Traitement de l'encéphalopathie dyscirculatoire

Le but du traitement de l'insuffisance circulatoire cérébrale chronique est la stabilisation, la suspension du processus destructeur de l'ischémie cérébrale, le ralentissement du taux de progression, l'activation des mécanismes sanogénétiques de compensation des fonctions, la prévention des accidents vasculaires cérébraux primaires et récurrents, le traitement des principales maladies de fond et des processus somatiques concomitants.

Le traitement des maladies somatiques chroniques aiguës (ou exacerbées) est indispensable, car dans ce contexte, les phénomènes d'insuffisance circulatoire cérébrale chronique augmentent considérablement. Associés à une encéphalopathie dysmétabolique et hypoxique, ils dominent le tableau clinique, entraînant des erreurs de diagnostic, une hospitalisation non spécialisée et un traitement inadéquat.

Indications d'hospitalisation

L'insuffisance cérébrovasculaire chronique n'est pas considérée comme une indication d'hospitalisation, sauf si son évolution est compliquée par un accident vasculaire cérébral ou une pathologie somatique grave. De plus, l'hospitalisation des patients atteints de troubles cognitifs, en les éloignant de leur environnement habituel, ne peut qu'aggraver l'évolution de la maladie. La prise en charge des patients atteints d'insuffisance cérébrovasculaire chronique est confiée aux services de consultation externe et de polyclinique; si la maladie cérébrovasculaire a atteint le stade III d'encéphalopathie dyscirculatoire, des soins à domicile sont nécessaires.

Traitement médicamenteux de l'insuffisance cérébrovasculaire

Le choix des médicaments est déterminé par les principales orientations thérapeutiques mentionnées ci-dessus.

Les principales orientations thérapeutiques de base dans le traitement de l'insuffisance circulatoire cérébrale chronique sont considérées comme étant de deux ordres: la normalisation de la perfusion cérébrale en agissant sur les différents niveaux du système cardiovasculaire (systémique, régional, microcirculatoire) et l'influence sur la liaison plaquettaire de l'hémostase. Ces deux axes, tout en optimisant le flux sanguin cérébral, exercent simultanément une fonction neuroprotectrice.

La thérapie étiopathogénétique de base, qui affecte le processus pathologique sous-jacent, implique principalement un traitement adéquat de l'hypertension artérielle et de l'athérosclérose.

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Traitement antihypertenseur

Le maintien d'une pression artérielle adéquate joue un rôle majeur dans la prévention et la stabilisation des manifestations de l'insuffisance circulatoire cérébrale chronique. La littérature scientifique présente des informations sur l'effet positif de la normalisation de la pression artérielle sur le rétablissement d'une réponse adéquate de la paroi vasculaire à la composition gazeuse du sang, à l'hyper- et à l'hypocapnie (régulation métabolique des vaisseaux sanguins), ce qui influence l'optimisation du débit sanguin cérébral. Le maintien d'une pression artérielle à 150-140/80 mm Hg prévient le développement de troubles mentaux et moteurs chez les patients atteints d'insuffisance circulatoire cérébrale chronique. Ces dernières années, il a été démontré que les antihypertenseurs ont une propriété neuroprotectrice, c'est-à-dire qu'ils protègent les neurones survivants des lésions dégénératives secondaires après un accident vasculaire cérébral et/ou une ischémie cérébrale chronique. De plus, un traitement antihypertenseur adéquat contribue à prévenir le développement d'accidents vasculaires cérébraux aigus primaires et récurrents, souvent liés à une insuffisance cérébrovasculaire chronique.

Il est très important de débuter un traitement hypotenseur précocement, avant l'apparition d'un état lacunaire prononcé, responsable de la déconnexion des structures cérébrales et du développement des principaux syndromes neurologiques d'encéphalopathie dyscirculatoire. Lors de la prescription d'un traitement hypotenseur, il convient d'éviter les fluctuations brusques de la pression artérielle, car l'apparition d'une insuffisance circulatoire cérébrale chronique réduit les mécanismes d'autorégulation du débit sanguin cérébral, qui dépendent alors davantage de l'hémodynamique systémique. Dans ce cas, la courbe d'autorégulation se déplacera vers une pression artérielle systolique plus élevée, et l'hypotension artérielle (< 110 mm Hg) affectera négativement le débit sanguin cérébral. À cet égard, le médicament prescrit doit permettre un contrôle adéquat de la pression systémique.

