Aspiration du méconium et du liquide amniotique

Le syndrome d'aspiration méconiale (SAM) est un trouble de détresse respiratoire du nouveau-né causé par la présence de méconium dans les voies trachéobronchiques. L'aspiration fœtale de liquide amniotique méconial peut survenir avant ou pendant l'accouchement et entraîner une obstruction des voies aériennes, une altération des échanges gazeux alvéolaires, une pneumopathie chimique et un dysfonctionnement du surfactant. Ces effets pulmonaires entraînent une grave inadéquation ventilation-perfusion. Pour compliquer encore les choses, de nombreux nourrissons présentant une aspiration méconiale présentent une hypertension artérielle pulmonaire persistante, primaire ou secondaire, due à un stress intra-utérin chronique et à un épaississement vasculaire pulmonaire. Bien que le méconium soit stérile, sa présence dans les voies aériennes peut prédisposer le nourrisson à une infection pulmonaire. L'aspiration méconiale est essentiellement un diagnostic clinique et doit toujours être suspectée chez un bébé présentant une détresse respiratoire et un liquide amniotique méconial à la naissance.

L'émission de méconium lors des présentations céphaliques a longtemps retenu l'attention des obstétriciens. Cependant, à ce jour, le rôle du méconium comme signe de souffrance fœtale n'a pas été définitivement établi; les causes et le mécanisme de son émission, ainsi que l'importance du moment de son émission sur l'issue du travail, n'ont pas été entièrement élucidés.

La fréquence de méconium varie entre 4,5 et 20 % et représente en moyenne 10 % des accouchements avec présentation céphalique du fœtus, même avec une prise en charge optimale de la femme enceinte. Cette différence de fréquence de détection du méconium s'explique par la diversité des femmes enceintes et des parturientes examinées. Plusieurs auteurs indiquent que la présence de méconium dans le liquide amniotique n'indique pas une hypoxie au moment de l'étude ni ne permet d'établir la période de son développement, et ne peut donc pas servir de critère absolu pour évaluer l'état du fœtus pendant le travail.

D’autres chercheurs associent ce fait à une réaction réflexe de l’intestin fœtal à certaines irritations qui auraient pu être constatées bien avant l’étude.

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L'inhalation de méconium est plus fréquente chez les nourrissons nés après terme. Son incidence varie selon l'âge gestationnel. Une étude a rapporté une inhalation de méconium chez respectivement 5,1 %, 16,5 % et 27,1 % des nourrissons prématurés, nés à terme et nés après terme.[ 2 ]

On pense que le passage du méconium indique un état menaçant du fœtus.

La plupart des chercheurs indiquent que la présence de méconium dans le liquide amniotique augmente l'incidence de l'hypoxie fœtale, la mortalité périnatale et la morbidité chez les nouveau-nés. Lorsque le liquide amniotique est transparent au début du travail, la mortalité périnatale est faible, tandis qu'en cas de liquide méconial, ce taux atteint 6 %. La présence de méconium dans le liquide amniotique entraîne une complication grave de la période néonatale: le syndrome d'aspiration méconiale, qui entraîne une mortalité élevée chez les nouveau-nés. Cependant, seulement 50 % des nouveau-nés dont le liquide amniotique était méconial à la naissance présentaient des selles primaires dans la trachée; dans ce dernier groupe, si des mesures étaient prises, des troubles respiratoires (détresse respiratoire) se sont développés dans 1 % des cas. Ainsi, l'incidence moyenne du syndrome d'aspiration méconiale symptomatique est de 1 à 2 %. Le syndrome d'aspiration est observé chez les nourrissons post-terme, ceux nés à terme mais en état d'hypoxie, et chez les enfants présentant un retard de croissance intra-utérin. Le syndrome d’aspiration méconiale survient rarement lors d’un développement fœtal normal si l’accouchement a lieu avant la 34e semaine de grossesse.

Il a été constaté que le fœtus intra-utérin avec présence de méconium dans le liquide amniotique a une tension d'oxygène plus faible dans la veine ombilicale qu'avec des eaux claires.

