Traitement de l'ostéoporose chez l'enfant

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

La consultation d'autres spécialistes est indiquée lorsque la cause de l'ostéoporose est incertaine, notamment dans sa forme sévère. Dans ces cas, des consultations avec un endocrinologue, un généticien, un orthopédiste ou un oncologue sont possibles.

Indications d'hospitalisation

Les enfants atteints d'ostéoporose nécessitent une hospitalisation en cas de fractures, d'ostéoporose secondaire pour le traitement de la maladie sous-jacente, ainsi qu'en cas de DMO significativement réduite sans fractures, si la cause de l'ostéoporose n'est pas déterminée. Dans ce cas, l'hospitalisation est nécessaire à des fins diagnostiques.

Objectifs du traitement de l'ostéoporose chez les enfants

• élimination des plaintes (syndrome douloureux);
• prévention des fractures osseuses;
• ralentir ou arrêter la perte osseuse;
• normalisation des indicateurs du métabolisme osseux;
• assurer la croissance normale de l'enfant.

La correction de l’ostéoporose chez l’enfant est compliquée par le fait que, contrairement à un patient adulte avec du tissu osseux formé, un enfant a encore besoin d’accumuler du calcium dans les os pour créer une masse osseuse maximale à l’avenir.

Traitement non médicamenteux de l'ostéoporose chez l'enfant

Le traitement symptomatique implique un régime alimentaire équilibré en calcium, phosphore, protéines, lipides et microéléments.

Les médicaments suivants sont utilisés comme analgésiques symptomatiques pour la douleur aiguë:

• immobilisation (à court terme, généralement plusieurs jours, pas plus de 2 semaines);
• traction vertébrale extrêmement prudente sous la direction d'un spécialiste en physiothérapie expérimenté;
• l'utilisation d'un corset semi-rigide et ajusté qui couvre la colonne thoracique et lombaire;
• relaxation musculaire à l’aide de médicaments réduisant le tonus musculaire, mais pas plus de 3 jours;
• AINS.

En cas de douleur chronique, généralement moins intense, un programme moteur doux est particulièrement important, excluant les mouvements brusques, les secousses et la levée de poids. Une activité physique dosée, sous forme d'exercices spécifiques, est nécessaire pour renforcer les muscles du dos. Cela non seulement améliore la stabilité de la colonne vertébrale, mais améliore également son irrigation sanguine et prévient ainsi une nouvelle perte osseuse. Des massages légers, y compris sous l'eau, sont recommandés.

Traitement médicamenteux de l'ostéoporose chez l'enfant

Les traitements symptomatiques de l’ostéoporose, en plus des analgésiques, comprennent des préparations à base de sels de calcium.

Les préparations à base de calcium sont classées comme un groupe de médicaments destinés au traitement complémentaire, mais non principal, de l’ostéoporose.

Le traitement pathogénétique comprend l’administration de médicaments ciblant divers composants du processus de remodelage osseux:

• suppression de la résorption osseuse accrue;
• stimulation de la formation osseuse;
• normalisation de ces deux processus;
• normalisation de l'homéostasie minérale (élimination d'une éventuelle carence en vitamine D).

Outre la classification présentée des médicaments en fonction de leur mécanisme d’action prédominant, il existe une division des médicaments en fonction de leur capacité prouvée à prévenir de manière fiable de nouvelles fractures osseuses.

Les médicaments de première intention sont:

• bisphosphonates de dernière génération (sels des acides alendronate, risédronique, pamidronate);
• calcitonine;
• œstrogènes, modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes;
• métabolites actifs de la vitamine D.

Médicaments pathogénétiques pour le traitement de l'ostéoporose

Classes de médicaments	Préparations
Inhiber la résorption osseuse	Œstrogènes, modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes Calcitonines Bisphosphonates Calcium
Stimuler la formation osseuse	Fluorures Hormone parathyroïdienne Hormone de croissance Stéroïde anabolisant Androgènes
Agissant sur les deux maillons du remodelage osseux	Métabolites actifs de la vitamine D Complexe d'oséine hydroxyapatite Ipriflavone Substances contenant des phosphates, du strontium, du silicium, de l'aluminium Thiazidiques

Pour d’autres agents antiostéoporotiques, une réduction fiable de l’incidence de nouvelles fractures osseuses n’a pas été prouvée.

Dans l'ostéoporose glucocorticoïde, différents stades du métabolisme osseux sont perturbés, mais chez l'enfant, les processus de résorption sont intensifiés. Dans ce cas, les médicaments des premier et troisième groupes sont utilisés avec succès.

Les bisphosphonates de dernière génération (sels d'alendronate, acides risédroniques) sont les plus puissants en termes d'effet sur le tissu osseux; ils augmentent non seulement la densité minérale osseuse (DMO), mais réduisent également le risque de fractures, notamment vertébrales. Les bisphosphonates sont les médicaments de choix, y compris chez les enfants à l'étranger. Ils sont utilisés avec succès dans le traitement de l'ostéoporose postménopausique, mais aussi de l'ostéoporose glucocorticoïde. Cependant, en Russie, leur utilisation chez l'enfant n'est pas autorisée.