Actuellement, un grand nombre d'antihypertenseurs de différentes classes pharmacologiques ont été développés et introduits en pratique clinique, permettant d'assurer le contrôle de la pression artérielle. Cependant, les données obtenues sur le rôle important du système rénine-angiotensine-aldostérone dans le développement des maladies cardiovasculaires, ainsi que sur la relation entre la teneur en angiotensine II du système nerveux central et le volume ischémique du tissu cérébral, permettent aujourd'hui, dans le traitement de l'hypertension artérielle chez les patients atteints de pathologie cérébrovasculaire, de privilégier les médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine-aldostérone. Ceux-ci comprennent deux groupes pharmacologiques: les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II.

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (AII) ont non seulement un effet antihypertenseur, mais aussi un effet organoprotecteur, protégeant tous les organes cibles touchés par l'hypertension artérielle, y compris le cerveau. Les études PROGRESS (prescription du périndopril, un inhibiteur de l'IEC), MOSES et OSCAR (utilisation de l'éprosartan, un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II) ont démontré le rôle cérébroprotecteur du traitement antihypertenseur. L'amélioration des fonctions cognitives liée à la prise de ces médicaments doit être particulièrement soulignée, sachant que les troubles cognitifs, à des degrés divers, sont présents chez tous les patients atteints d'insuffisance cérébrovasculaire chronique et constituent les facteurs invalidants dominants et les plus importants aux stades sévères de l'insuffisance cérébrovasculaire.

D'après la littérature, l'influence des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II sur les processus dégénératifs cérébraux, notamment dans la maladie d'Alzheimer, ne peut être exclue, ce qui renforce considérablement le rôle neuroprotecteur de ces médicaments. On sait que récemment, la plupart des démences, notamment chez les personnes âgées, sont considérées comme des troubles cognitifs combinés vasculaires et dégénératifs. Il convient également de noter l'effet antidépresseur supposé des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, qui est d'une importance capitale dans le traitement des patients atteints d'insuffisance circulatoire cérébrale chronique, qui développent souvent des troubles affectifs.

De plus, il est très important que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine soient indiqués chez les patients présentant des signes d'insuffisance cardiaque, des complications néphritiques du diabète sucré, et que les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II soient capables d'exercer des effets angioprotecteurs, cardioprotecteurs et rénoprotecteurs.

L'efficacité antihypertensive des groupes de médicaments indiqués augmente lorsqu'ils sont associés à d'autres antihypertenseurs, le plus souvent à des diurétiques (hydrochlorothiazide, indapamide). L'ajout de diurétiques est particulièrement indiqué chez les femmes âgées.

Thérapie hypolipidémiante (traitement de l'athérosclérose)

En complément d'un régime alimentaire pauvre en graisses animales et privilégiant les graisses végétales, il est conseillé de prescrire des hypolipémiants, notamment des statines (atorvastatine, simvastatine, etc.), à effet thérapeutique et prophylactique, aux patients présentant des lésions vasculaires cérébrales athéroscléreuses et une dyslipidémie. Ces médicaments sont plus efficaces aux premiers stades de l'insuffisance cérébrovasculaire. Ils ont démontré leur capacité à réduire le taux de cholestérol, à améliorer la fonction endothéliale, à diminuer la viscosité sanguine, à stopper la progression de l'athérosclérose dans les artères principales de la tête et les vaisseaux coronaires du cœur, à avoir un effet antioxydant et à ralentir l'accumulation de bêta-amyloïde dans le cerveau.

Traitement antiplaquettaire

Il est connu que les troubles ischémiques s'accompagnent d'une activation de la liaison plaquettaire-vasculaire de l'hémostase, ce qui justifie la prescription obligatoire d'antiplaquettaires dans le traitement de l'insuffisance circulatoire cérébrale chronique. Actuellement, l'efficacité de l'acide acétylsalicylique est la plus étudiée et prouvée. Les formes gastro-solubles sont principalement utilisées à une dose de 75 à 100 mg (1 mg/kg) par jour. Si nécessaire, d'autres antiplaquettaires (dipyridamole, clopidogrel, ticlopidine) sont ajoutés au traitement. La prescription de médicaments de ce groupe a également un effet préventif: elle réduit de 20 à 25 % le risque d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ischémique et de thrombose vasculaire périphérique.

