Traitement des brûlures : local, médical, chirurgical

Traitement des brûlures dans un hôpital, il est souhaitable de brûler centre, montré dans le derme plein de lésion> 1% de la surface du corps, le derme brûlures partielles> 5% de la surface du corps, des brûlures> 10% et les brûlures superficielles et profondes de mains, le visage, les pieds et le périnée. Hospitalisation dans la plupart des cas, les victimes sont sujets à <2 ans et> 60 ans, ainsi que dans des situations où la performance des recommandations médicales dans le cadre de consultations externes est difficile, voire impossible (par exemple, à la maison, il est difficile de positionner constamment élevé pour les mains et les pieds). La plupart des experts croient que tous les brûlures à l'exception de degré I brûle une superficie <1%, devraient être traités par des médecins expérimentés, et tous les patients souffrant de brûlures une superficie> 2% doivent être hospitalisés au moins pendant une courte période de temps. Maintenir un niveau adéquat d'anesthésie et effectuer des exercices motrices pour les patients et leurs proches peut être difficile.

Traitement de brûlure locale

Près de 70% des patients hospitalisés pour brûlures et l'écrasante majorité des patients sous traitement ambulatoire ont des brûlures superficielles, par conséquent le rôle du traitement conservateur local des brûlures est très important.

Le traitement local de la brûlure doit être effectué en fonction de la profondeur de la lésion, du stade du processus de la plaie, de la localisation des brûlures,

Le traitement local de la brûlure commence avec la toilette primaire. Traitez la peau autour de la brûlure avec un tampon humidifié avec une solution à 3-4% d'acide borique, d'essence ou d'eau chaude savonneuse, puis avec de l'alcool. Avec la surface de brûlure enlever les corps étrangers, des morceaux d'épiderme, grande incision bulles, libérant leur contenu, et l'épiderme est placé sur la plaie. Les bulles moyennes et petites ne peuvent pas être ouvertes. La plaie a été traitée avec une solution de peroxyde d'hydrogène est de 3%, l'antisepsie irriguent [chlorhexidine, le polyhexanide (Lavasept), benzyl-diméthyl-propylammonium miristoilamino (miramistin) et al.] Et fermer le bandage.

À l'avenir, des méthodes de traitement ouvertes ou fermées sont utilisées. La première est rarement utilisée, principalement avec des brûlures de telles localisations, où des pansements superposés peuvent compliquer les soins du patient (visage, périnée, organes génitaux). En outre, la méthode ouverte est utilisée dans le traitement de multiples petites plaies résiduelles. Le principal moyen de traiter les brûlures est fermé: le pansement appliqué protège non seulement les plaies contre les traumatismes, les infections extérieures, la contamination et l'évaporation de la surface de l'eau, mais sert également de véhicule pour divers effets pathogéniques sur les plaies. Il convient de garder à l'esprit que ces deux méthodes peuvent être appliquées simultanément. Inconvénients de la méthode fermée - la lourdeur et la pénibilité des pansements, une grande dépense de pansements. Malgré le fait que la méthode ouverte soit dépourvue de ces inconvénients, elle n'a pas trouvé une large application dans la commu- manistologie pratique.

Dans le traitement des brûlures de degré II, d'émulsions ou de pommades [chloramphenicol (émulsion sintomitsinovaja) 5-10% nitrofuralom (pommade furatsilinovoy) 0,2% de gentamycine (pommade gentamicine) 0,1% de chloramphénicol / dioksometiltetragidropirimidinom (levomekol) dioksometiltetragidropi- rimidinom / sulfodimetoksin / trimekain / chloramphenicol (Levosin) benzyldiméthyl-miristoilamino-propylammonium (pommade miramistinovaya), la sulfadiazine (dermazin) silvatsin et al.]. Souvent, un bandage superposé dans le traitement primaire du patient, est le dernier: la guérison des brûlures II degré est en termes de 5 à 12 jours. Même avec la suppuration de telles brûlures, leur épithélisation complète est observée après 3-4 pansements.

Lorsque des brûlures de degré IIIA dans la première phase du processus de la plaie appliqués des pansements humides de séchage avec des solutions antiseptiques [solutions nitrofural (FRC) 0,02%, benzyldiméthyl-miristoilamino-propylammonium (miramistina) 0,01% de chlorhexidine, le polyhexanide (Lavasept) et autres. ] Après le rejet de tissu nécrotique déplacer sur des bandages de pommade (comme dans les brûlures de degré II). L'activation du processus de réparation contribuent physiothérapie [d'irradiation par ultraviolets (UV), laser, magnétique et al.]. Degré IIIA brûle epiteliziruyutsya en termes de 3 à 6 semaines, laissant parfois une cicatrice de changements de la peau. Lorsque évolution défavorable de la cicatrisation des plaies dans les rares cas où le patient a de graves maladies concomitantes (diabète, athérosclérose des extrémités, etc.). La guérison se produit. Dans de telles situations, recourir à une récupération rapide de la peau.