Certains auteurs ont associé l'émission de méconium à la défécation spontanée d'un fœtus normal présentant une hypertrophie intestinale, et parfois à l'action de divers médicaments. Cependant, dans de nombreux cas, la coloration méconiale du liquide amniotique signale un état fœtal menaçant, comme l'indiquent les données de surveillance et les modifications biochimiques sanguines.

C'est pourquoi, à l'heure actuelle, la plupart des auteurs ont tendance à considérer la présence de méconium dans le liquide amniotique comme un signe de début d'hypoxie fœtale.

Comment se développe l’aspiration de méconium?

L'hypoxie fœtale peut provoquer un spasme vasculaire mésentérique, un péristaltisme intestinal, un relâchement du sphincter anal et l'expulsion de méconium. La compression du cordon ombilical stimule une réaction vagale conduisant à l'expulsion de méconium, même chez le fœtus normal. Les mouvements respiratoires convulsifs, intra-utérins (résultant de l'hypoxie fœtale) et immédiatement après la naissance, contribuent à l'aspiration de méconium dans la trachée. L'expulsion du méconium vers les voies respiratoires de petit calibre se produit rapidement, dans l'heure qui suit la naissance.

L'aspiration méconiale entraîne une obstruction mécanique précoce des voies aériennes, suivie d'une pneumopathie chimique progressive après 48 heures. L'obstruction complète des petites voies aériennes entraîne une atélectasie sous-segmentaire. Elles sont adjacentes à des zones d'aération accrue, résultant de l'effet de valve (« valve à bille ») lors d'une obstruction partielle et de la formation de « pièges à air ». En conséquence, le rapport ventilation-perfusion et la compliance pulmonaire diminuent, leur capacité de diffusion diminue, le shunt intrapulmonaire et la résistance des voies aériennes augmentent. Dans un contexte de respiration accrue et de ventilation inégale, les alvéoles peuvent se rompre, entraînant une fuite d'air hors des poumons.

Le vasospasme et la microcirculation altérée dans les poumons déterminent l'hypertension pulmonaire à long terme et le développement de shunts extrapulmonaires.

L'amnioscopie permet de détecter du méconium dans le liquide amniotique avant ou pendant le travail. La détection de la coloration du liquide amniotique et la détermination de sa densité optique peuvent constituer une méthode précieuse pour diagnostiquer la souffrance fœtale. Des cas isolés ont été rapportés concernant la possibilité de détecter du méconium dans le liquide par échographie.

Le méconium est une substance visqueuse vert-noir qui remplit le gros intestin du fœtus. Sa composition chimique, ainsi que ses données morphologiques et ultrastructurales, sont bien étudiées.

Il a été établi que les particules de méconium mesurant 5 à 30 µm sont une glucoprotéine contenant du sialomucopolysaccharide; évaluées par spectrophotométrie, le méconium présente l'adsorption la plus élevée à 400-450 µm. Des études ont montré qu'une augmentation de plus de 2 fois du taux de sérotonine dans l'eau entraîne une augmentation du péristaltisme intestinal. Les facteurs prédisposants sont:

• hypertension;
• diabète sucré;
• isoimmunisation;
• toxicose tardive de la grossesse;
• conflit rhésus;
• l'âge de la mère;
• nombre de naissances et d’avortements;
• antécédents de mortinatalité;
• collisions avec le cordon ombilical.

En cas d'enchevêtrement du cordon ombilical, un écoulement méconial est observé pendant le travail dans 74 % des cas. Il a été établi que le travail se termine plus rapidement après la rupture de la vessie fœtale et l'écoulement de liquide amniotique vert, ce qui pourrait être associé à la forte teneur en ocytocine du méconium. En cas de travail faible, un écoulement méconial est détecté chez une parturiente sur cinq. L'importance des facteurs fœtaux influençant l'écoulement méconial dans le liquide amniotique n'a pas été suffisamment étudiée. Parmi ceux-ci, on peut citer:

• membranes hyalines;
• pneumonie;
• chorioamnionite;
• érythroblastose.

