Traitement des tachyarythmies supraventriculaires

Le traitement d'urgence de la tachycardie paroxystique supraventriculaire vise à interrompre le paroxysme de la tachycardie et à normaliser l'hémodynamique.

Pour stopper une crise, il faut commencer par des tests vagaux: se retourner, équilibre sur les mains, test d'Aschner, test de Valsalva, massage du sinus carotidien, pression sur la racine de la langue. Chez les jeunes enfants, se retourner pendant plusieurs minutes est le plus efficace.

La stratégie du traitement médicamenteux d'urgence dépend du substrat électrophysiologique de la tachycardie paroxystique supraventriculaire. Le traitement d'urgence de la tachycardie paroxystique supraventriculaire à complexe QRS étroit, ainsi qu'à complexe QRS large dû au blocage fonctionnel des branches du faisceau de His, commence par l'administration intraveineuse d'adénosine phosphate (solution à 1 % par voie intraveineuse par jet-stream: jusqu'à 6 mois: 0,5 ml, de 6 mois à 1 an: 0,8 ml, de 1 an à 7 ans: 1 ml, de 8 à 10 ans: 1,5 ml, au-delà de 10 ans: 2 ml). En cas d'inefficacité, l'administration peut être répétée deux fois à au moins 2 minutes d'intervalle. L'adénosine phosphate ralentit la conduction à travers le nœud AV, interrompt le mécanisme de réentrée et contribue à rétablir le rythme sinusal. Ce médicament peut provoquer un arrêt cardiaque; il doit donc être administré dans des conditions permettant une réanimation si nécessaire. Si la triple administration d'adénosine phosphate est inefficace, on administre du vérapamil (solution à 0,25 % par voie intraveineuse lente à la dose de 0,1 à 0,15 mg/kg), un antiarythmique de classe IV. Si la tachycardie persiste, l'administration intraveineuse d'amiodarone (médicament de classe III) est recommandée. Ce médicament est très efficace pour prévenir et stopper la fibrillation ventriculaire. Sa demi-vie est longue (de 2 à 10 jours). Son pic de concentration sanguine est atteint en 30 minutes. Si nécessaire, l'administration peut être étalée sur plusieurs jours (pas plus de 5 jours). En cas de paroxysmes de flutter auriculaire, de tachycardie auriculaire ectopique et d'entrée en gériatrie, ou de tachycardie auriculo-ventriculaire orthodromique, la crise peut être stoppée chez les enfants plus âgés (7-18 ans) par l'administration de procaïnamide, un antiarythmique de classe 1a (solution à 10 % administrée par voie intraveineuse lente à une dose de 0,1-0,2 ml/kg). L'administration est réalisée sous contrôle de l'ECG et de la tension artérielle, et est interrompue en cas de chute brutale de la tension artérielle ou d'apparition d'une dilatation progressive du complexe ventriculaire à l'ECG. Si les conditions sont réunies, la crise peut être stoppée par destruction de la zone arythmogène par cathéter de radiofréquence. Ce type de traitement non médicamenteux est réalisé en salle d'opération radiologique.

Le traitement antiarythmique d'urgence de la tachycardie paroxystique supraventriculaire à complexe QRS large (tachycardie antidromique) comprend des médicaments de classe I (procaïnamide) et de l'ajmaline, dont les propriétés électrophysiologiques sont similaires. Il réduit le taux de dépolarisation, augmente la durée de repolarisation et les périodes réfractaires au niveau des oreillettes, des ventricules et des voies de conduction accessoires [solution à 2,5 % par voie intraveineuse à la dose de 1 mg/kg (1 à 2 ml) administrée lentement en 7 à 10 minutes dans 10 ml de solution isotonique de chlorure de sodium]. Les médicaments sont administrés sous contrôle de l'ECG et de la tension artérielle; l'administration est interrompue en cas de retard progressif de la conduction intraventriculaire et d'apparition du phénotype ECG du syndrome de Brugada. Une tachycardie supraventriculaire paroxystique antidromique hémodynamiquement significative à long terme, ainsi que des crises de flutter auriculaire avec conduction par des connexions auriculo-ventriculaires supplémentaires, sont des indications pour la destruction d'urgence par cathéter radiofréquence de la connexion AV supplémentaire anormale.