Le traitement local des brûlures profondes le plus rapide vise à les préparer à l'étape finale - une greffe de peau libre et dépend de la phase d'un processus de blessure. Au cours de l'inflammation et suppuration devrait prendre des mesures pour transférer la nécrose humide à croûte sèche. Pour supprimer la microflore dans la plaie et le rejet de tissu non viable appliquer les pansements humides à sécher avec des antiseptiques et des agents antibactériens utiles dans le traitement des plaies purulentes [les solutions de nitrofuranes (FRC) 0,02%, benzyldiméthyl-myristoyl-lamine-propylammonium (miramistina) 0,01 %, la chlorhexidine, le polyhexanide (Lavasept), des préparations aqueuses d'iode]. Dans cette phase du processus de cicatrisation des plaies ne doit pas être utilisé dans des pommades à base de graisse, en raison de leur caractère hydrophobe. A l'inverse, une large application dans le traitement des brûlures profondes dans la phase inflammatoire et destructrice sont l'eau pommade soluble [chloramphénicol / dioksometiltetragidropirimidin (levomekol) dioksometiltetragidropirimidin / sulfodimetoksin / tri-mekain / chloramphenicol (Levosin) streptolaven].

Les pansements sont pratiqués tous les deux jours, et s'il y a une abondance abondante, tous les jours. Pendant les pansements, les nécrectomies de stade sont réalisées - dans le processus de rejet, les tissus non viables sont excisés le long des bords de la plaie. Avec les changements fréquents des pansements, il est possible de réduire la suppuration et la contamination bactérienne. Ceci est d'une grande importance pour prévenir les complications infectieuses et préparer les plaies pour la transplantation cutanée: plus le traitement local est actif, plus tôt il est possible de restaurer rapidement la peau perdue.

Récemment, un certain nombre de nouveaux médicaments ont été utilisés pour le traitement local des brûlures profondes. Pommade streptolaven n'a pas encore trouvé une large application dans la pratique, mais la première expérience de son utilisation a montré une efficacité assez élevée. Il a un fort effet kératolytique dû à l'enzyme d'origine végétale de l'ultralysine entrant dans sa composition et à l'effet antimicrobien prononcé du benzyldiméthyl-myristoylamino-propylammonium. L'utilisation de streptolavena contribue à la formation précoce d'une croûte sèche, une diminution de la contamination microbienne et, par conséquent, une plus rapide (2-3 jours) par rapport aux moyens traditionnels de préparation à l'autodermoplastie.

Pour contrôler le Pseudomonas aeruginosa, on utilise des solutions d'hydroxyméthyl-hexyloxylindioxyde (dioxidine) 1%, de polymyxine M 0,4%, une solution aqueuse de mafénide 5%, une solution d'acide borique 3%. L'utilisation locale d'antibiotiques n'a pas trouvé une large application en raison de l'adaptation rapide à la microflore pathogène et de l'allergisation possible du personnel médical.

Pour la stimulation des processus de réparation de la plaie de brûlure et de normaliser le métabolisme perturbé dans les tissus sont des substances utilisées avec des propriétés antioxydantes [solutions dioksometiltetragidropirimidina (de) méthyluracile 0,8%, dimercaprol (unitiola) 0,5%]. Leur utilisation favorise la purification accélérée des plaies des tissus nécrotiques et la croissance rapide des granulations. Pour stimuler les processus de récupération, les dérivés de pyrimidine sont administrés en parallèle (pentoxyl 0,2-0,3 g par voie orale 3 fois par jour). Ils stimulent l'hémopoïèse, ont un effet anabolisant.

Les agents kératolytiques (nécrolytiques) et les enzymes protéolytiques sont d'une grande importance dans la préparation du lit de la plaie après des brûlures profondes pour libérer la transplantation cutanée. Sous l'influence des agents kératolytiques dans les plaies, le processus inflammatoire est intensifié, l'activité des enzymes protéolytiques est accrue et la démarcation de la croûte est accélérée, ce qui permet de l'éliminer d'une couche entière. À ces fins, largement utilisé l'acide salicylique 40% (pommade salicylique) ou des onguents complexes, qui comprennent l'acide salicylique et lactique. La pommade est appliquée sur la croûte sèche par une fine couche (2-3 mm), le bandage est appliqué par le dessus avec une solution antiseptique ou une pommade indifférente, qui est changée tous les deux jours. Le rejet de la gale se produit dans 5-7 jours. L'utilisation de la pommade est possible au plus tôt 6-8 jours après la blessure, à condition que la formation d'une démarcation claire de la gale. Ne pas appliquer de pommade sur la surface de plus de 7-8% de la surface du corps, car sous son action, le processus inflammatoire est intensifié, et avec son intoxication. Pour la même raison, ne pas utiliser de pommade avec l'état général grave du patient, la septicémie, la gale humide. Actuellement, l'utilisation de médicaments kératolytiques trouve moins de supporteurs parmi les spécialistes. Ceci est dû à l'expansion des indications de la nécrotomie radicale précoce, dont l'accomplissement exclut l'utilisation d'agents kératolytiques.