Plusieurs études ont montré que le traitement de fond (antihypertenseur, antiplaquettaire) seul ne suffit pas toujours à prévenir la progression de l'encéphalopathie vasculaire. À cet égard, outre la prise régulière des médicaments mentionnés ci-dessus, un traitement par agents aux effets antioxydants, métaboliques, nootropes et vasoactifs est prescrit.

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Thérapie antioxydante

À mesure que l'insuffisance circulatoire cérébrale chronique progresse, on observe une diminution croissante des mécanismes sanogénétiques protecteurs, notamment des propriétés antioxydantes du plasma. À cet égard, l'utilisation d'antioxydants tels que la vitamine E, l'acide ascorbique, le succinate d'éthylméthylhydroxypyridine et l'actovegin est considérée comme justifiée d'un point de vue pathogénique. Le succinate d'éthylméthylhydroxypyridine (Mexidol) peut être utilisé sous forme de comprimés pour l'ischémie cérébrale chronique. La dose initiale est de 125 mg (un comprimé) deux fois par jour, avec une augmentation progressive jusqu'à 5-10 mg/kg par jour (dose quotidienne maximale de 600-800 mg). Le médicament est utilisé pendant 4 à 6 semaines, puis la dose est progressivement réduite sur 2 à 3 jours.

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Utilisation de médicaments combinés

Compte tenu de la diversité des mécanismes pathogéniques à l'origine de l'insuffisance circulatoire cérébrale chronique, outre le traitement de base susmentionné, on prescrit aux patients des médicaments qui normalisent les propriétés rhéologiques du sang, la microcirculation et le flux veineux, et qui ont des effets antioxydants, angioprotecteurs, neuroprotecteurs et neurotrophiques. Afin d'éviter la polymédication, on privilégie les médicaments à effet combiné, une association équilibrée de substances médicamenteuses éliminant le risque d'incompatibilité médicamenteuse. Un nombre assez important de ces médicaments ont actuellement été développés.

Vous trouverez ci-dessous les médicaments les plus courants à effet combiné, leurs doses et leur fréquence d'utilisation:

• extrait de feuille de ginkgo biloba (40-80 mg 3 fois par jour);
• vinpocétine (5 à 10 mg 3 fois par jour);
• dihydroergocryptine + caféine (4 mg 2 fois par jour);
• hexobendine + étamivan + étofilline (1 comprimé contient 20 mg d'hexobendine, 50 mg d'étamivan, 60 mg d'étofilline) ou 1 comprimé forte, qui contient 2 fois plus des 2 premiers médicaments (pris 3 fois par jour);
• piracétam + cinnarizine (400 mg de niracétam et 25 mg de cinnarizine, 1 à 2 capsules 3 fois par jour);
• vinpocétine + piracétam (5 mg de vinpocétine et 400 mg de piracétam, une capsule 3 fois par jour);
• pentoxifylline (100 mg 3 fois par jour ou 400 mg 1 à 3 fois par jour);
• propionate de triméthylhydrazinium (500-1000 mg une fois par jour);
• nicergoline (5-10 mg 3 fois par jour).

Les médicaments indiqués sont prescrits en cures de 2 à 3 mois 2 fois par an, en les alternant pour une sélection individuelle.

L'efficacité de la plupart des médicaments agissant sur la circulation sanguine et le métabolisme cérébral est démontrée chez les patients atteints d'insuffisance cérébrovasculaire précoce, c'est-à-dire de stade I et II. Leur utilisation aux stades plus sévères de l'insuffisance circulatoire cérébrale chronique (stade III) peut avoir un effet positif, mais celui-ci est beaucoup plus faible.

Malgré le fait qu'ils possèdent tous l'ensemble de propriétés décrites ci-dessus, on peut s'attarder sur une certaine sélectivité de leur action, ce qui peut être important dans le choix d'un médicament en tenant compte des manifestations cliniques identifiées.