Le passage du méconium est plus souvent observé lorsque le fœtus pèse plus de 3 500 g, et chez les enfants pesant moins de 2 000 g, le méconium est évacué extrêmement rarement, ce qui peut être dû à son accumulation insignifiante dans les intestins du fœtus lors d'une naissance prématurée ou à la sensibilité réduite des bébés prématurés à un état hypoxique.

Pendant le travail, le fœtus peut aspirer du liquide amniotique, pur ou contenant des micro-organismes (y compris du pus) et du sang. Cela peut provoquer une tachypnée transitoire ou une hypertension pulmonaire persistante. Si le liquide est purulent, des antibiotiques sont administrés pour prévenir une pneumonie.

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Les stratégies de prise en charge de la grossesse et de l'accouchement en présence de méconium dans les eaux n'ont pas été définitivement établies. Des études isolées ont souligné l'importance du moment de l'écoulement du méconium et de son degré de coloration sur l'issue de l'accouchement pour le fœtus et le nouveau-né.

Il est à noter que la coloration du liquide amniotique après la sécrétion méconiale apparaît d'abord au fond de l'utérus lors des présentations céphaliques du fœtus. Ensuite, toute la masse du liquide amniotique, y compris la partie antérieure, se colore. La coloration des ongles et de la peau du fœtus par les pigments méconiaux, ainsi que par les flocons de graisse caséeuse, dépend directement du moment de la sécrétion méconiale: la coloration des ongles du fœtus apparaît après 4 à 6 heures, et celle des flocons de graisse après 12 à 15 heures.

Il est également suggéré que le méconium puisse apparaître au deuxième trimestre de la grossesse et y persister jusqu'au début du travail d'urgence, où il est interprété comme un signe de dysfonctionnement des fonctions vitales du fœtus. Il existe également des preuves que la présence de méconium dans les eaux est un signe de mort fœtale au deuxième trimestre de la grossesse.

Pendant le travail, une pénétration précoce de méconium dans le liquide amniotique est observée chez 78,8 % des femmes enceintes, et plus tardivement chez 21,2 %. Une pénétration précoce et mineure de méconium dans le liquide amniotique, observée chez 50 % des femmes enceintes présentant des eaux méconialisées, n'a pas entraîné d'augmentation de la morbidité et de la mortalité des fœtus et des nouveau-nés. Une pénétration massive de méconium s'est accompagnée d'une augmentation de la morbidité et de la mortalité des nouveau-nés en cas de grossesse compliquée.

Les opinions divergent quant à la signification diagnostique de la nature du méconium présent dans le liquide amniotique. Certains auteurs estiment qu'une coloration uniforme du liquide amniotique par le méconium indique une souffrance fœtale prolongée, tandis que des grumeaux et des flocons en suspension indiquent une réaction fœtale à court terme. Une augmentation de la teneur en méconium est un signe pronostique défavorable.

Certains auteurs qualifient le méconium vert clair de « vieux, liquide, faible » et plus dangereux pour le fœtus, tandis que le vert foncé le qualifie de « frais, récent, épais » et moins dangereux, son lien avec la mortalité périnatale n'ayant pas été établi. En revanche, Fenton et Steer (1962) ont indiqué qu'avec une fréquence cardiaque fœtale de 110 battements/min et la présence de méconium épais, la mortalité périnatale était de 21,4 %, avec des eaux faiblement colorées de 3,5 % et avec des eaux claires de 1,2 %. Il a également été établi qu'en présence de méconium épais dans les eaux et en cas d'ouverture du col de l'utérus de 2 à 4 cm, le pH du sang fœtal diminuait.

