Traitement des brûlures: local, médicamenteux, chirurgical

Le traitement des brûlures en milieu hospitalier, de préférence dans un centre de traitement des brûlés, est indiqué en cas d'atteinte cutanée totale > 1 % de la surface corporelle, de brûlures cutanées partielles > 5 % de la surface corporelle, de toute brûlure > 10 % de la surface corporelle et de brûlures superficielles et profondes des mains, du visage, des pieds et du périnée. L'hospitalisation est généralement recommandée pour les patients de moins de 2 ans et de plus de 60 ans, ainsi que dans les situations où le respect des recommandations médicales en ambulatoire est difficile, voire impossible (par exemple, difficulté à maintenir une position surélevée constante des mains et des pieds à domicile). La plupart des experts estiment que toutes les brûlures, à l'exception des brûlures du premier degré < 1 % de la surface corporelle, doivent être traitées par des médecins expérimentés, et que tous les patients présentant des brûlures > 2 % de la surface corporelle doivent être hospitalisés, au moins brièvement. Maintenir un soulagement adéquat de la douleur et une activité physique pour les patients et leurs proches peut s'avérer difficile.

Traitement local des brûlures

Près de 70 % des patients hospitalisés pour brûlures et la grande majorité des patients traités en ambulatoire présentent des brûlures superficielles. Le rôle du traitement conservateur local des brûlures est donc très important.

Le traitement local des brûlures doit être effectué en fonction de la profondeur de la lésion, du stade du processus de plaie, de la localisation des brûlures, etc.

Le traitement local d'une brûlure commence par les soins primaires. La peau autour de la brûlure est traitée avec un tampon imbibé d'une solution à 3-4 % d'acide borique, d'essence ou d'eau chaude savonneuse, puis d'alcool. Les corps étrangers et les lambeaux épidermiques sont retirés de la surface de la brûlure, les grandes cloques sont incisées, leur contenu est libéré et l'épiderme est appliqué sur la plaie. Les cloques moyennes et petites peuvent rester fermées. La plaie est traitée avec une solution de peroxyde d'hydrogène à 3 %, irriguée avec des antiseptiques [chlorhexidine, polyhexanide (lavasept), benzyl-diméthyl-myristoylamino-propylammonium (miramistine), etc.] et recouverte d'un pansement.

À l'avenir, on aura recours à des méthodes de traitement ouvertes ou fermées. La première est rarement utilisée, principalement pour les brûlures localisées où les pansements appliqués peuvent compliquer les soins (visage, périnée, parties génitales). La méthode ouverte est également utilisée pour traiter de multiples petites plaies résiduelles. La principale méthode de traitement des brûlures est la méthode fermée: le pansement appliqué protège non seulement la plaie des traumatismes, des infections externes, de la contamination et de l'évaporation de l'eau de sa surface, mais sert également de vecteur à divers effets pathogéniques sur la plaie. Il convient de garder à l'esprit que ces deux méthodes peuvent être utilisées simultanément. Les inconvénients de la méthode fermée sont la pénibilité et la douleur des pansements, ainsi que la consommation importante de matériel de pansement. Bien que la méthode ouverte ne présente pas ces inconvénients, elle n'a pas trouvé d'application répandue en combustiologie pratique.

Pour le traitement des brûlures du deuxième degré, on utilise des émulsions ou des pommades [à base de chloramphénicol (émulsion de syntomycine) 5-10 %, de nitrofural (pommade à la furaciline) 0,2 %, de gentamicine (pommade à la gentamicine) 0,1 %, de chloramphénicol/dioxométhyltétrahydropyrimidine (lévomékol), de dioxométhyltétrahydropyrimidine/sulfodiméthoxine/trimécoïne/chloramphénicol (lévosine), de benzyldiméthyl-myristoylaminopropylammonium (pommade à la miramistine), de sulfadiazine (dermazine), de silvacine, etc.]. Souvent, le pansement appliqué lors de la première consultation est le dernier: la cicatrisation des brûlures du deuxième degré survient en 5 à 12 jours. Même lorsque ces brûlures deviennent purulentes, leur épithélialisation complète est observée après 3 à 4 pansements.

Pour les brûlures de degré IIIA, lors de la première phase de cicatrisation, des pansements humides et secs contenant des solutions antiseptiques sont utilisés [solutions de nitrofural (furaciline) à 0,02 %, de benzyldiméthyl-myristoylamino-propylammonium (miramistine) à 0,01 %, de chlorhexidine, de polyhexanide (lavasept), etc.]. Après le rejet des tissus nécrotiques, des pansements pommades sont utilisés (comme pour les brûlures du deuxième degré). Les procédures physiothérapeutiques [irradiation ultraviolette (UV), laser, magnétothérapie laser, etc.] favorisent l'activation des processus de réparation. Les brûlures de degré IIIA subissent une épithélialisation en 3 à 6 semaines, laissant parfois des cicatrices cutanées. En cas d'évolution défavorable de la plaie, dans de rares cas, lorsque le patient présente une pathologie concomitante grave (diabète sucré, athérosclérose des vaisseaux des extrémités, etc.), la cicatrisation ne se produit pas. Dans de telles situations, ils ont recours à la restauration chirurgicale de la peau.