Afin de créer des conditions favorables, du point de vue de la régulation du rythme neurogène, au soulagement médicamenteux des paroxysmes de tachycardie, des sédatifs, l'acide aminophénylbutyrique (le phénibut, un tranquillisant à effet sédatif, anxiolytique et possédant des propriétés nootropes) et la carbamazépine (qui possède un effet antidépresseur, stabilisateur de membrane et antiarythmique grâce à l'inactivation du courant sodique entrant) sont prescrits dès l'apparition du paroxysme. La prescription de ces médicaments est particulièrement importante lorsque les crises de tachycardie chez l'enfant s'accompagnent d'une excitation psycho-émotionnelle prononcée et ont une coloration végétative. En cas de crise prolongée, l'administration de diurétiques est recommandée. En cas d'inefficacité d'un traitement médicamenteux complexe, d'aggravation de l'insuffisance cardiaque, la mise en œuvre d'une stimulation transœsophagienne et d'une cardioversion jusqu'à 2 J/kg est indiquée.

Le traitement rationnel de la tachycardie paroxystique supraventriculaire en période intercritique affecte les bases neurogènes de l'arythmie, favorisant le rétablissement de l'équilibre neurovégétatif dans la régulation du rythme cardiaque. Les médicaments nootropes et apparentés [acide gamma-aminobutyrique (aminalone), acide glutamique] ont un effet trophique sur les centres végétatifs de régulation, favorisent l'augmentation de l'activité métabolique cellulaire, la mobilisation des réserves énergétiques cellulaires, la régulation des relations cortico-sous-corticales et exercent un effet stimulant doux et persistant sur la régulation sympathique du cœur. En cas de troubles psycho-émotionnels, l'acide aminophénylbutyrique (phénibut) est prescrit, qui a un effet sédatif, anxiolytique et possède des propriétés nootropes. Chez l'enfant, l'administration prolongée d'antiarythmiques classiques présente des limites importantes et altère le pronostic à long terme.

En cas de tachycardie persistante nécessitant l'administration d'antiarythmiques classiques, l'ablation par cathéter par radiofréquence (RCF) est la méthode de choix. Lors de la détermination des indications, une prudence raisonnable est de mise chez les jeunes enfants, car celle-ci est associée à une forte probabilité de disparition spontanée des troubles du rythme avant l'âge de 8 mois. Cependant, chez 30 % d'entre eux, l'arythmie réapparaît ultérieurement, ce qui nécessite une surveillance et une prise en charge thérapeutique. Chez les enfants de moins de 10 ans, le risque de complications lors du traitement interventionnel est plus élevé que chez les patients plus âgés. Chez les enfants de plus de 10 ans, les indications des méthodes interventionnelles de traitement des tachyarythmies sont comparables à celles des patients adultes. L'efficacité de l'ablation par radiofréquence des tachycardies supraventriculaires, selon divers auteurs, varie de 83 à 96 % et dépend du type d'arythmie, des capacités techniques et de l'expérience clinique. En cas de tachycardie supraventriculaire paroxystique fréquente (crises mensuelles) et d'impossibilité de traitement interventionnel de l'arythmie (patient jeune, localisation du substrat électrophysiologique à proximité immédiate des structures du système de conduction cardiaque ou épicardique), un effet antiarythmique persistant peut être assuré par la carbamazépine (à la dose de 5 à 10 mg/kg par jour en 2 à 3 prises sur une longue durée), un anticonvulsivant qui possède un effet antidépresseur, stabilisateur de membrane et antiarythmique grâce à l'inactivation du courant sodique entrant. Chez les enfants d'âge préscolaire, en cas de persistance de crises fréquentes et/ou hémodynamiquement instables de tachycardie supraventriculaire paroxystique, sous traitement médicamenteux de fond et d'inefficacité de la carbamazépine (finlepsine), un traitement antiarythmique par amiodarone ou propafénone est possible.