De plus, une corrélation a été établie entre la nature du méconium, le pH du sang fœtal et l'état des nouveau-nés selon l'échelle d'Apgar. Ainsi, selon les données de recherche, en cas d'épaisses colorations méconiales des eaux au début du travail, le pH du sang fœtal était inférieur à 7,25 dans 64 % des cas et le score d'Apgar dans 100 % des cas était inférieur ou égal à 6 points. Parallèlement, la présence de méconium dans le liquide amniotique sans autres symptômes (acidose, ralentissement du rythme cardiaque fœtal) ne peut être considérée comme un signe de détérioration de l'état du fœtus et, à cet égard, il n'est pas nécessaire de forcer l'accouchement. Parallèlement, en cas d'anomalies du rythme cardiaque fœtal, la présence de méconium dans les eaux présente un risque accru pour le fœtus par rapport à une eau claire.

Afin de réduire le risque de complications pour le fœtus et le nouveau-né liées à l'asphyxie, en présence de méconium dans les eaux, il est recommandé de recourir à un accouchement chirurgical à un pH de 7,20 ou moins. En cas d'anomalies du rythme cardiaque fœtal à la cardiotocographie, un accouchement est indiqué en cas de préacidose (pH 7,24-7,20).

À cet égard, lorsque l'eau est méconialisée pendant le travail, la plupart des chercheurs soulignent l'importance de surveiller l'état du fœtus. Une évaluation complète de l'état du fœtus pendant le travail permet de réduire la mortalité périnatale à 0,46 % en présence de méconium dans l'eau.

La fréquence des interventions chirurgicales en présence de méconium dans les eaux est de 25,2% contre 10,9% en eaux claires.

Il est important de noter que lors d'une césarienne, du méconium peut pénétrer dans la cavité abdominale, ce qui peut entraîner une réaction granulomateuse à un corps étranger, ce qui peut entraîner des adhérences et des douleurs abdominales.

L'une des complications graves de la période néonatale liées à la présence de méconium dans l'eau est le syndrome d'aspiration méconiale, dont l'incidence varie de 1 à 3 %. Il est plus fréquent chez les fœtus présentant un méconium précoce et abondant que chez ceux dont le passage est facile et tardif. En cas de méconium épais dans le liquide amniotique au début du travail, l'aspiration survient dans 6,7 % des cas. On constate qu'avec le passage de méconium dans le liquide amniotique, 10 à 30 % des nouveau-nés développent des troubles respiratoires de degrés divers. Le syndrome d'aspiration méconiale est plus fréquent chez les nourrissons nés à terme et post-terme présentant une hypoxie aiguë. Le stress hypoxique entraîne une augmentation des mouvements respiratoires fœtaux et l'aspiration du liquide amniotique méconialisé. Les particules de méconium pénètrent profondément dans les alvéoles, provoquant des modifications chimiques et morphologiques du tissu pulmonaire. Dans certains cas, l’aspiration de méconium peut survenir sous une forme plus chronique, ce qui peut contribuer au développement d’une pneumonie intra-utérine aiguë.

L'aspiration méconiale est une cause importante de mortalité néonatale. Bien que inférieurs à ceux de la maladie des membranes hyalines, les taux restent élevés (19 à 34 %). Le syndrome d'aspiration méconiale constitue donc un problème clinique majeur pour les néonatologistes en unité de soins intensifs.

Pour prévenir le développement de pathologies respiratoires chez le nouveau-né, la plupart des auteurs soulignent la nécessité de réduire au minimum l'aspiration pendant le travail. Le méconium aspiré doit être aspiré à l'aide d'une sonde pendant 2 à 3 heures. Une gestion rigoureuse du travail et une aspiration immédiate du méconium des voies respiratoires supérieures constituent une mesure préventive importante pour prévenir la mortalité néonatale.

Ainsi, les données disponibles dans la littérature indiquent que la valeur diagnostique et pronostique du méconium dans le liquide amniotique n'est pas définitivement établie. Cependant, la plupart des auteurs considèrent la présence de méconium dans le liquide amniotique comme un signe de détresse fœtale.