• L'extrait de feuille de Ginkgo biloba accélère les processus de compensation vestibulaire, améliore la mémoire à court terme, l'orientation spatiale, élimine les troubles du comportement et a également un effet antidépresseur modéré.
• L'association dihydroergocryptine + caféine agit principalement au niveau de la microcirculation, améliorant le flux sanguin, le trophisme tissulaire et leur résistance à l'hypoxie et à l'ischémie. Ce médicament contribue à améliorer la vision et l'audition, à normaliser la circulation sanguine périphérique (artérielle et veineuse), et à réduire les étourdissements et les acouphènes.
• L'association hexobendine + étamivan + étofylline améliore la concentration et l'activité cérébrale intégrative, et normalise les fonctions psychomotrices et cognitives, notamment la mémoire, la réflexion et les performances. Il est conseillé d'augmenter progressivement la dose de ce médicament, en particulier chez les patients âgés: le traitement commence par 1/2 comprimé par jour, puis augmente la dose d'1/2 comprimé tous les 2 jours, pour atteindre 1 comprimé 3 fois par jour. Ce médicament est contre-indiqué en cas de syndrome épileptique et d'hypertension intracrânienne.

Thérapie métabolique

Il existe actuellement un grand nombre de médicaments capables d'agir sur le métabolisme neuronal. Il s'agit de médicaments d'origine animale et chimique à effet neurotrophique, d'analogues chimiques de substances biologiquement actives endogènes, d'agents agissant sur les systèmes de neurotransmission cérébrale, de nootropes, etc.

L'action neurotrophique est assurée par des médicaments tels que la cérébrolysine et les polypeptides du cortex cérébral bovin (cocktails de polypeptides d'origine animale). Il est important de noter que pour améliorer la mémoire et l'attention, les patients souffrant de troubles cognitifs d'origine vasculaire cérébrale doivent recevoir des doses relativement importantes:

• Cérébrolysine - 10 à 30 ml par voie intraveineuse en goutte-à-goutte, par cure - 20 à 30 perfusions;
• polypeptides du cortex cérébral des bovins (cortexine) - 10 mg par voie intramusculaire, par cure - 10 à 30 injections.

Les médicaments nationaux glycine et semax sont des analogues chimiques de substances biologiquement actives endogènes. Outre leur effet principal (amélioration du métabolisme), la glycine peut produire un léger effet sédatif, tandis que le semax, un effet excitant, doit être pris en compte lors du choix d'un médicament pour un patient donné. La glycine est un acide aminé remplaçable qui agit sur le système glutamatergique. Le médicament est prescrit à la dose de 200 mg (2 comprimés) 3 fois par jour, pour une durée de 2 à 3 mois. Le semax est un analogue synthétique de l'hormone adrénocorticotrope; sa solution à 0,1 % s'administre 2 à 3 gouttes dans chaque narine 3 fois par jour, pour une durée de 1 à 2 semaines.

Le terme « nootropiques » regroupe divers médicaments capables d'améliorer l'activité intégrative du cerveau et d'avoir un effet positif sur la mémoire et les processus d'apprentissage. Le piracétam, l'un des principaux représentants de ce groupe, ne présente les effets observés qu'à fortes doses (12 à 36 g/jour). Il convient de garder à l'esprit que l'utilisation de telles doses chez les personnes âgées peut s'accompagner d'agitation psychomotrice, d'irritabilité, de troubles du sommeil, et provoquer une aggravation de l'insuffisance coronarienne et le développement d'un paroxysme épileptique.

Traitement symptomatique de l'insuffisance cérébrovasculaire

Lors du développement d'un syndrome de démence vasculaire ou mixte, le traitement de fond est renforcé par des agents agissant sur les échanges des principaux systèmes de neurotransmetteurs cérébraux (cholinergiques, glutamatergiques, dopaminergiques). Des inhibiteurs de la cholinestérase sont utilisés: galantamine (8-24 mg/jour), rivastigmine (6-12 mg/jour), modulateurs des récepteurs NMDA du glutamate (mémantine (10-30 mg/jour), agoniste des récepteurs dopaminergiques D2/D3 à activité a2-noradrénergique, piribédil (50-100 mg/jour). Ce dernier médicament est plus efficace aux premiers stades de l'encéphalopathie dyscirculatoire. Il est important qu'en plus d'améliorer les fonctions cognitives, tous ces médicaments puissent ralentir le développement de troubles affectifs potentiellement résistants aux antidépresseurs traditionnels, ainsi que réduire la gravité des troubles du comportement. Pour obtenir cet effet, ces médicaments doivent être pris pendant au moins 3 mois. Ces médicaments peuvent être combinés et remplacés. Si le résultat est positif, il est recommandé de prendre un ou plusieurs médicaments efficaces pendant une période prolongée.