L'acide étidronique, un médicament de la génération précédente de bisphosphonates, est disponible et peu coûteux. Les données concernant son effet positif sur les os sont ambiguës. Certains auteurs estiment que l'efficacité de l'acide étidronique dans l'ostéoporose glucocorticoïde est très faible (mille fois inférieure à celle de l'acide alendronique). D'autres chercheurs ont montré que l'étidronate, selon leurs données, ne réduit efficacement la résorption osseuse qu'au cours de la quatrième année de traitement de l'ostéoporose.

Il est également connu que l'acide étidronique, utilisé en continu, a un effet négatif sur les ostéoblastes, rendant l'os non seulement dense, mais aussi fragile (effet « os gelé »). Pour éviter cet effet négatif, il est recommandé de le prescrire selon un schéma posologique intermittent (il n'existe pas de protocole unique), par exemple en le prenant pendant 2 semaines, puis en l'interrompant pendant 11 semaines, en répétant les cycles. Ce médicament est traditionnellement utilisé, par exemple, au Canada et dans plusieurs autres pays, mais pas aux États-Unis. Des auteurs russes ont démontré, dans plusieurs études, l'efficacité d'un schéma posologique intermittent d'étidronate dans le traitement de l'ostéoporose chez les patients atteints de maladies rhumatismales.

La calcitonine (la calcitonine de saumon étant la plus souvent utilisée) est l'un des médicaments ayant l'effet antirésorptif et analgésique le plus rapide. Elle a un effet important sur le tissu osseux. Le médicament existe sous deux formes: injectable (en flacon) et en spray nasal. L'effet de la calcitonine, notamment analgésique, est plus prononcé par voie parentérale que par instillation nasale. La calcitonine injectable est plus efficace dans l'ostéoporose vertébrale que dans l'ostéoporose des autres os, et la calcitonine intranasale, selon certaines données, est moins efficace sur la densité minérale osseuse (DMO) vertébrale. Cependant, le spray est plus pratique à utiliser, notamment chez l'enfant.

Malgré l'utilisation à long terme de la calcitonine sous forme de spray nasal, il n'existe pas de recommandations uniformes quant à son schéma d'utilisation. Certains auteurs citent des données sur son effet positif lorsqu'elle est prescrite quotidiennement pendant un an, voire cinq ans. D'autres préconisent différents schémas posologiques intermittents, par exemple: 1 mois avec prescription, 1 mois sans prescription, ou 2 mois avec administration, 2 mois sans. Ils recommandent de répéter le cycle au moins trois fois.

Il existe dans la littérature quelques informations sur la possibilité prometteuse d’utiliser la calcitonine orale chez les patients adultes, mais cette forme posologique fait actuellement l’objet d’essais cliniques.

Depuis de nombreuses années, les suppléments de vitamine D sont traditionnellement utilisés pour traiter l’ostéoporose.

Ils sont divisés en 3 groupes:

• Vitamines natives - cholécalciférol (vigantol, vitamine D4 ₎, ergocalciférol (vitamine D2 ₎.
• Les analogues structurels de la vitamine D ₂ (métabolites hépatiques) - dihydrotachystérol (tachystine); 25-OH-D ₄ (calcidiol) - sont principalement utilisés dans le traitement de l'hypocalcémie.
• Les métabolites actifs de la vitamine D sont l'alpha-OH-D^ (alphacalcidol), le 1-alpha-25-OH ₂ -0 ₃ - calcitriol (rocaltrol).

Le métabolite hépatique calcidiol ne présente aucun avantage par rapport aux formes natives de vitamine D. On pense que la compensation d'une carence en vitamine D avec des formes natives n'est pas un traitement, mais une recommandation diététique.

Des auteurs étrangers ont montré que la vitamine D native et les métabolites hépatiques, même à fortes doses, ne sont pas capables d'augmenter la densité minérale osseuse et de prévenir la perte osseuse, y compris dans l'ostéoporose glucocorticoïde.

Le calcitriol présente une bonne vitesse d'action et une marge thérapeutique étroite. Son utilisation présente donc un risque élevé d'hypercalcémie et d'hypercalciurie. Les préparations les plus sûres à cet égard sont les préparations d'alphacalcidol.

L'alfacalcidol a un effet multiforme sur le tissu osseux: il agit rapidement, se dose facilement, est excrété assez rapidement et ne nécessite pas d'hydroxylation rénale pour atteindre son effet métabolique. La particularité de cette forme réside dans le fait que, pour sa conversion en produit final (alpha-25-OH-D, calcitriol), seule une hydroxylation hépatique en position 25 est nécessaire. Le taux de cette conversion est régulé par les besoins physiologiques de l'organisme, ce qui prévient dans une certaine mesure le risque d'hypercalcémie. L'alfacalcidol peut également être efficace dans les maladies rénales, car le stade altéré de l'hydroxylation rénale n'est pas impliqué.

Ainsi, seuls les métabolites actifs de la vitamine D augmentent réellement la DMO et réduisent le risque de fractures osseuses.