La surveillance de l'observation pendant le travail à l'aide de méthodes de diagnostic modernes (cardiotocographie, amnioscopie, détermination de l'équilibre acido-basique du sang fœtal, pH-métrie du liquide amniotique) chez les femmes en travail avec présence de méconium dans l'eau nous permet de clarifier l'état du fœtus pendant le travail et de déterminer d'autres tactiques de travail.

À la fin de la grossesse physiologique, en l'absence d'anomalies fœtales, l'image amnioscopique caractéristique se caractérise par une quantité modérée de liquide amniotique transparent (rarement « laiteux »), avec une teneur moyennement élevée en flocons de graisse caséeuse facilement mobiles. La présence de méconium dans le liquide amniotique est considérée comme un signe de détresse fœtale. Les pigments méconiaux colorent le liquide amniotique en vert. Cette coloration persiste longtemps et peut être détectée après plusieurs heures, voire plusieurs jours. Les calculs d'E. Zaling ont montré qu'avec un fœtus vivant, il faut au moins 4 à 6 jours pour éliminer le méconium de la cavité amniotique. Par conséquent, il est impossible de ne pas remarquer de méconium lors d'une surveillance tous les 2 jours. Il a été constaté que l'asphyxie des nouveau-nés est 1,5 à 2,4 fois plus fréquente en présence de méconium dans le liquide amniotique qu'en présence d'eau claire.

Afin d'améliorer le diagnostic de l'état du fœtus pendant le travail en présence de méconium dans le liquide amniotique, une évaluation complète de l'état du fœtus a été réalisée, comprenant une cardiotocographie, une amnioscopie, la détermination de l'équilibre acido-basique du sang du fœtus et de la mère, et la surveillance de la pH-métrie du liquide amniotique. Une analyse clinique du déroulement du travail a été réalisée chez 700 parturientes, dont 300 présentant de la méconium dans le liquide amniotique; chez 400 parturientes (groupe témoin), 150 parturientes présentant une évacuation des eaux à temps et 250 parturientes présentant une évacuation intempestive des eaux. Des études cliniques et physiologiques ont été menées chez 236 parturientes.

L'ensemble d'informations obtenu, composé de 148 caractéristiques, a été traité statistiquement sur un ordinateur ES-1060 à l'aide d'un ensemble américain de programmes statistiques appliqués.

Les études menées ont établi que le nombre d'avortements et de fausses couches était 2 à 2,5 fois plus élevé dans le groupe ayant eu du méconium dans l'eau. Parmi les femmes ayant accouché à nouveau, 50 % avaient présenté des complications lors d'accouchements antérieurs (interventions chirurgicales, mort fœtale intrapartum), ce qui n'a pas été observé dans le groupe témoin de femmes en travail. Près d'une femme sur deux en travail dans le groupe principal a connu une grossesse compliquée. Il convient de souligner que seules les femmes en travail du groupe principal ont souffert de néphropathie. Les œdèmes et l'anémie gravidique étaient deux fois plus fréquents chez les femmes en travail ayant eu du méconium dans l'eau.

Les femmes primipares plus âgées prédominaient également dans le groupe principal, ce qui confirme l'opinion des auteurs mentionnés ci-dessus sur l'importance de l'âge de la mère dans le passage du méconium.

Évidemment, en cas de maladies concomitantes graves de la mère et de complications de la grossesse, les conditions de nutrition et d'échange gazeux du fœtus changent tout d'abord, provoquées par la perturbation de la circulation sanguine utéroplacentaire, ce qui peut conduire au passage du méconium dans le liquide amniotique.

Une certaine dépendance a été mise en évidence entre l'évolution clinique de la grossesse et de l'accouchement et l'état du fœtus et du nouveau-né. Ainsi, une forte dépendance a été constatée entre la néphropathie pendant la grossesse et l'accouchement, la faiblesse du travail, les anomalies d'insertion de la tête, l'enchevêtrement du cordon ombilical autour du cou du fœtus et un faible score d'Apgar chez les nouveau-nés. Une mère sur trois en travail souffrant de néphropathie (35,3 %) et de faiblesse du travail (36,1 %) avait des nouveau-nés avec un score d'Apgar inférieur ou égal à 6 points. Des études ont montré qu'en cas de néphropathie, le fœtus ne présente une hypoxie que lors de l'évacuation du méconium; l'asphyxie des nouveau-nés est 2,5 fois plus élevée que chez le témoin. Il convient de noter que l'évacuation du méconium dépend moins du degré de toxicose que de sa durée.

