Traitement du syndrome d'aspiration chez le nouveau-né

On estime que l'aspiration méconiale peut presque toujours être évitée grâce à une surveillance appropriée pendant la période prénatale, à l'accélération du travail et au nettoyage immédiat de la trachée du nouveau-né. Les médecins ont étudié les caractéristiques cliniques et pathologiques du syndrome d'aspiration méconiale en analysant 14 naissances avec présence de méconium dans les eaux, où le syndrome d'aspiration méconiale était la cause de mortalité néonatale. Dans le groupe étudié, toutes les mères étaient primipares. Six fœtus (42,8 %) sont décédés in utero; dans tous ces cas, le travail a été mené à terme par l'application de forceps obstétricaux abdominaux et d'une ventouse. Les autres nouveau-nés présentaient un score d'Apgar inférieur ou égal à 5 points à la naissance. Immédiatement après la naissance, tous les enfants ont bénéficié d'une aspiration des voies respiratoires supérieures, d'une ventilation artificielle, d'injections de solutions de soude, de glucose et d'éthylisole dans la veine ombilicale et d'une séance d'oxygénation hyperbare.

Malgré les mesures de réanimation prises, 7 enfants (50 %) sont décédés le premier jour après la naissance d'une aspiration massive de méconium, les autres entre le deuxième et le quatrième jour d'une pneumonie d'aspiration sévère. Le diagnostic d'aspiration de méconium a été confirmé à l'autopsie. Le tableau pathologique caractéristique était le remplissage de la lumière des bronches par une grande quantité de mucus, d'éléments de liquide amniotique et de méconium. Les alvéoles étaient dilatées dans tous les cas, une grande quantité de liquide amniotique et de particules de méconium ont été détectées dans leur lumière. Dans trois cas, une rupture de la paroi alvéolaire a été observée et des hémorragies importantes ont été constatées sous la plèvre.

Lorsque le méconium est épais et grumeleux, il faut tenter de l'évacuer du nez et de l'oropharynx avant que le thorax ne sorte de la filière génitale. Immédiatement après la naissance, si le méconium est épais ou si le score d'Apgar est inférieur à 6, une intubation endotrachéale doit être réalisée pour aspirer le contenu trachéal avant la mise en place de la respiration artificielle. Si ces mesures ne sont pas prises immédiatement après la naissance, l'incidence du syndrome d'aspiration et la mortalité augmentent. Cette procédure est indiquée même en cas d'absence de méconium dans l'oropharynx (comme indiqué, 17 % des nouveau-nés présentant du méconium dans la trachée n'en avaient pas). L'aspiration de la trachée lors d'intubations répétées ou par cathéter doit être répétée jusqu'à ce que la trachée soit complètement dégagée. Une procédure supplémentaire en salle d'accouchement, l'extraction du méconium avalé dans l'estomac, permet d'éviter une aspiration répétée.

Le nouveau-né doit être placé en unité de soins intensifs. Une surveillance continue du pouls et de la fréquence respiratoire est importante. Un examen radiographique est réalisé pour confirmer le diagnostic et exclure un pneumothorax; il est répété si le tableau clinique s'aggrave. Tout nouveau-né nécessitant un mélange air-oxygène à 30 % pour conserver une peau rose doit bénéficier d'un cathéter artériel pour une surveillance continue des gaz du sang. Des antibiotiques à large spectre sont recommandés, car une septicémie bactérienne peut être à l'origine d'une hypoxie fœtale et du passage de méconium dans le liquide amniotique. Dans certains cas, la pneumonie ne peut être distinguée du syndrome d'aspiration méconiale, et même si le méconium est stérile, sa présence favorise la croissance bactérienne. Il n'existe aucune preuve d'un effet bénéfique des stéroïdes dans ce syndrome. La kinésithérapie et le drainage postural peuvent être utilisés pour éliminer le méconium résiduel des poumons.

Environ 50 % des nouveau-nés ayant aspiré du méconium développent une insuffisance respiratoire. La ventilation mécanique est indiquée lorsque la Ra est inférieure à 80 mmHg sous 100 % d'oxygène, supérieure à 60 mmHg ou en cas d'apnée. Les paramètres de ventilation mécanique recommandés sont: fréquence respiratoire de 30 à 60/min; pression inspiratoire de 25 à 30 cm H2O; pression expiratoire positive (PEP) de 0 à 2 cm H2O; rapport inspiration/expiration de 1:2 à 1:4.

En cas de risque élevé de vasoconstriction pulmonaire hypoxique et de faible probabilité de rétinopathie chez le nouveau-né mature, la pression artérielle doit être maintenue à sa limite supérieure, soit 80-100 mmHg. Pour réduire la pression artérielle, il est préférable d'augmenter la fréquence respiratoire plutôt que le volume courant en créant une pression de pointe élevée.

Une PEP élevée augmente le risque de diminution du retour veineux vers le cœur et donc du débit cardiaque, de diminution de la compliance pulmonaire (pouvant entraîner une hypercapnie) et de rétention d'air (conduisant à une rupture alvéolaire). Cependant, si la Pa reste inférieure à 60 mmHg malgré une ventilation artificielle à l'oxygène pur, on peut tenter d'améliorer l'oxygénation sanguine en augmentant la PEP à 6 cm H2O. Cette manœuvre doit être réalisée sous surveillance étroite en raison du risque de complications. La PEP doit être réduite en cas d'hypotension systémique, d'hypercapnie ou de fuite d'air pulmonaire. L'oxygénation est améliorée en associant la ventilation artificielle à la relaxation musculaire. Cette méthode est particulièrement recommandée si un emphysème pulmonaire interstitiel est détecté sur la radiographie pulmonaire, si l'enfant n'est pas synchronisé avec l'appareil et qu'une augmentation de la PEP est nécessaire. Une détérioration de l'état pendant ce traitement est possible en raison du développement d'un pneumothorax ou d'une obstruction méconiale de la sonde endotrachéale. La cause la plus probable d'une hypoxémie persistante ou croissante est l'hypertension artérielle pulmonaire persistante.

En conclusion, il convient de noter que, selon les données littéraires et les nôtres, le taux de mortalité du syndrome d'aspiration méconiale est de 24 à 28 %; dans les cas où une ventilation artificielle était nécessaire, le taux de mortalité atteignait 36 à 53 %.

Cependant, si, immédiatement après la naissance, avant la première respiration, le nasopharynx était nettoyé ou le contenu de la trachée aspiré, aucun décès n'était enregistré.

Le pronostic final dépend moins de la maladie pulmonaire développée que de l'asphyxie périnatale. Aucun dysfonctionnement pulmonaire chronique spécifique n'a été décrit.