale peut entraîner une aspiration de méconium. La pénétration du méconium dans les voies respiratoires distales provoque leur obstruction complète ou partielle. Dans les zones pulmonaires complètement obstruées, une atélectasie se forme; en cas d'obstruction partielle, des « pièges à air » se forment et une distension pulmonaire excessive (mécanisme valvulaire) se produit, ce qui augmente le risque de fuite d'air de 10 à 20 %.
Deux facteurs jouent un rôle dans le développement de la pneumonie par aspiration: bactérien (en raison du faible effet bactéricide de la VPO mécanique) et chimique (en raison de l'action mécanique sur la muqueuse de l'arbre bronchique) (pneumopathie). Un œdème des bronchioles se produit et la lumière des petites bronches se rétrécit. Une ventilation inégale des poumons, due à la formation de zones d'obstruction partielle des voies aériennes et à la pneumonie qui l'accompagne, provoque une hypercapnie et une hypoxémie sévères. L'hypoxie, l'acidose et la distension pulmonaire entraînent une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires. Cela entraîne un shunt sanguin droit-gauche au niveau des oreillettes et du canal artériel, ainsi qu'une détérioration supplémentaire de la saturation en oxygène du sang.
Symptômes d'aspiration de méconium pendant le travail
Les symptômes de l'inhalation de méconium peuvent varier selon la gravité de l'hypoxie, la quantité et la viscosité du liquide amniotique aspiré. En règle générale, les enfants naissent avec un faible score d'Apgar. Dans les premières minutes et heures de vie, on observe une dépression du système nerveux central associée à l'hypoxie périnatale.
L'aspiration de grandes quantités de liquide amniotique chez un nouveau-né provoque une obstruction aiguë des voies respiratoires, qui se manifeste par des respirations profondes et haletantes, une cyanose et des échanges gazeux altérés.
Lorsque le liquide amniotique est aspiré dans les voies aériennes distales sans obstruction complète, un syndrome d'aspiration méconiale se développe en raison d'une résistance accrue des voies aériennes et de la formation de « pièges à air » dans les poumons. Les principaux symptômes de cette affection sont la tachypnée, le battement des ailes du nez, les rétractions intercostales et la cyanose. Chez certains enfants sans obstruction aiguë des voies aériennes, les manifestations cliniques d'aspiration méconiale peuvent apparaître plus tard. Dans ces cas, un syndrome d'aspiration méconiale léger est observé immédiatement après la naissance, dont les manifestations s'aggravent pendant plusieurs heures avec le développement du processus inflammatoire. Lorsque des « pièges à air » se forment dans les poumons, le volume antéropostérieur du thorax augmente significativement. L'auscultation révèle des râles humides d'intensité variable et une respiration stridor.
En cas d'évolution favorable, même en cas d'aspiration massive, la radiographie se normalise dès la deuxième semaine, mais une pneumatisation accrue des poumons, des zones de fibrose et un pneumatocèle peuvent persister plusieurs mois. La mortalité en cas d'aspiration méconiale due à une assainissement intempestif de l'arbre trachéobronchique atteint 10 % en raison de complications (fuites d'air, infections).
Les signes d'aspiration méconiale comprennent une tachypnée, un battement des ailes du nez, des rétractions de la paroi thoracique, une cyanose et une diminution de la saturation en oxygène, des râles et une coloration jaune verdâtre du cordon ombilical, du lit unguéal et de la peau. Une coloration méconiale peut également être observée dans l'oropharynx et (en cas d'intubation) dans le larynx et la trachée. Les nouveau-nés présentant une rétention d'air peuvent présenter un thorax en tonneau et des symptômes de pneumothorax, d'emphysème pulmonaire interstitiel et de pneumomédiastin.
Diagnostic de l'aspiration de méconium pendant le travail
Le diagnostic est suspecté si le nouveau-né présente des signes de détresse respiratoire à la naissance, avec un liquide amniotique méconialisé. Il est confirmé par une radiographie pulmonaire montrant une hyperventilation avec des zones d'atélectasie et un aplatissement du diaphragme. Du liquide peut être observé dans les zones interlobulaires et la cavité pleurale, et de l'air peut être présent dans les tissus mous et le médiastin. Le méconium pouvant favoriser la croissance bactérienne et le syndrome d'aspiration méconiale étant difficile à différencier d'une pneumonie bactérienne, des hémocultures et une ponction trachéale doivent également être réalisées.