Les objectifs du traitement médicamenteux rationnel de la tachycardie supraventriculaire non paroxystique sont la correction des troubles neurovégétatifs contribuant au fonctionnement anormal des mécanismes électrophysiologiques d'excitation myocardique (traitement de fond) et l'action directe sur le substrat électrophysiologique de l'arythmie (antiarythmiques). Le traitement de fond contribue à restaurer la fonction protectrice du système sympathique-surrénalien et exerce un effet trophique sur les centres de régulation autonome, rétablissant ainsi l'équilibre de la régulation autonome du rythme cardiaque, qui, chez les enfants atteints de tachycardie supraventriculaire non paroxystique, privilégie les influences parasympathiques. À cette fin, les enfants atteints de tachycardie supraventriculaire non paroxystique se voient prescrire des médicaments nootropes et végétotropes à action stimulante (acide gamma-aminobutyrique [aminalone], acide glutamique, pyritinol [pyriditol]). Les stimulants neurométaboliques ont des effets antiasthéniques, sympathomimétiques, vasovégétatifs, antidépresseurs et adaptogènes (améliorant la tolérance aux facteurs de stress exogènes) à des degrés variables. Ces médicaments sont prescrits en alternance pendant 2 à 3 mois (la durée totale du premier traitement est de 6 mois). En cas de diminution significative de la gravité de l'arythmie après le premier traitement, un nouveau traitement de 3 mois est prescrit. En cas de signes de dysfonctionnement myocardique diastolique détectés à l'échocardiographie, de troubles de la repolarisation à l'ECG, de tests d'effort et de thérapie métabolique, une thérapie est mise en œuvre. À cette fin, des antihypoxiques et des antioxydants, des vitamines et des analogues vitaminiques sont utilisés. des agents, des macro- et microéléments sont prescrits: lévocarnitine par voie orale 50-100 mg/jour pendant 1-2 mois, kudesan par voie orale 10-15 gouttes par jour pendant 2-3 mois, actovegin par voie intramusculaire 20-40 mg pendant 5-10 jours.

Les indications du traitement interventionnel des enfants atteints de tachycardie supraventriculaire non paroxystique sont les tachycardies supraventriculaires non paroxystiques, récurrentes (continues) d'origines diverses, avec développement d'un dysfonctionnement myocardique arythmogène chez les enfants de tout âge, en cas d'inefficacité du traitement médicamenteux et d'absence de contre-indications au traitement interventionnel. Les indications de prescription d'un traitement antiarythmique classique (antiarythmiques de classes I à IV) sont similaires à celles du traitement interventionnel. C'est pourquoi la prescription d'antiarythmiques n'est possible qu'en présence de contre-indications au traitement interventionnel. Les méthodes de traitement interventionnel de la tachycardie supraventriculaire sont généralement reconnues. Chez l'enfant, il est important d'utiliser le protocole le plus doux possible en matière d'effets de radiofréquence.

En cas de tachycardie paroxystique supraventriculaire, l'efficacité du traitement médicamenteux est évaluée au plus tôt après 3 à 6 mois. Une amélioration des symptômes est observée de manière constante et selon des schémas précis. Initialement, on observe une modification du rythme circadien de survenue des crises: les paroxysmes nocturnes et vespéraux les plus défavorables sont remplacés par des paroxysmes diurnes ou matinaux. Ensuite, la nature du soulagement des crises de tachycardie supraventriculaire change: les crises auparavant soulagées uniquement par l'administration intraveineuse d'antiarythmiques sont désormais soulagées par des tests vagaux. Enfin, on observe une diminution de la durée et de la fréquence des crises, suivie de la disparition des paroxysmes.

L'efficacité de l'ablation par cathéter par radiofréquence est évaluée en peropératoire selon des critères électrophysiologiques spécifiques, ainsi qu'en postopératoire précoce et tardif, en fonction de la disparition des crises, tant en début qu'en fin d'intervention, et de l'impossibilité de provoquer un paroxysme de tachycardie de morphologie antérieure lors d'un protocole spécifique de stimulation auriculaire transœsophagienne. L'étude est réalisée au plus tôt 3 mois après le traitement interventionnel. En cas de traitement interventionnel, lorsqu'il intervient dans une zone anatomiquement proche des structures du système de conduction cardiaque normal, un bloc transversal complet peut survenir, nécessitant l'implantation d'un stimulateur cardiaque. La probabilité de développer cette complication avec les technologies modernes de réalisation de cette procédure est faible. Lorsque le substrat électrophysiologique de la tachycardie supraventriculaire est localisé sous-épicardiquement, à proximité immédiate des structures du principal système de conduction cardiaque (artères coronaires), l'ablation par cathéter par radiofréquence peut être considérée comme inappropriée en raison du risque de complications. Dans ces cas, l'accent doit être mis sur un traitement médicamenteux associant un traitement de fond et un traitement antiarythmique; en cas d'inefficacité de ce traitement, le pronostic est défavorable.