Le traitement local des brûlures profondes vise à les préparer au plus vite à la phase finale – la greffe cutanée libre – et dépend du stade de cicatrisation. Pendant la période d'inflammation et de suppuration, des mesures doivent être prises pour transformer la nécrose humide en croûte sèche. Afin de supprimer la microflore de la plaie et de rejeter les tissus non viables, des pansements humides et séchants contenant des antiseptiques et des antibactériens utilisés dans le traitement des plaies purulentes sont utilisés [solutions de nitrofurane (furaciline) à 0,02 %, de benzyldiméthyl-myristolamino-propylammonium (miramistine) à 0,01 %, de chlorhexidine, de polyhexanide (lavasept), de préparations aqueuses d'iode]. À ce stade de la cicatrisation, les pommades grasses sont déconseillées en raison de leur hydrophobie. Au contraire, les pommades hydrosolubles [chloramphénicol/dioxométhyltétrahydropyrimidine (lévomékol), dioxométhyltétrahydropyrimidine/sulfodiméthoxine/trimécaïne/chloramphénicol (lévosine), streptolaven] sont largement utilisées dans le traitement des brûlures profondes en phase inflammatoire-destructrice.

Les pansements sont changés tous les deux jours et, en cas de suppuration abondante, quotidiennement. Lors de la pose des pansements, une nécrectomie progressive est réalisée: à mesure que le tissu est rejeté, les tissus non viables sont excisés le long des berges de la plaie. Des changements fréquents de pansements peuvent réduire le processus suppuratif et la contamination bactérienne. Ceci est essentiel pour prévenir les complications infectieuses et préparer les plaies à la greffe cutanée: plus le traitement local est actif, plus la restauration chirurgicale de la peau perdue est rapide.

Récemment, plusieurs nouveaux médicaments ont été utilisés pour le traitement local des brûlures profondes. La pommade au streptolavène n'a pas encore trouvé d'application pratique généralisée, mais les premières expériences d'utilisation ont montré une efficacité relativement élevée. Elle possède un puissant effet kératolytique grâce à l'enzyme végétale ultralysine qu'elle contient et à l'effet antimicrobien prononcé du benzyldiméthyl-myristoylamino-propylammonium. L'utilisation du streptolavène favorise la formation précoce d'une croûte sèche, réduit la contamination microbienne et, par conséquent, accélère (de 2 à 3 jours) la préparation de la plaie à l'autodermoplastie par rapport aux méthodes traditionnelles.

Pour lutter contre Pseudomonas aeruginosa, on utilise des solutions de dioxyde d'hydroxyméthylquinoxyline (dioxidine) à 1 %, de polymyxine M à 0,4 %, une solution aqueuse de mafénide à 5 % et une solution d'acide borique à 3 %. L'application locale d'antibiotiques n'a pas été largement répandue en raison de l'adaptation rapide de la microflore pathogène à ces antibiotiques et du risque d'allergie du personnel médical.

Pour stimuler les processus de réparation des brûlures et normaliser le métabolisme tissulaire perturbé, des substances aux propriétés antioxydantes sont utilisées [solutions de dioxométhyltétrahydropyrimidine (méthyluracile) à 0,8 %, de dimercaptopropanesulfonate de sodium (unithiol) à 0,5 %]. Leur utilisation favorise un nettoyage accéléré des plaies et une croissance rapide des granulations. Pour stimuler la cicatrisation, des dérivés de pyrimidine sont prescrits en parallèle (pentoxyl 0,2-0,3 g par voie orale 3 fois par jour). Ils stimulent l'hématopoïèse et ont un effet anabolisant.