Dans le traitement des brûlures profondes, on utilise souvent des préparations enzymatiques (trypsine, chymotrypsine, pancréatine, désoxyribonucléase, streptokinase, etc.). Leur action est basée sur le clivage et la décomposition de la protéine dénaturée, faisant fondre les tissus non viables. Les enzymes n'agissent pas sur une croûte dense. Les indications de leur utilisation sont la présence de tissus résiduels non viables après nécrotomie, une plaque purulente-nécrotique sur les granulations. Les enzymes protéolytiques sont utilisées comme poudre pour une plaie préalablement humectée avec une solution isotonique de chlorure de sodium ou sous forme de solutions à 2-5%. Actuellement, des enzymes protéolytiques immobilisées sur une matrice de cellulose, des films solubles et d'autres matériaux ont été largement utilisés. L'avantage de tels médicaments est leur action prolongée, qui élimine la nécessité d'un changement quotidien des pansements, et une commodité d'utilisation indubitable.

Après le développement de la granulation et de nettoyage de la plaie à partir de résidus de tissus nécrotiques pour préparer des pansements autodermoplasty alternant avec des solutions antiseptiques et des onguents à base de soluble dans l'eau en fonction de l'état du lit de la plaie. Avec un développement insuffisant et un mauvais état des granulations, des pansements à pommade sont utilisés, avec une grande quantité de décharge purulente - des pansements avec des antiseptiques; avec une croissance excessive de granulations - préparations de glucocorticostéroïdes [hydrocortisone / oxytétracycline (oxycort), triamcinolone (fluorocort)). Après leur application, l'état du tissu de granulation est nettement amélioré: la granulation est aplatie, comparée au niveau de la peau environnante, devient rouge vif; la quantité de diminutions détachables, la fine granularité disparaît, l'épithélialisation marginale et des îlots est activée.

Il y a 20-25 ans, de grands espoirs épinglés sur la méthode ouverte de traitement est brûlé dans un environnement contrôlé abactérienne en raison de la complexité et l'encombrement de l'équipement ne se justifier. Cette méthode par isolement strict du patient ou de la partie du corps affectée dans des chambres spéciales pour l'impact continu sur une surface de gravure stérilisé et l'air préchauffé alterné ont contribué de manière répétée pour former une escarre sèche, diminuer l'inflammation et la contamination microbienne, de réduire la durée de l'épithélisation de brûlures superficielles et le timing de préparation pré-opératoire. Dans le même temps, en raison de la diminution de l'intoxication, l'état général des victimes s'est amélioré.

En présence de granulations insuffisamment matures, les UVA, l'utilisation d'ultrasons et l'irradiation laser, ont un effet positif sur le processus de la plaie. Ces méthodes contribuent à la revitalisation de la couverture de granulation. Application de traitements d'oxygénothérapie hyperbare peut également avoir un effet bénéfique sur le processus de la plaie, avec réduction de la douleur dans les plaies, il y a une forte croissance complète bord granulation épithélisation; meilleurs résultats de la prise de greffe d'autogreffes de peau libre.

Au cours des 15-20 dernières années, des lits de fluidisation spéciaux - des clinitrons - se sont fermement établis dans la pratique du traitement des personnes gravement brûlées. Ils sont remplis de microsphères qui, sous l'action d'un courant d'air chaud, sont constamment en mouvement. Placé dans un tel lit (recouvert d'une feuille filtrante), le patient était dans un «état suspendu». De tels dispositifs sont essentielles dans le traitement de patients souffrant de brûlures tronc circulaire ou des membres, sont éliminés lors de la pression de gravité du corps sur la surface de la plaie, ce qui évite la nécrose humide et après autodermoplasty favorise la bonne prise de greffe des autogreffes. Cependant, en relation avec le coût élevé des lits-clinitrons et accessoires (microsphères, diffuseurs, plaques filtrantes), la complexité de leur prévention et de leur réparation, ils ne sont disponibles que pour les grands hôpitaux.