L'alfacalcidol est le seul médicament antiostéoporotique pouvant être utilisé sans préparations calciques. Cependant, l'ajout de sels de calcium au traitement de l'ostéoporose augmente l'efficacité du médicament de base (la perte osseuse est davantage ralentie et l'incidence des fractures osseuses diminue). L'alfacalcidol, associé au carbonate de calcium, est utilisé avec succès dans le traitement de l'ostéoporose glucocorticoïde. Il agit comme un ascenseur, acheminant le calcium là où il est nécessaire.

L'apparition d'une forme médicamenteuse de l'hormone parathyroïdienne (PAR) a constitué une véritable avancée dans le traitement de l'ostéoporose au XXIe siècle. Elle exerce un double effet sur l'os: elle réduit la résorption osseuse et a un effet anabolisant (stimule l'ostéogenèse). Son efficacité surpasse celle de tous les médicaments anti-ostéoporotiques connus.

Cependant, la méthode d'administration par injection quotidienne pendant un an à un an et demi limite son utilisation. De plus, des données ont montré que des ostéosarcomes peuvent survenir chez le rat après une utilisation prolongée de parathormone. Ce médicament est très prometteur, mais nécessite des études plus approfondies, notamment chez l'enfant.

La plupart des études sur le traitement de l'ostéoporose reposent sur l'utilisation à long terme d'un ou deux médicaments ostéotropes agissant sur l'un des nombreux mécanismes de développement de la maladie. Compte tenu de l'hétérogénéité et du caractère multifactoriel de la pathogenèse de l'ostéoporose, et de la physiologie du tissu osseux, où les processus de résorption et de formation osseuses sont inextricablement liés tout au long de la vie, il semble pertinent d'associer des médicaments agissant sur différents aspects du processus de remodelage osseux. Des schémas thérapeutiques sont utilisés pour l'utilisation simultanée à long terme de deux ou trois médicaments agissant sur la résorption ou la formation osseuse, ainsi que pour leur administration séquentielle. Des schémas thérapeutiques continus ou intermittents peuvent être utilisés. Les métabolites actifs de la vitamine D sont le plus souvent associés à la calcitonine et aux bisphosphonates, y compris chez l'enfant. Par exemple, une hypocalcémie et une augmentation secondaire des taux de parathormone sont possibles lors d'un traitement par calcitonine. L'ajout d'alphacalcidol au traitement permet de prévenir ces effets indésirables et de potentialiser l'effet positif de la calcitonine.

Le traitement de l’ostéoporose chez les enfants est un problème difficile et pas encore entièrement résolu.

Pour le traitement de l'ostéoporose, y compris l'ostéoporose glucocorticoïde, chez les enfants, on utilise des bisphosphonates, de la calcitonine et des métabolites actifs de la vitamine D en association avec des préparations à base de calcium.

L'utilisation de médicaments hormonaux (œstrogènes, modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes) pendant l'enfance est inacceptable en raison d'une interférence indésirable dans le contexte hormonal de l'enfant ou de l'adolescent.

Les chercheurs nationaux notent le bon effet thérapeutique de la calcitonine dans l'ostéoporose et de l'alphacalcidol dans l'ostéopénie chez les enfants.

Les préparations d’alphacalcidol sont sûres, bien tolérées par les enfants et peuvent être utilisées pendant une longue période.

La thérapie combinée contre l'ostéoporose chez les enfants (ainsi que chez les adultes) est utilisée avec beaucoup de succès; le spray de calcitonine est le plus souvent associé à l'alphacalcidol.

Ainsi, malgré le grand nombre de médicaments pour le traitement de l'ostéoporose sur le marché pharmaceutique, peu de médicaments de première intention sont disponibles pour les pédiatres. Parmi ceux-ci figurent les bisphosphonates (uniquement les sels d'acide étidronique en Russie), la calcitonine et les métabolites actifs de la vitamine D en association avec des préparations à base de calcium. La littérature disponible ne contient aucune recommandation claire et uniforme concernant la prescription de ces médicaments chez l'enfant, ce qui nécessite des recherches plus approfondies dans ce domaine.

Traitement chirurgical de l'ostéoporose chez l'enfant

Le traitement chirurgical de l’ostéoporose chez les enfants n’est pas utilisé.

Pronostic de l'ostéoporose

Le pronostic vital des personnes atteintes de divers types d’ostéoporose infantile est généralement favorable.

Le pronostic des fractures potentielles dépend du degré de réduction de la DMO, de l'adéquation du traitement anti-ostéoporotique, de l'observance par l'enfant des recommandations diététiques et de l'adhésion à un régime physique.

Dans l’ostéoporose secondaire, si la cause sous-jacente est éliminée ou minimisée, une normalisation complète de la DMO est possible.

L'ostéoporose chez l'enfant est souvent une complication de maladies somatiques graves, conséquence d'un traitement médicamenteux. Une prévention précoce et un traitement symptomatique, associés à une thérapie pathogénique, ont un effet bénéfique sur le remodelage osseux et l'homéostasie calcique, et améliorent significativement le pronostic.