Chez les femmes en travail avec présence de méconium dans le liquide amniotique, une durée de travail plus longue a été observée (13,6 ± 0,47 h) par rapport au groupe témoin (11,26 ± 0,61 h).

Un nouveau-né sur deux né par asphyxie avait le cordon ombilical enroulé autour du cou du fœtus (50 %) et un sur cinq (19,4 %) présentait des anomalies dans l'insertion de la tête.

Les complications de l'accouchement ont déterminé le pourcentage élevé d'accouchements opératoires (14,33%), dans la structure desquels la césarienne représentait 7,66%, le forceps obstétrical et l'extraction par ventouse du fœtus - 6,67%.

Malgré la faible corrélation (22,3 %) entre les interventions chirurgicales et la coloration méconiale du liquide amniotique, une forte corrélation entre le mode d'accouchement et les faibles scores d'Apgar a été observée dans la littérature. Ainsi, une asphyxie des nouveau-nés a été observée lors de l'application de forceps obstétricaux abdominaux dans 83,3 %, lors de l'extraction du fœtus par ventouse dans 40 % des cas et lors d'une césarienne dans 34,7 % des cas.

L'accélération de la naissance du fœtus par l'activation du travail (quinine, ocytocine), ainsi que l'utilisation de forceps obstétricaux et d'une ventouse, aggravent l'état pathologique du fœtus, qui est au bord de la défaillance des mécanismes compensatoires. En présence de méconium dans les eaux et en cas d'acidose métabolique chez le fœtus, même un travail en cours peut être si stressant qu'il peut à tout moment entraîner une défaillance des mécanismes compensatoires du fœtus.

L'asphyxie des nouveau-nés, observée chez 12 % des nouveau-nés en présence de méconium dans l'eau, a été à l'origine d'une complication grave de la période néonatale: le syndrome d'aspiration méconiale (16,65 %). Le stress hypoxique entraîne une augmentation des mouvements respiratoires fœtaux et une aspiration de liquide amniotique. Le syndrome d'aspiration méconiale est une cause importante de mortalité néonatale. Selon nos observations, le syndrome d'aspiration méconiale dans l'asphyxie des nouveau-nés a entraîné une issue fatale dans 5,5 % des cas, ce qui concorde avec les données de la littérature indiquant une augmentation de la mortalité périnatale dans cette pathologie à 7,5 %.

Ainsi, les données démontrent de manière convaincante que le mélange de méconium dans les eaux doit être considéré comme un signe de détresse fœtale. L'étude clinique et physiologique a montré qu'en présence de méconium dans les eaux, les indices d'équilibre acido-basique du sang fœtal diffèrent significativement de ceux du groupe témoin. Une diminution significative du pH sanguin (7,26 ± 0,004) et du déficit basique (-6,75 ± 0,46) dès le début du travail en présence de méconium dans les eaux indique une tension sur les mécanismes compensatoires du fœtus. Nos observations indiquent l'épuisement des capacités de réserve du fœtus en présence de méconium dans les eaux, ce qui a permis de détecter une préacidose dans son sang (pH 7,24-7,21) au début du travail dans 45,7%, et à la fin de la période de dilatation - deux fois plus souvent (80%), ce qui est cohérent avec les données de Starks (1980), dans les études duquel une acidose significative dans le sang a été notée chez les fœtus ayant évacué du méconium.