Les agents kératolytiques (nécrolytiques) et les enzymes protéolytiques jouent un rôle essentiel dans la préparation du lit de la plaie après brûlures profondes en vue d'une greffe cutanée libre. Sous l'influence des agents kératolytiques, le processus inflammatoire des plaies s'intensifie, l'activité des enzymes protéolytiques augmente et la démarcation de la croûte s'accélère, ce qui permet son retrait complet. À cet effet, l'acide salicylique à 40 % (pommade salicylique) ou des pommades complexes contenant des acides salicylique et lactique sont largement utilisés. La pommade est appliquée sur la croûte sèche en couche fine (2 à 3 mm), puis un pansement imprégné d'une solution antiseptique ou d'une pommade neutre est appliqué par-dessus, à changer tous les deux jours. La croûte est éliminée au bout de 5 à 7 jours. La pommade peut être utilisée au plus tôt 6 à 8 jours après la blessure, à condition qu'une démarcation nette de la croûte se soit formée. La pommade ne doit pas être appliquée sur des zones supérieures à 7-8 % de la surface corporelle, car elle intensifie le processus inflammatoire et, par conséquent, l'intoxication. Pour la même raison, elle ne doit pas être utilisée en cas d'affection grave, de sepsis ou de croûtes humides. Actuellement, l'utilisation d'agents kératolytiques est de moins en moins recommandée par les spécialistes. Cela est dû à l'élargissement des indications de la nécrectomie radicale précoce, dont la mise en œuvre exclut l'utilisation d'agents kératolytiques.

Dans le traitement des brûlures profondes, les préparations enzymatiques (trypsine, chymotrypsine, pancréatine, désoxyribonucléase, streptokinase, etc.) sont le plus souvent utilisées. Leur action repose sur la dégradation des protéines dénaturées et la fusion des tissus non viables. Les enzymes n'agissent pas sur les croûtes denses. Leur utilisation est indiquée en cas de résidus tissulaires non viables après nécrectomie ou de plaques purulentes-nécrotiques sur les granulations. Les enzymes protéolytiques sont utilisées sous forme de poudre sur une plaie préalablement humidifiée avec une solution isotonique de chlorure de sodium ou sous forme de solutions à 2-5 %. Actuellement, les enzymes protéolytiques immobilisées sur une matrice cellulosique, des films solubles et d'autres matériaux sont largement utilisées. L'avantage de ces agents réside dans leur action prolongée, qui élimine la nécessité de changer quotidiennement les pansements, et leur facilité d'utilisation.

Après le développement de la granulation et le nettoyage des plaies des restes de tissu nécrotique afin de préparer l'autodermoplastie, les pansements sont alternés avec des solutions antiseptiques et des pommades hydrosolubles, en fonction de l'état du lit de la plaie. En cas de développement insuffisant et de mauvais état de la granulation, des pansements pommades sont utilisés; en cas d'écoulement purulent important, des pansements antiseptiques; en cas de croissance excessive de la granulation, des glucocorticoïdes [hydrocortisone/oxytétracycline (Oxycort), triamcinolone (Fluorocort)]. Après leur utilisation, l'état du tissu de granulation s'améliore sensiblement: les granulations s'aplatissent, affleurent la peau environnante et deviennent rouge vif; la quantité d'écoulement diminue, la granularité fine disparaît et l'épithélialisation marginale et insulaire est activée.

Les grands espoirs placés il y a 20-25 ans dans la méthode de traitement ouvert des brûlures en milieu abactérien contrôlé se sont révélés vains en raison de la complexité et de l'encombrement du matériel. Cette méthode, qui isolait strictement le patient ou la partie du corps affectée dans des chambres spéciales pour une exposition constante de la surface brûlée à un air chauffé, stérile et renouvelé régulièrement, a contribué à la formation d'une croûte sèche, à la réduction de l'inflammation et de la contamination microbienne, ainsi qu'à la réduction du temps d'épithélialisation des brûlures superficielles et de la préparation préopératoire. Parallèlement, grâce à la réduction de l'intoxication, l'état général des victimes s'est amélioré.

En présence de granulations insuffisamment matures, l'irradiation UV, les ultrasons et le laser ont un effet positif sur le processus de cicatrisation. Ces méthodes contribuent à raviver la couche de granulation. Les séances d'oxygénation hyperbare peuvent également avoir un effet bénéfique sur le processus de cicatrisation: réduction de la douleur, croissance active des granulations complètes, épithélialisation marginale; meilleurs résultats de greffe de peau libre.

Au cours des 15 à 20 dernières années, les lits fluidisés spéciaux, les clinitrons, se sont imposés dans la prise en charge des patients gravement brûlés. Ils sont remplis de microsphères en mouvement constant sous l'effet d'un flux d'air chaud. Placé dans un tel lit (recouvert d'une feuille filtrante), le patient est en état de « suspension ». Ces dispositifs sont indispensables au traitement des brûlures circulaires du tronc ou des membres: ils éliminent la pression du poids corporel sur la surface de la plaie, ce qui permet d'éviter la nécrose humide et, après une autodermoplastie, favorisent une bonne prise des autogreffes. Cependant, en raison du coût élevé des lits fluidisés et de leurs composants (microsphères, diffuseurs, feuilles filtrantes), ainsi que de la complexité de leur prévention et de leur réparation, ils ne sont accessibles qu'aux grands hôpitaux pour brûlés.