La nécessité de complications liquidiennes et systémiques

La reconstitution des pertes liquidiennes et le traitement des complications systémiques sont autant que l'état du patient l'exige. Le volume nécessaire de liquide est déterminé, plutôt basé sur des manifestations cliniques, que par des formules. Les tâches principales comprennent la prévention des chocs, la garantie d'une diurèse suffisante, l'élimination de la surcharge liquidienne et l'insuffisance cardiaque. Diuresis> 30 ml par heure (0,5 ml / kg par heure) chez les adultes et 1 ml / kg par heure chez les enfants est considéré comme suffisant. Si, malgré l'introduction de grandes doses de cristalloïdes, la diurèse du patient n'est pas adéquate, la consultation des spécialistes du centre de la brûlure est nécessaire. De tels patients peuvent répondre à l'administration d'un mélange comprenant des colloïdes. La diurèse est mesurée par cathétérisme de la vessie. Les paramètres cliniques, y compris la diurèse, les signes de choc et d'insuffisance cardiaque, sont enregistrés au moins une fois par heure.

Rhabdomyolyse traitée par administration d'un liquide en une quantité suffisante pour fournir une diurèse 100 ml / h pour les adultes ou 1,5 ml / kg par heure chez les enfants atteints de mannitol à une dose de 0,25 mg / kg par voie intraveineuse toutes les 4-8 heures jusqu'à disparition myoglobinurie. Lorsqu'elle est exprimée myoglobinurie (habituellement seulement pour des brûlures carboniser avec grande surface de la peau ou après des brûlures électriques de choc à haute tension), les muscles blessés traités par chirurgie. Les arythmies les plus stables disparaissent avec les causes qui les provoquent (par exemple, déséquilibre électrolytique, choc, hypoxie). La douleur est habituellement arrêtée par injection intraveineuse de morphine. électrolytes carence en préparations traitées au calcium, le magnésium ou le phosphate de potassium (ROD soutien nutritionnel est nécessaire pour les patients avec des brûlures superficie> 20% ou personnes de puissance réduite. Gavage de puissance commence le plus tôt possible. La nécessité d'une nutrition parentérale est rare.

Le spectre d'action de l'antibiothérapie primaire empirique avec des signes cliniques d'infection dans le premier

7 jours devraient couvrir les staphylocoques et les streptocoques (par exemple, la nafcilline). L'infection développée après 7 jours est traitée avec des antibiotiques d'un spectre d'action plus large couvrant les bactéries gram-positives et gram-négatives.

Dans le futur, l'antibiotique est choisi en fonction des résultats de l'inoculation et de la sensibilité des microorganismes isolés.

Traitement médical des brûlures

Afin de réduire la douleur au cours de la fourniture de premiers soins et de l'utilisation d'urgence analgésiques comprimés [de sodium métamizole (analgine) de tempalgin, Baralginum et al.], Il est possible d'utiliser un groupe d'opium préparations (morphine, omnopon) ou de leurs analogues synthétiques, par exemple trimépéridine (promedol). Affichage application sur une surface de brûlure anesthésiques locaux [procaine (Novocaine) de, lidocaine, tétracaïne (dicain) bumekain (piromekain), etc.], efficaces pour des brûlures superficielles (mais pas dans les lésions de degré IIIB-IV).

La thérapie par perfusion-transfusion est d'une importance primordiale dans toutes les périodes de brûlures, à partir de la mise en œuvre compétente et opportune dont dépend souvent l'issue de graves brûlures. Il est prescrit pour toutes les victimes avec des brûlures de plus de 10% de la surface corporelle (indice de Franc> 30, «règle des centaines»> 25).

Objectifs:

• restauration de BCC;
• élimination de l'hémoconcentration;
• augmentation du débit cardiaque;
• amélioration de la microcirculation;
• l'élimination des violations de l'équilibre eau-sel et acide-base;
• l'élimination de la carence en oxygène;
• récupération de la fonction rénale.

Perfusion du milieu dans le traitement du choc de combustion devrait remplacer trois composantes - l'eau, des sels et des protéines, et également répartis dans la circulation sanguine pour BCC de récupération, le débit cardiaque, la fonction de transport de sang et l'amélioration des processus métaboliques. A cet effet, on utilise un milieu synthétique et les substituts du sang de faible poids moléculaire [les solutions d'amidon, le dextrane (polyglukin, reopoligljukin), la gélatine (zhelatinol) gemodez], des solutions salines de compositions différentes, des produits sanguins (plasma natif, la protéine d'albumine). Les indications de transfusions de globules rouges du sang au cours du choc se produisent avec une perte concomitante de sang due à un traumatisme mécanique ou un saignement gastro-intestinal.

Le nombre nécessaire de milieux d'infusion pendant le choc de brûlure est calculé par des formules spéciales, parmi lesquelles la plus largement utilisée est la formule d'Evans. Selon cette formule, le premier jour après l'accident est administré:

• solutions d'électrolytes: 1 ml x% de combustion x poids corporel, kg;
• solutions colloïdales: 1 ml x% de combustion x poids corporel, kg;
• solution de glucose 5% 2000 ml.