Dans le groupe de nouveau-nés avec un score d'Apgar de 6 points ou moins, les indices d'équilibre acido-basique du sang fœtal (ABS) reflètent une acidose pathologique: au début du travail, le pH est de 7,25 ± 0,07; l'EB est de 7,22 ± 0,88; à la fin de la période de dilatation, le pH est de 7,21 ± 0,006; l'EB est de 11,26 ± 1,52; une augmentation de la pCO2 _, en particulier dans la deuxième période du travail (54,70 ± 1,60), indique la présence d'une acidose respiratoire.

Les résultats des études ont révélé une relation entre les indices d'équilibre acido-basique du sang fœtal et les faibles scores d'Apgar des nouveau-nés en présence de méconium dans le liquide amniotique. Dans ces cas, les indices d'équilibre acido-basique du sang maternel ne diffèrent pas des valeurs non ambiguës du groupe témoin et se situent dans les limites physiologiques. Le delta pH n'apporte pas d'informations diagnostiques supplémentaires, car cet indice varie presque exclusivement en fonction de la composante fœtale. Ces données contredisent les rapports de certains auteurs indiquant une modification de l'équilibre acido-basique du sang maternel associée à une hypoxie fœtale intra-utérine.

Une corrélation claire a été établie entre le pH du sang fœtal et celui du liquide amniotique. Des valeurs de pH plus faibles du liquide amniotique méconial (7,18 ± 0,08) au début du travail et 6,86 ± 0,04 à la fin de la période de dilatation se situent dans la « zone prépathologique » – une zone à haut risque pour le fœtus – et reflètent l'épuisement des ressources compensatoires du fœtus intra-utérin.

En cas d'hypoxie fœtale, le pH de l'eau diminue à 6,92; en cas d'asphyxie légère, il est de 6,93; en cas d'asphyxie sévère, il est de 6,66. En cas d'hypoxie fœtale, la diminution du pH de l'eau et du sang fœtal est due à la libération d'une grande quantité de produits métaboliques acides du fœtus dans le liquide amniotique. Une diminution du pH du liquide amniotique (6,67 ± 0,11 au début du travail et 6,48 ± 0,14 à la fin de la deuxième période du travail) chez les nouveau-nés présentant un faible score sur l'échelle d'Apgar indique une acidose sévère, notamment en deuxième période, lorsque la réaction du liquide amniotique se déplace significativement vers le côté acide, et plus elle est importante, plus l'état du fœtus est grave. La capacité tampon du liquide amniotique est deux fois inférieure à celle du sang fœtal, ce qui accélère l'épuisement de ses ressources et accentue l'acidose en cas d'hypoxie fœtale. Une diminution de la capacité tampon des eaux se manifeste en cas d'hypoxie fœtale, et la présence de méconium se manifeste par une augmentation des fluctuations intrahoraires du pH des eaux, atteignant 0,04 ± 0,001 contre 0,02 ± 0,0007 chez le témoin, en présence de liquide amniotique léger. De plus, une augmentation des fluctuations intrahoraires du pH du liquide amniotique peut survenir plus tôt qu'une diminution de sa valeur absolue, ce qui permet de détecter rapidement les premiers signes de détresse fœtale pendant le travail.

La cardiotocographie en présence de méconium dans les eaux entraîne une diminution de l'amplitude des oscillations (6,22 ± 0,27) et du réflexe myocardique (10,52 ± 0,88), ce qui indique une diminution de la capacité de réserve du fœtus et est cohérent avec les résultats de Krebs et al. (1980).

En présence de méconium dans les eaux, des ralentissements pathologiques ont été enregistrés quatre fois plus souvent (35,4 ± 4,69) qu'en eaux claires (8,33 ± 3,56), indiquant une altération des fonctions vitales du fœtus. Cependant, nos observations ont révélé des résultats faussement positifs et faussement négatifs. Ainsi, avec des paramètres normaux de l'équilibre acido-basique du sang du fœtus, des ralentissements pathologiques ont été enregistrés dans 24 % des cas, tandis qu'en présence d'acidose sanguine, des paramètres cardiotocographiques normaux ont été enregistrés dans 60 % des cas.