Besoins hydriques et complications systémiques

Le remplissage vasculaire et le traitement des complications systémiques sont poursuivis aussi longtemps que l'état du patient l'exige. Les besoins volémiques sont déterminés en fonction des manifestations cliniques plutôt que de formules. Les principaux objectifs sont la prévention du choc, le maintien d'un débit urinaire adéquat et la prévention d'une surcharge hydrique et d'une insuffisance cardiaque. Un débit urinaire > 30 ml/heure (0,5 ml/kg/heure) chez l'adulte et 1 ml/kg/heure chez l'enfant est considéré comme suffisant. Si le débit urinaire du patient est insuffisant malgré une dose élevée de cristalloïdes, une consultation en centre pour brûlés est nécessaire. Ces patients peuvent réagir à un mélange contenant des colloïdes. Le débit urinaire est mesuré par cathétérisme vésical. Les paramètres cliniques, notamment le débit urinaire et les signes de choc et d'insuffisance cardiaque, sont enregistrés au moins toutes les heures.

La rhabdomyolyse est traitée par un apport hydrique suffisant pour assurer un débit urinaire de 100 ml/h chez l'adulte ou de 1,5 ml/kg/h chez l'enfant, ainsi que par du mannitol à 0,25 mg/kg IV toutes les 4 à 8 heures jusqu'à résolution de la myoglobinurie. Si la myoglobinurie est sévère (généralement uniquement en cas de brûlures carbonisant de larges zones cutanées ou après des brûlures électriques à haute tension), les muscles endommagés sont débridés chirurgicalement. La plupart des arythmies persistantes disparaissent avec leurs causes sous-jacentes (par exemple, déséquilibre électrolytique, choc, hypoxie). La douleur est généralement contrôlée par la morphine IV. Les carences électrolytiques sont traitées par du calcium, du magnésium, du potassium ou du phosphate (ROD). Un soutien nutritionnel est nécessaire chez les patients présentant des brûlures > 20 % ou chez ceux qui souffrent de malnutrition. L'alimentation par sonde est débutée dès que possible. La nutrition parentérale est rarement nécessaire.

Le spectre d'action de l'antibiothérapie empirique primaire pour les signes cliniques d'infection dans la première

Le traitement de 7 jours doit couvrir les staphylocoques et les streptocoques (par exemple, la nafcilline). Une infection qui se développe après 7 jours est traitée par des antibiotiques à spectre plus large qui ciblent les bactéries Gram-positives et Gram-négatives.

Par la suite, l’antibiotique est sélectionné en fonction des résultats de la culture et de la sensibilité des micro-organismes isolés.

Traitement médicamenteux des brûlures

Pour atténuer la douleur lors des premiers secours, on utilise des analgésiques en comprimés [métamizole sodique (analgine), tempalgine, baralgine, etc.], des médicaments du groupe de l'opium (morphine, omnopon) ou leurs analogues synthétiques, comme la trimépéridine (promedol). L'application d'anesthésiques locaux sur la surface brûlée est indiquée [procaïne (novocaïne), lidocaïne, tétracaïne (dicaine), bumécaïne (pyromécaïne), etc.], efficaces pour les brûlures superficielles (mais pas pour les lésions de degrés IIIB à IV).

La thérapie par perfusion-transfusion est primordiale à tous les stades de la maladie des brûlures. L'issue des brûlures graves dépend souvent de sa mise en œuvre rapide et compétente. Elle est prescrite à toutes les victimes de brûlures couvrant plus de 10 % de la surface corporelle (indice de Frank > 30, « règle des cent > 25 »).

Tâches:

• restauration du BCC;
• élimination de l'hémoconcentration;
• augmentation du débit cardiaque;
• améliorer la microcirculation;
• élimination des troubles de l’équilibre eau-sel et acido-basique;
• élimination du manque d'oxygène;
• restauration de la fonction rénale.

Dans le traitement du choc dû aux brûlures, les milieux de perfusion doivent remplacer trois composants: l'eau, les sels et les protéines, et être maintenus dans le lit vasculaire afin de restaurer le CBC, le débit cardiaque, la fonction de transport sanguin et d'améliorer les processus métaboliques. À cette fin, on utilise des substituts sanguins synthétiques de poids moléculaire moyen et faible [solutions d'amidon, de dextrane (polyglucine, rhéopolyglucine), gélatine (gélatinol), hémodez], des solutions salines de diverses compositions et des produits sanguins (plasma natif, albumine, protéines). La transfusion de globules rouges en cas de choc survient en cas de perte sanguine concomitante due à un traumatisme mécanique ou à une hémorragie gastro-intestinale.