Le deuxième jour, la moitié du volume de solutions transfusées la veille est injectée.

Avec des brûlures sur une surface de plus de 50% de la surface du corps, la dose quotidienne de milieu de perfusion-transfusion reste la même que pour une brûlure de 50% de la surface du corps.

Pansements

Les pansements sont habituellement effectués quotidiennement. Les brûlures sont complètement nettoyées, lavant et enlevant les restes de pommades antimicrobiennes. Ensuite, si nécessaire, la plaie est assainie et une nouvelle couche d'un antibiotique local est appliquée; le pansement est fixé sans comprimer les tissus, afin d'éviter les fuites de la pommade. Avant la disparition de l'œdème, les membres brûlés, en particulier les jambes et les brosses, donnent une position élevée, si possible, au-dessus du niveau du cœur.

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Traitement chirurgical des brûlures

L'opération est indiquée si la guérison des brûlures n'est pas prévue dans les 3 semaines, ce qui arrive avec la majorité des brûlures profondes avec des dommages partiels au derme et toutes les brûlures avec des dommages complets au derme. Les cadavres sont enlevés dès que possible, de manière optimale dans les 7 premiers jours, ce qui aide à prévenir la septicémie et fournit des conditions pour une plastie cutanée précoce, raccourcir l'hospitalisation et améliorer les résultats du traitement. Avec des brûlures étendues, potentiellement mortelles, le plus grand cadavre est enlevé d'abord pour fermer le maximum de la surface affectée plutôt. Ces brûlures doivent être traitées uniquement dans les centres de brûlures. L'ordre d'enlèvement des cordes dépend des préférences du chirurgien expérimenté-kbustiologa.

Après l'excision, la peau est transplantée, les autogreffes les plus optimales (la peau du patient), qui sont considérées comme persistantes. Auto-greffe peut être transplanté feuille entière (un morceau de peau) ou un treillis (feuillet de peau du donneur, avec une pluralité de petites incisions disposées dans le bon ordre, ce qui permet d'étirer la greffe sur une grande plaies de surface). Les greffes de maille sont utilisées dans les parties du corps qui n'ont pas de signification cosmétique pour les brûlures> 20% et le déficit cutané pour les plastiques. Après greffe de la greffe de la maille, la peau a une apparence bosse, inégale, parfois des cicatrices hypertrophiques sont formés. Avec des brûlures> 40% et un approvisionnement insuffisant en peau auto, une plaque dermique régénératrice artificielle est utilisée. Peut-être, bien que moins souhaitable, l'utilisation d'allogreffes (peau viable, généralement prélevée sur un donneur de cadavre); ils sont rejetés, parfois dans les 10-14 jours, et, finalement, ils doivent être remplacés par des autogreffes.

Traitement chirurgical des brûlures profondes

L'intervention opératoire est une composante essentielle du traitement des brûlures profondes. Ce n'est qu'avec son aide qu'il est possible de restaurer la peau perdue et d'assurer la récupération du patient. Les principales aides opérationnelles utilisées sont la nécrotomie, la nécrectomie et la dermatoplastie cutanée.

La nécrotomie (dissection d'une croûte brûlée) est utilisée comme chirurgie d'urgence pour les brûlures circulaires profondes des extrémités et de la poitrine. Il est effectué dans les premières heures après la blessure. Indications pour necrotomy - la présence de la croûte dense sec, entourant circulairement le bras ou la jambe et la circulation sanguine, comme en témoigne le froid et bleu de la peau des membres distaux brûlés. Une gale dense sur la poitrine limite fortement l'excursion respiratoire et provoque une détresse respiratoire. Technique d'exécution de la nécrotomie: après traitement avec des solutions désinfectantes et antiseptiques, la gale est disséquée à l'aide d'un scalpel. Il est conseillé de pratiquer plusieurs incisions longitudinales, sans anesthésie, étant donné que la manipulation est effectuée sur des tissus nécrosés peu sensibles. La nécrotomie est réalisée jusqu'à ce que les tissus visuellement viables soient atteints (avant l'apparition de douleurs et de gouttes de sang le long des incisions); les bords des plaies à la fin de l'intervention divergent de 0,5-1,5 cm, la circulation sanguine dans les extrémités touchées s'améliore, l'excursion thoracique augmente.

Nécrectomie - excision du tissu mort, n'affectant pas le viable. Également mécanique dans lequel l'escarre est éliminé dans la salle d'opération avec un scalpel, ciseaux ou dermatome, ou la suppression chimique lors de réaliser une nécrose avec différentes substances chimiques (acide salicylique, l'urée, etc.).