Traitement de l'aspiration de méconium pendant le travail
Le traitement immédiat, indiqué chez tous les nourrissons présentant un liquide amniotique méconial, comprend une aspiration vigoureuse de la bouche et du nasopharynx à l'aide d'un dispositif De Li, immédiatement après l'émergence de la tête du bébé et avant sa première respiration et ses premiers pleurs. Si l'aspiration ne révèle pas de méconium dans le liquide et que le bébé semble alerte, une observation sans autre intervention est indiquée. En cas de difficultés respiratoires ou de dépression respiratoire, de diminution du tonus musculaire ou de bradycardie (moins de 100 bpm), une intubation endotrachéale avec une sonde de 3,5 ou 4,0 mm doit être réalisée. Un aspirateur de méconium relié à une pompe d'aspiration électrique est fixé directement à la sonde endotrachéale, qui sert alors de cathéter d'aspiration. L'aspiration est poursuivie jusqu'au retrait de la sonde endotrachéale. Une réintubation et un prolapsus endotrachéal sont indiqués si l'insuffisance respiratoire persiste, suivis d'une ventilation mécanique et de soins intensifs si nécessaire. Étant donné que le prolapsus endotrachéal augmente le risque de pneumothorax, un suivi régulier (y compris un examen physique et une radiographie thoracique) est important pour détecter ces complications; elles doivent être une considération primordiale chez les enfants atteints de prolapsus endotrachéal dont la pression artérielle, la microcirculation ou la saturation en oxygène se détériorent soudainement.
Un traitement complémentaire en cas d'aspiration méconiale pendant le travail peut inclure l'administration de surfactant pour les nourrissons sous ventilation mécanique présentant une forte demande en oxygène, ce qui peut réduire le recours à l'oxygénation par membrane extracorporelle. Un traitement antibactérien est indiqué en cas d'aspiration méconiale, car il favorise la croissance bactérienne. Le traitement commence par des céphalosporines et des aminosides. Les enfants présentant une aspiration méconiale dès le premier jour de vie présentent souvent une hypertension pulmonaire, une hypovolémie, une acidose pathologique, une hypoglycémie, une hypocalcémie, etc. Il est nécessaire de surveiller la glycémie, l'équilibre acido-basique (ABB), l'ECG, la tension artérielle et les électrolytes basiques, puis de les corriger. En règle générale, les enfants ne sont pas nourris le premier jour; à partir du deuxième jour de vie, il est conseillé de commencer une alimentation entérale à l'aide d'une tétine ou d'une sonde, selon la gravité de l'affection. Si l'alimentation entérale est impossible, un traitement par perfusion est mis en place.
Le traitement du syndrome de fuite d’air, une complication du piégeage de l’air, est abordé ci-dessous.
Prévention
La prévention commence par l'identification des facteurs prédisposants mentionnés ci-dessus et leur correction. Pendant le travail, en cas de risque élevé d'hypoxie fœtale, l'état du fœtus est surveillé. Si les résultats de l'évaluation indiquent un état critique du fœtus, un accouchement par la méthode la plus appropriée est indiqué (césarienne, forceps obstétrical).
Observation ambulatoire
L'observation ambulatoire des enfants ayant subi une aspiration de méconium est effectuée par un pédiatre local (une fois par mois), un neurologue et un ophtalmologue (une fois tous les 3 mois).
Quel est le pronostic de l’aspiration de méconium pendant le travail?
L'aspiration méconiale pendant le travail a généralement un pronostic favorable, bien que le pronostic varie selon les facteurs de stress physiologiques sous-jacents; la mortalité globale est légèrement plus élevée. Les nourrissons atteints du syndrome d'aspiration méconiale peuvent présenter un risque accru de développer de l'asthme plus tard dans leur vie.