La quantité de milieu de perfusion nécessaire pendant la période de choc dû à la brûlure est calculée à l'aide de formules spécifiques, la plus couramment utilisée étant la formule d'Evans. Selon cette formule, les éléments suivants sont administrés le lendemain de la blessure:

• solutions électrolytiques: 1 ml x % brûlé x poids corporel, kg;
• solutions colloïdales: 1 ml x % brûlure x poids corporel, kg;
• solution de glucose 5% 2000 ml.

Le deuxième jour, la moitié du volume de solutions transfusées la veille est administrée.

Pour les brûlures couvrant une surface supérieure à 50 % de la surface corporelle, la dose journalière de milieu de perfusion-transfusion reste la même que pour les brûlures couvrant 50 % de la surface corporelle.

Bandages

Les pansements sont généralement changés quotidiennement. Les brûlures sont soigneusement nettoyées par rinçage et élimination des résidus de pommades antimicrobiennes. La plaie est ensuite désinfectée si nécessaire et une nouvelle couche d'antibiotique local est appliquée; le pansement est fixé sans comprimer les tissus pour éviter toute fuite de pommade. Jusqu'à disparition du gonflement, les membres brûlés, en particulier les jambes et les mains, sont surélevés, si possible, au-dessus du niveau du cœur.

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Traitement chirurgical des brûlures

La chirurgie est indiquée si la cicatrisation de la brûlure n'est pas attendue en 3 semaines, ce qui est le cas de la plupart des brûlures profondes avec atteinte cutanée partielle et de toutes les brûlures avec atteinte cutanée complète. Les escarres sont retirées dès que possible, idéalement dans les 7 premiers jours, ce qui contribue à prévenir le sepsis et permet une greffe cutanée précoce, raccourcissant ainsi la durée d'hospitalisation et améliorant les résultats du traitement. En cas de brûlures étendues engageant le pronostic vital, l'escarre la plus importante est retirée en premier afin de couvrir la plus grande partie possible de la zone affectée. Ces brûlures ne doivent être traitées que dans des centres spécialisés dans les grands brûlés. L'ordre de retrait des escarres dépend des préférences d'un chirurgien spécialisé dans les grands brûlés.

Après l'excision, une greffe de peau est réalisée, idéalement à l'aide d'autogreffes fractionnées (peau du patient), considérées comme durables. L'autogreffe peut être transplantée sous forme de feuille entière (un seul morceau de peau) ou de filet (une feuille de peau du donneur percée de nombreuses petites incisions disposées de manière régulière, permettant d'étirer le greffon sur une large surface de plaie). Les greffes de filet sont utilisées dans les zones du corps sans intérêt esthétique en cas de brûlures > 20 % et de manque de peau pour la greffe. Après la prise d'une greffe de filet, la peau présente un aspect bosselé et irrégulier, formant parfois des cicatrices hypertrophiques. En cas de brûlures > 40 % et d'un apport insuffisant de peau autogreffée, une feuille dermique artificielle régénératrice est utilisée. Il est possible, bien que moins souhaitable, d'utiliser des allogreffes (peau viable, généralement prélevée sur un donneur cadavérique); elles sont rejetées, parfois dans les 10 à 14 jours, et doivent finalement être remplacées par des autogreffes.

Traitement chirurgical des brûlures profondes

L'intervention chirurgicale est indispensable au traitement des brûlures profondes. Seule son intervention permet de restaurer la peau lésée et de guérir. Les principales techniques chirurgicales utilisées sont la nécrotomie, la nécrectomie et la chirurgie plastique dermatologique.

La nécrotomie (exérèse de l'escarre de brûlure) est une intervention chirurgicale d'urgence pour les brûlures circulaires profondes des extrémités et du thorax. Elle est réalisée dans les premières heures suivant la blessure. L'indication de nécrotomie est la présence d'une escarre dense et sèche recouvrant le bras ou la jambe de manière circulaire et perturbant la circulation sanguine, comme en témoignent la froideur et la cyanose de la peau des parties distales du membre brûlé. Une escarre dense sur le thorax limite fortement l'excursion respiratoire et provoque une détresse respiratoire. Technique de nécrotomie: après traitement avec des solutions désinfectantes et antiseptiques, l'escarre est incisée au scalpel. Il est conseillé de pratiquer plusieurs incisions longitudinales, sans anesthésie, car la manipulation est réalisée sur des tissus nécrotiques insensibles. La nécrotomie est pratiquée jusqu'à l'obtention de tissus visuellement viables (jusqu'à l'apparition de douleurs et de gouttes de sang le long des incisions); les bords des plaies à la fin de l'intervention divergent de 0,5 à 1,5 cm, la circulation sanguine dans les membres affectés s'améliore et l'excursion thoracique augmente.

La nécrectomie est l'excision des tissus nécrosés sans affecter les tissus viables. Elle peut être mécanique, la croûte étant retirée au bloc opératoire à l'aide d'un scalpel, de ciseaux ou d'un dermatome, ou chimique, la nécrose étant retirée à l'aide de divers produits chimiques (acide salicylique, urée, etc.).