Tissus non viables (brûlure de la croûte) - la cause du développement de la brûlure et des complications infectieuses-inflammatoires. La probabilité de complications est d'autant plus grande que la brûlure est plus profonde et plus étendue, de sorte que l'élimination précoce de la gale est justifiée par voie pathogénique. L'exercice dans les 5 jours après la blessure est appelée une nécrectomie chirurgicale précoce, après - retardée. Il faut se souvenir que l'ablation chirurgicale de la nécrose peut être commencée seulement après que le patient a été retiré de l'état de choc. La synchronisation optimale est de 2 à 5 jours après la brûlure. La croûte peut être complètement éliminée dans des tissus viables (nécrosectomie radicale) ou partiellement couche par couche (nécrose tangentielle). Dans cette dernière variante, le fond de la lésion peut également être des tissus non viables. En fonction de la zone de nécroses enlevés necrectomy lotir le limité (à 10% de la surface corporelle) à laquelle l'état général affectée par l'opération ne souffre pas, et étendu quand une force importante dans la perte de sang peropératoire développe des changements importants dans l'homéostasie.

Le principal obstacle à la performance des nécroctomies radicales précoces dans les zones à plus de 20% de la surface corporelle est une perte de sang traumatique et importante, atteignant 2 à 3 litres. De telles opérations sont souvent compliquées par le développement de l'anémie et du choc opérationnel. Pour cette raison, les nécroctomies radicales se produisent, en règle générale, sur une surface ne dépassant pas 20% de la surface du corps. Pour réduire la perte de sang peropératoire, utilisez un certain nombre de techniques:

• Au cours de la période pré-opératoire, l'hémodilution est effectuée, puis une quantité relativement plus petite de cellules sanguines est perdue peropératoire;
• dans les opérations sur les membres, ils utilisent leur position élevée, ce qui réduit la perte de sang;
• appliquer l'infiltration des tissus sous la gale d'une solution de procaïne (novocaïne) avec l'ajout d'épinéphrine (adrénaline).

L'hémostase pendant la nécrotomie est réalisée par électrocoagulation et bandage des vaisseaux. Il est possible de laser chirurgical escarre d'accise, cependant, en raison d'une prolongation significative du temps de fonctionnement peut causer des dommages aux yeux et la peau du personnel du patient faisceau réfléchi termokoagulyatsionnym éventuels dommages aux lasers chirurgicaux ne sont pas la peau largement utilisés en bonne santé au traitement chirurgical de brûlé. élimination radicale de confiance fourni des tissus nécrosés, la prévalence de brûlures profondes et moins de 10% de la surface du corps de la plaie formée souhaitable pour fermer simultanément avec les greffes de peau autologues.

Avec des lésions plus étendues, les plaies après nécrotomie peuvent être recouvertes de xénogènes, de membranes embryonnaires, de substituts synthétiques. Pendant ce temps, la meilleure couverture est actuellement considérée comme la peau allogénique, qui est obtenue à partir de cadavres au plus tard 6 heures après la mort. De telles tactiques préviennent l'infection des plaies, réduisent les pertes de protéines, d'eau et d'électrolytes détachées, et préparent également un lit de plaie pour l'autodermoplastie à venir. Une variété de traitement de ce type - alloplastie - alloplastie avec l'utilisation de tissus de fœtus mort-nés ou de nouveau-nés morts. Ils utilisent également la membrane amniotique. Les revêtements de plaies synthétiques, contrairement aux tissus d'origine naturelle, résistent à un stockage de longue durée, pratique à utiliser, ne nécessitent pas de remplacement fréquent. Les plus efficaces d'entre eux sont "Sispurderm", "Omniderm", "Biobran", "Foliderm".

En cas de brûlures importantes, après stabilisation de l'état du patient et correction des paramètres de l'homéostasie, une nécrectomie est réalisée dans une autre partie du corps. Dans le traitement des brûlures étendues, le principe du traitement étape par étape est toujours suivi: les stades ultérieurs de l'excision de la nécrose peuvent être combinés avec une plastie cutanée dans la région où la gale a été enlevée plus tôt. Avec de telles tactiques de traitement chirurgical, avec un pronostic favorable de l'issue de la maladie, les zones fonctionnelles du corps (visage, cou, mains, zones de grosses articulations) fonctionnent principalement pour prévenir l'apparition de contractures cicatricielles. En présence de brûlures profondes sur une surface de plus de 40% de la surface du corps, la libération complète des tissus non viables est souvent terminée au bout de 4-5 semaines.