L'apparition de méconium avec des valeurs normales de CTG et un pH normal du sang fœtal peut être une étape temporairement compensée de la perturbation de ses fonctions vitales; cependant, chaque fois que des perturbations du rythme cardiaque fœtal apparaissent en présence de méconium dans les eaux, le risque est plus grand qu'avec des eaux claires.

Afin de déterminer la pertinence diagnostique de différentes méthodes d'évaluation de l'état du fœtus en présence de méconium dans les eaux, nous avons réalisé pour la première fois une analyse de corrélation, permettant d'établir un lien entre différents signes. Des matrices de corrélation ont été établies pour chaque groupe séparément et pour chaque étape de l'accouchement.

En présence de méconium dans le liquide amniotique, le pH du sang fœtal était fortement corrélé au pH du liquide et à ses fluctuations intrahoraires, ainsi qu'aux décélérations tardives; le pH du liquide méconium était corrélé au réflexe myocardique, à l'amplitude des oscillations et aux décélérations. La fréquence moyenne était corrélée aux décélérations.

Une forte corrélation avec le score d'Apgar a été observée pour le pH du sang fœtal, le pH du liquide amniotique, les fluctuations intrahoraires du pH du liquide amniotique, les décélérations tardives et la pCO2 _du sang fœtal. Aucune corrélation n'a été constatée entre le pH du sang fœtal et celui de la mère.

L'étude menée nous a permis de développer une méthode d'évaluation complète de l'état du fœtus pendant le travail en présence de méconium dans le liquide amniotique:

• Pendant le travail, toutes les femmes en travail subissent une cardiotocographie afin de déterminer la fréquence cardiaque fœtale moyenne, l'amplitude des oscillations, la valeur du réflexe myocardique et les décélérations pathologiques. Indépendamment des résultats du CTG, une amnioscopie est réalisée;
• Si du méconium est détecté dans les eaux, le sac amniotique est ouvert et l'équilibre acido-basique du sang fœtal est examiné à l'aide de la méthode de Zaling;
• si l’équilibre acido-basique du sang fœtal indique une détresse intra-utérine, un accouchement d’urgence est pratiqué;
• Si le pH des eaux est constamment favorable, l'état du fœtus est surveillé jusqu'à la fin du travail; si l'acidose du liquide amniotique augmente, le test de Zaling est répété.

Les principales complications de la grossesse en présence de méconium dans l'eau sont la toxicose tardive (28,9%) et l'anémie des femmes enceintes (12%), qui surviennent chez elles deux fois plus souvent que dans le groupe témoin.

Chez les femmes qui accouchent avec présence de méconium dans les eaux, les principales complications de l'acte génital sont les anomalies du travail (31,3%), la néphropathie (19,3%), l'enchevêtrement du cordon ombilical autour du cou du fœtus (21%) et les anomalies de l'insertion de la tête (4,6%), observées deux fois plus souvent que dans le groupe témoin.

En présence de méconium dans l'eau, on note une fréquence élevée d'interventions chirurgicales (14,33%), dans la structure desquelles la césarienne représente 7%, l'application de forceps obstétricaux - 2% (abdominaux), l'extracteur à vide abdominal - 1,67%.

En présence de méconium dans l'eau, l'asphyxie néonatale est six fois plus fréquente que dans le groupe témoin. Une complication grave de la période néonatale – le syndrome d'aspiration méconiale – est responsable du décès de 5,5 % des nouveau-nés.

L'analyse discriminante multivariée a permis de prédire l'accouchement opératoire dans l'intérêt du fœtus chez 84 % des femmes en travail avec présence de méconium dans les eaux, et l'état du nouveau-né chez 76 %.

La fréquence élevée des complications pendant la grossesse, l'accouchement, les interventions chirurgicales, ainsi que la surveillance complète de l'état du fœtus, nous permettent de classer les femmes en travail avec présence de méconium dans le liquide amniotique dans un groupe à haut risque nécessitant une surveillance intensive pendant l'accouchement.