Les tissus non viables (escarres de brûlure) sont à l'origine de brûlures et de complications infectieuses et inflammatoires. Plus la brûlure est profonde et étendue, plus le risque de complications est élevé; l'ablation précoce de l'escarre est donc justifiée d'un point de vue pathogénique. Sa réalisation dans les 5 jours suivant la blessure est appelée nécrectomie chirurgicale précoce, et après, différée. Il est important de rappeler que l'ablation chirurgicale de la nécrose ne peut être entreprise qu'après la sortie du patient de l'état de choc. Le délai optimal est estimé entre 2 et 5 jours après la brûlure. L'escarre peut être retirée complètement jusqu'aux tissus viables (nécrectomie radicale) ou partiellement couche par couche (nécrectomie tangentielle). Dans ce dernier cas, les tissus non viables peuvent également constituer le fond de la plaie. En fonction de la zone de nécrose retirée, la nécrectomie est divisée en limitée (jusqu'à 10 % de la surface corporelle), dans laquelle l'état général des victimes ne souffre pas à la suite de l'opération, et étendue, lorsque, en raison d'une importante perte de sang peropératoire, des changements importants dans les indicateurs d'homéostasie se développent.

Le principal obstacle à la réalisation d'une nécrectomie radicale précoce sur des zones de plus de 20 % de la surface corporelle est le traumatisme et une perte sanguine importante, pouvant atteindre 2 à 3 litres. Ces interventions sont souvent compliquées par le développement d'une anémie et d'un choc chirurgical. C'est pourquoi la nécrectomie radicale est généralement réalisée sur une zone ne dépassant pas 20 % de la surface corporelle. Afin de réduire la perte sanguine peropératoire, plusieurs techniques sont utilisées:

• dans la période préopératoire, une hémodilution est réalisée, puis une quantité relativement plus petite d'éléments sanguins formés est perdue en peropératoire;
• lors des opérations sur les membres, leur position surélevée est utilisée, ce qui réduit la perte de sang;
• on utilise une infiltration des tissus sous la croûte avec une solution de procaïne (novocaïne) additionnée d'épinéphrine (adrénaline).

L'hémostase lors d'une nécrectomie est obtenue par électrocoagulation et ligature des vaisseaux. Il est possible d'exciser la croûte de brûlure au laser chirurgical. Cependant, en raison de l'allongement significatif de la durée de l'intervention, des risques de lésions oculaires et cutanées du patient par le faisceau réfléchi, ainsi que des risques de lésions cutanées saines dues à la thermocoagulation, les lasers chirurgicaux ne sont pas largement utilisés dans le traitement chirurgical des brûlures. Si l'élimination des tissus nécrosés est radicale et que les brûlures profondes sont étendues sur 10 % de la surface corporelle, il est conseillé de refermer immédiatement les plaies par des lambeaux cutanés autologues.

En cas de lésions plus étendues, les plaies après nécrectomie peuvent être recouvertes de xénoskin, de membrane embryonnaire ou de substituts synthétiques. Actuellement, la meilleure protection est la peau allogénique, prélevée sur des cadavres au plus tard 6 heures après le décès. Ces techniques préviennent l'infection de la plaie, réduisent les pertes de protéines, d'eau et d'électrolytes par les sécrétions, et préparent le lit de la plaie à l'autodermoplastie. La bréphoplastie, une alloplastie utilisant des tissus de fœtus mort-nés ou de nouveau-nés décédés, est un type de traitement. Une membrane amniotique est également utilisée. Contrairement aux tissus naturels, les pansements synthétiques se conservent longtemps, sont faciles à utiliser et ne nécessitent pas de remplacement fréquent. Les plus efficaces sont « Sispurderm », « Omniderm », « Biobran » et « Foliderm ».

En cas de brûlures étendues, après stabilisation de l'état du patient et correction des paramètres d'homéostasie, une nécrectomie est réalisée sur une autre partie du corps. Lors du traitement des brûlures étendues, le principe du traitement par étapes est toujours respecté: les étapes ultérieures d'excision de la nécrose peuvent être associées à une greffe de peau sur la zone précédemment retirée. Avec cette approche chirurgicale, dont le pronostic est favorable, les zones fonctionnellement actives du corps (visage, cou, mains, grosses articulations) sont opérées en priorité afin de prévenir l'apparition de contractures cicatricielles. En cas de brûlures profondes couvrant plus de 40 % de la surface corporelle, la libération complète des tissus non viables est souvent obtenue en 4 à 5 semaines.