D'une grande liste de méthodes pour la restauration de la peau brûlée par le principal et leader croient une greffe libre de greffes autologues split cutanée. Pour cela, les dermatomes manuels, électriques et pneumatiques sont de deux types fondamentaux: avec mouvement alternatif et rotatif (rotatif) de la partie coupante. Leur but est de couper des greffes de peau d'une épaisseur donnée. Parfois, ils sont également utilisés dans la nécrectomie pour l'élimination des croûtes. Le lambeau coupé dans les 3/4 de l'épaisseur de la peau est bien établi, le plissement subséquent est insignifiant, en apparence il est plus proche de la normale, et, de plus, le site donneur cicatrise rapidement.

Les autotransplantations cutanées peuvent prendre racine sur tout tissu vivant - graisse sous-cutanée, fascia, muscle, périoste, tissu de granulation. Plaie optimale, formée après une nécrectomie radicale précoce. Conditions pour autodermoplasty à une date ultérieure est considérée en l'absence de signes d'inflammation et suintement de la plaie, la présence de menace nettement prononcée frontière au centre de l'épiderme. Les granulations doivent être rouges ou roses, ne pas saigner, avec une granularité modérée détachable et lissée. Avec l'existence à long terme des blessures, extrêmement grave état des patients causés par l'épuisement ou la septicémie Brûler, la granulation soumis à un certain nombre de changements: ils deviennent pâles, apathique, istonchonnymi vitreux ou hypertrophié. Dans cette situation, il faut s'abstenir de toute intervention chirurgicale jusqu'à ce que l'état du patient s'améliore et que le lit soit perçu. Parfois, avant la plastie dermique, il est conseillé d'exciser de telles granulations pathologiques, si l'état du patient le permet.

Les dermatomes modernes vous permettent de couper les lambeaux cutanés de pratiquement n'importe quelle partie du corps, cependant, lors du choix des sites donneurs, beaucoup de choses doivent être considérées. En l'absence de ressources de donneurs, les lambeaux cutanés sont généralement découpés à la même surface du corps sur laquelle les plaies de granulation doivent être fermées. Avec la rareté des ressources des donateurs, cette règle néglige et coupe les volets de n'importe quelle partie du corps. Dans tous les cas, dans la période postopératoire, il faut prévoir la position du patient, ce qui exclurait la pression du corps sur les greffes transplantées et les sites donneurs. Avec des brûlures limitées, il est préférable de couper les rabats des surfaces avant et externes des cuisses. Le plus souvent, dans la restauration chirurgicale de la peau, des lambeaux cutanés de 0,2 à 0,4 mm d'épaisseur sont utilisés. Les plaies des donneurs dans ce cas sont épithélisées dans les 10-12 jours. En cas de brûlures profondes des zones fonctionnellement actives (brosses, pieds, cou, visage, zones de grandes articulations), il est recommandé d'utiliser des lambeaux cutanés épais (0,6-0,9 mm). Elles sont découpées dans les parties du corps où la peau a la plus grande épaisseur (cuisses, fesses, dos). Dans ces cas, les plaies du donneur guérissent en 2,5 à 3 semaines. Il faut se rappeler que lorsqu'on prend un lambeau épais d'un site qui a une peau fine (la surface interne des hanches, des tibias et des épaules, l'abdomen), la plaie du donneur ne peut pas guérir elle-même et nécessite une greffe de peau. En règle générale, les greffes de peau ne sont pas coupées du visage, des joues, des zones des articulations en raison des raisons de la violation de l'aspect cosmétique et l'apparition possible de contractures cicatricielles en cas de suppuration des plaies. Dans la pratique de traiter brûlé comme une zone donneuse, les fesses, les hanches, les tibias, le dos, l'abdomen, les épaules, les avant-bras, le thorax et le cuir chevelu sont généralement utilisés.

Avec des brûlures profondes et profondes, les chirurgiens font face au problème d'un déficit des ressources des donateurs. Actuellement, il est résolu en utilisant une "greffe de maille". Il est obtenu à partir de volets continus, en les passant à travers un dispositif spécial - un poinçon. Incisés sur les incisions de lambeau de différentes longueurs et à différentes distances les unes des autres, permettent d'augmenter en étirant la zone du lambeau à 2, 4, 6 et parfois 9 fois; et plus le facteur de perforation est petit, plus les cellules épithéliales sont rapides entre les lobes de la peau.

Une méthode supplémentaire est la réutilisation des plaies du donneur guéries. Préparez-le pour la réadaptation réussit habituellement dans 2,5-3 semaines après la première collecte des volets. Répétez cette manipulation jusqu'à trois fois, mais la qualité des greffes est réduite: elles deviennent moins élastiques, ne s'étirent pas bien, mais ne perdent pas la capacité d'avoir une bonne prise de greffe.

Actuellement, la méthode de restauration de la peau avec des microautodermotransplant est à l'étude. Son essence réside dans le fait que le lambeau cutané est broyé en petits morceaux de 1 x 1 mm. En plaçant de telles zones sur la plaie à une distance de 10 mm l'une de l'autre, vous pouvez fermer la plaie qui dépasse de 1000 fois la surface du rabat coupé. La méthode est basée sur le principe d'allongement de la ligne d'épithélialisation marginale.