Parmi les nombreuses méthodes de restauration cutanée des brûlés, la transplantation libre de greffes cutanées autologues fractionnées est considérée comme la principale. Pour cela, on utilise des dermatomes manuels, électriques et pneumatiques de deux types principaux: à mouvement alternatif et rotatif de la partie coupante. Leur but est de prélever des lambeaux cutanés d'une épaisseur donnée. Ils sont parfois également utilisés lors d'une nécrectomie pour retirer des croûtes. Un lambeau coupé aux 3/4 de l'épaisseur cutanée s'enracine bien, les rides ultérieures sont minimes, son aspect est plus normal et, de plus, la zone donneuse cicatrise rapidement.

Les autogreffes cutanées peuvent prendre racine sur tout tissu vivant: graisse sous-cutanée, fascia, muscle, périoste, tissu de granulation. La plaie optimale est celle formée après une nécrectomie radicale précoce. À un stade plus avancé, l'autodermoplastie est conditionnée par l'absence de signes d'inflammation et d'exsudation prononcée au niveau de la plaie, ainsi que par la présence d'une bordure épidermique nettement marquée progressant vers le centre. Les granulations doivent être rouges ou roses, non saignantes, avec un écoulement modéré et une granularité lissée. En cas de plaies prolongées, d'état extrêmement grave dû à une brûlure ou à un sepsis, les granulations subissent diverses modifications: elles deviennent pâles, flasques, vitreuses, amincies ou hypertrophiées. Dans ce cas, il convient d'éviter l'intervention chirurgicale jusqu'à amélioration de l'état du patient et du lit receveur. Parfois, avant la greffe cutanée, il est conseillé d'exciser ces granulations pathologiques, si l'état du patient le permet.

Les dermatomes modernes permettent de prélever des lambeaux cutanés sur presque toutes les parties du corps. Cependant, de nombreuses circonstances doivent être prises en compte lors du choix des sites donneurs. En l'absence de pénurie de donneurs, les lambeaux cutanés sont généralement prélevés sur la même surface corporelle où se trouvent les plaies granuleuses à fermer. En l'absence de pénurie de donneurs, cette règle est négligée et les lambeaux sont prélevés sur n'importe quelle partie du corps. Dans tous les cas, en période postopératoire, il est nécessaire de prévoir une position du patient qui exclue toute pression du corps sur les greffons transplantés et les sites donneurs. En cas de brûlures limitées, il est préférable de prélever des lambeaux sur la face antérieure et externe des cuisses. Des lambeaux cutanés d'une épaisseur de 0,2 à 0,4 mm sont le plus souvent utilisés pour la restauration chirurgicale de la peau. Dans ce cas, l'épithélialisation des plaies donneuses se produit en 10 à 12 jours. En cas de brûlures profondes des zones fonctionnellement actives (mains, pieds, cou, visage, grosses articulations), il est conseillé d'utiliser des lambeaux cutanés épais (0,6-0,9 mm). Ils sont prélevés dans les zones du corps où la peau est la plus épaisse (hanches, fesses, dos). Dans ce cas, la cicatrisation des plaies donneuses prend 2,5 à 3 semaines. Il est important de noter que si un lambeau épais est prélevé sur une zone à peau fine (intérieur des cuisses, tibias et épaules, abdomen), la plaie donneuse risque de ne pas cicatriser spontanément et nécessitera une greffe de peau. En règle générale, les lambeaux cutanés ne sont pas prélevés sur le visage, les joues et les articulations, par souci d'esthétique et pour éviter le développement de contractures cicatricielles en cas de suppuration. Dans le traitement des brûlés, les fesses, les cuisses, les tibias, le dos, l'abdomen, les épaules, les avant-bras, le thorax et le cuir chevelu sont généralement utilisés comme zones donneuses.

En cas de brûlures profondes et étendues, les chirurgiens sont confrontés au problème du manque de donneurs. Actuellement, ce problème est résolu grâce à la greffe par filet. Elle est obtenue à partir de lambeaux solides, insérés dans un dispositif spécial: un perforateur. Des entailles de différentes longueurs et à différentes distances, pratiquées sur le lambeau, permettent d'augmenter sa surface en l'étirant de 2, 4, 6 et parfois 9 fois. Plus le coefficient de perforation est faible, plus l'épithélialisation des cellules entre les septa cutanés est rapide.

Une autre méthode consiste à réutiliser les plaies cicatrisées du donneur. Il est généralement possible de les préparer pour une réutilisation 2,5 à 3 semaines après le premier prélèvement. Cette manipulation peut être répétée jusqu'à trois fois, mais la qualité des greffons diminue: ils perdent leur élasticité, s'étirent difficilement, mais conservent leur capacité à se greffer correctement.

Une méthode de restauration cutanée par micro-autodermotransplantation est actuellement à l'étude. Elle consiste à fragmenter le lambeau cutané en petits morceaux de 1 x 1 mm. En plaçant ces zones sur la plaie à une distance de 10 mm les unes des autres, il est possible de fermer une plaie 1 000 fois plus grande que la surface du lambeau découpé. Cette méthode repose sur le principe de l'extension de la ligne d'épithélialisation marginale.

Les méthodes biotechnologiques de restauration cutanée se développent également avec succès, principalement grâce à différentes versions de la méthode Green. Cette méthode permet la croissance à relativement court terme de couches épithéliales, parfois 10 000 fois plus grandes que le lambeau cutané initial. Des cas de restauration cutanée réussie sur de grandes surfaces par transplantation de couches de kératinocytes ont été rapportés. Des succès ont été obtenus avec la transplantation de kératinocytes autologues dans le traitement des brûlures de grade III et des plaies de donneurs, les auteurs notant une réduction significative du temps d'épithélialisation. Cet effet s'explique par l'effet stimulant des kératinocytes greffés temporairement sur les processus de réparation des plaies de brûlures.

L'utilisation de cellules allogéniques et xénogéniques de différents types (kératinocytes, fibroblastes) semble plus prometteuse. On utilise généralement des couches multicouches de kératinocytes allogéniques, de fibroblastes et d'équivalent dermique de peau. Les cellules allogéniques présentent de nombreux avantages: celles obtenues à partir de donneurs vivants (lors de chirurgies plastiques) ont un effet stimulant et de croissance plus prononcé, et elles peuvent être obtenues et récoltées en quantités illimitées. La transplantation de kératinocytes allogéniques est indiquée pour les brûlures étendues de grade IIIA, alternant les grades IIIA et IIIB, chez les patients présentant des signes d'épuisement de la plaie et de sepsis. L'effet observé est associé à une épithélialisation accélérée des plaies à partir des éléments épithéliaux restants des annexes cutanées; la grande majorité des auteurs ont donc obtenu des résultats positifs dans le traitement des brûlures superficielles et des plaies de donneurs.

L'utilisation de fibroblastes allogéniques repose sur leur capacité à synthétiser de nombreuses substances biologiquement actives. Habituellement, les fibroblastes allogéniques sont cultivés et transplantés sur un film (Biocol, Karboxil-P, Foliderm) ou dans un équivalent de peau vivante (gel de collagène contenant des fibroblastes vivants et des cellules épidermiques à la surface). Selon les experts, leur utilisation accélère significativement l'épithélialisation des brûlures de grade IIIA et des plaies de donneurs.

Récemment, des travaux ont été menés sur la création artificielle d'une composition similaire à une structure cutanée à part entière (équivalent vivant de la peau, substituts cutanés artificiels). Cependant, il convient de noter que les méthodes biotechnologiques dans le traitement des patients gravement brûlés n'ont pas encore trouvé d'application généralisée. De plus, les résultats positifs de l'utilisation de cellules et de compositions cellulaires cités dans la littérature concernent principalement les brûlures superficielles; les publications sur le traitement efficace des brûlures profondes sont nettement moins nombreuses.

Physiothérapie pour les brûlures

Le traitement débute dès l'admission et vise à minimiser les cicatrices et les contractures, notamment sur les zones cutanées soumises à de fortes tensions et à des mouvements fréquents (par exemple, visage, poitrine, mains, articulations, hanches). Les mouvements actifs et passifs sont simplifiés après la résorption de l'œdème initial; ils sont pratiqués 1 à 2 fois par jour jusqu'à la greffe cutanée. Après l'intervention, les exercices sont suspendus pendant 5 jours, puis repris. Les articulations affectées par des brûlures du deuxième et du troisième degré sont mises en position fonctionnelle dès que possible et maintenues dans cette position en permanence (sauf pour les exercices moteurs) jusqu'à la greffe cutanée et la cicatrisation.

Traitement des brûlures en ambulatoire

Le traitement ambulatoire consiste à maintenir la surface de la brûlure propre et à surélever la partie affectée autant que possible. Des pansements pommades sont appliqués et changés aussi souvent qu'à l'hôpital. Le calendrier des consultations ambulatoires dépend de la gravité de la brûlure (par exemple, pour les brûlures très légères, après la première consultation le premier jour, puis tous les 5 à 7 jours). Lors de la consultation, selon les indications, un débridement est réalisé, la profondeur de la brûlure est réévaluée et la nécessité d'une kinésithérapie et d'une greffe cutanée est déterminée. Une infection peut être indiquée par une température corporelle élevée, un écoulement purulent, une lymphangite ascendante, une douleur s'intensifiant après le premier jour, une pâleur ou un érythème douloureux. Le traitement ambulatoire est acceptable en cas de cellulite légère chez les patients âgés de 2 à 60 ans sans pathologie concomitante; une hospitalisation est indiquée pour les autres infections.