Les méthodes biotechnologiques de réparation de la peau se développent également avec succès - en utilisant principalement diverses variantes de la méthode Green. Cette méthode permet en relativement peu de temps de faire pousser des couches épithéliales, dépassant parfois de 10 000 fois la taille du lambeau cutané d'origine. Il y a des rapports de la restauration réussie de la peau sur de grandes zones à travers la transplantation de strates de kératinocytes. Certains succès ont été obtenus dans la transplantation de kératinocytes autologues dans le traitement des brûlures de degré III et des plaies des donneurs, alors que les auteurs notent une réduction significative de l'épithélialisation. Cet effet est attribué à l'effet stimulant des kératinocytes acquis temporairement sur les processus réparateurs des plaies par brûlures.

L'utilisation de cellules allogéniques et xénogéniques de divers types (kératinocytes, fibroblastes) semble plus prometteuse. Habituellement, des strates multicouches de kératinocytes allogéniques, de fibroblastes et d'équivalent de peau dermique sont utilisées. Les cellules allogéniques présentent un certain nombre d'avantages: celles obtenues à partir de donneurs vivants (en chirurgie plastique) ont un effet stimulant et de croissance plus prononcé, elles peuvent être obtenues et récoltées en quantités illimitées. La transplantation de kératinocytes allogéniques montré avec brûlures étendues degré de brûlures IIIA alternant IIIA et IIIB degré de cette condition grave du patient présentant des symptômes de l'épuisement de la septicémie blessure. L'effet observé est dû à l'accélération de épithélisation des plaies conservées cellules épithéliales des phanères, de sorte que la grande majorité des auteurs a donné des résultats positifs dans le traitement des brûlures superficielles et les blessures des donateurs.

L'utilisation des fibroblastes allogéniques en fonction de leur capacité à synthétiser de nombreuses substances biologiquement actives. Habituellement, la culture et la transplantation de fibroblastes allogéniques effectuées sur film ( « Biokol » « carboxyl-P », « Foliderm ») ou en tant que partie de la peau vivante équivalent (gel de collagène avec des fibroblastes et des cellules vivantes de l'épiderme à la surface). Selon les experts, leur utilisation accélère considérablement les brûlures de degré de épithélisation et donateurs blessures IIIA.

Récemment, des travaux sur la création artificielle d'une composition similaire à une structure de la peau à part entière (l'équivalent vivant de la peau, substituts artificiels de la peau) ont été réalisés. Cependant, il convient de garder à l'esprit que les méthodes biotechnologiques dans le traitement des incendies lourds n'ont pas encore trouvé une large application. En outre, les résultats positifs de l'utilisation des cellules et des compositions cellulaires dans la littérature se réfèrent principalement aux brûlures de surface, beaucoup moins que les publications sur le traitement réussi des brûlures profondes.

Exercices de physiothérapie pour les brûlures

Le traitement débute à l'admission, il vise à minimiser la formation de cicatrices et de contractures, notamment sur les zones de la peau soumises à de fortes tensions et à des mouvements fréquents (par exemple, visage, poitrine, pinceaux, articulations, hanches). Le développement actif et passif des mouvements est simplifié après la chute de l'œdème primaire; le développement est effectué 1-2 fois par jour avant la greffe de peau. Après l'opération, les exercices sont suspendus pendant 5 jours, puis repris. Les articulations touchées par les brûlures des deuxième et troisième degrés sont épissées dans une position fonctionnelle dès que possible et maintenues dans cette position de façon permanente (à l'exception des exercices moteurs) pour la plastie cutanée et la cicatrisation.

Traitement des brûlures en ambulatoire

Le traitement ambulatoire implique de garder la surface des brûlures propre et de maintenir le corps affecté dans une position élevée, autant que possible. Appliquer des pansements pour pommades, qui changent aussi souvent qu'à l'hôpital. Le calendrier des consultations externes dépend de la sévérité de la brûlure (par exemple, pour de très petites brûlures après la première visite le 1er jour, puis tous les 5-7 jours). Au cours de la visite, selon les indications, le traitement est effectué, une réévaluation de la profondeur de la brûlure et la nécessité d'exercices de physiothérapie et de plastie cutanée. L'infection peut indiquer une température corporelle élevée, un écoulement purulent, une lymphangite ascendante, une douleur qui augmente après le premier jour, un blanchissement ou un érythème douloureux. Le traitement ambulatoire est acceptable pour les petites cellulites chez les patients sans pathologie concomitante de 2 à 60 ans; d'autres infections montrent une hospitalisation.