Les vertiges dégradent considérablement la qualité de vie des patients. Les médicaments mentionnés ci-dessus, comme la vinpocétine, la dihydroergocryptine + caféine et l'extrait de feuille de ginkgo biloba, peuvent éliminer ou atténuer les vertiges. En cas d'inefficacité, les otoneurologues recommandent la prise de 8 à 16 mg de bétahistine, 3 fois par jour pendant 2 semaines. Ce médicament, en plus de réduire la durée et l'intensité des vertiges, atténue la gravité des troubles végétatifs et du bruit, et améliore la coordination des mouvements et l'équilibre.

Un traitement spécifique peut être nécessaire si les patients développent des troubles affectifs (névrotiques, anxieux, dépressifs). Dans ce cas, on utilise des antidépresseurs sans effet anticholinergique (amitriptyline et ses analogues), ainsi que des traitements intermittents par sédatifs ou de faibles doses de benzodiazépines.

Il convient de noter que la répartition des traitements en groupes selon le mécanisme pathogénique principal du médicament est très aléatoire. Pour une meilleure connaissance d'un agent pharmacologique spécifique, il existe des ouvrages de référence spécialisés; le présent guide vise à déterminer les orientations thérapeutiques.

Traitement chirurgical de l'insuffisance cérébrovasculaire

En cas de lésion occlusive-sténotique des artères principales de la tête, il est conseillé d'envisager une intervention chirurgicale pour éliminer l'obstruction vasculaire. Les interventions de reconstruction sont le plus souvent pratiquées sur les artères carotides internes. Il s'agit d'endartériectomie carotidienne, ou de résection carotidienne. Leur indication est la présence d'une sténose hémodynamiquement significative (chevauchant plus de 70 % du diamètre vasculaire) ou d'une plaque athéroscléreuse lâche, susceptible de se détacher de microthrombus et de provoquer une thromboembolie des petits vaisseaux cérébraux.

Périodes approximatives d'incapacité de travail

Le handicap des patients dépend du stade de l’insuffisance cérébrovasculaire.

• Au stade I, les patients sont capables de travailler. Si une incapacité temporaire survient, elle est généralement due à des maladies intercurrentes.
• Le stade II de l'encéphalopathie dyscirculatoire correspond aux groupes d'invalidité II-III. Cependant, de nombreux patients continuent de travailler; leur invalidité temporaire peut être causée à la fois par une maladie concomitante et par une aggravation des symptômes d'insuffisance circulatoire cérébrale chronique (le processus se déroule souvent par étapes).
• Les patients atteints d’insuffisance cérébrovasculaire de stade III sont incapables de travailler (ce stade correspond aux groupes d’invalidité I-II).

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Gestion ultérieure

Les patients atteints d'insuffisance circulatoire cérébrale chronique nécessitent un traitement de fond constant. Ce traitement repose sur la correction de la pression artérielle et la prise d'antiagrégants plaquettaires. Si nécessaire, des médicaments sont prescrits pour éliminer d'autres facteurs de risque de développement et de progression de l'ischémie cérébrale chronique.

Les méthodes d'influence non médicamenteuses sont également d'une grande importance. Elles comprennent une activité physique et intellectuelle adéquate, ainsi qu'une participation active à la vie sociale. En cas de dysbasie frontale avec troubles de l'initiation de la marche, de blocage et de risque de chute, une gymnastique spécifique est efficace. L'entraînement stabilométrique, basé sur le principe du feedback biologique, contribue à réduire l'ataxie, les vertiges et l'instabilité posturale. La psychothérapie rationnelle est utilisée pour les troubles affectifs.

Informations pour les patients

Les patients doivent suivre les recommandations du médecin concernant la prise régulière et régulière de médicaments, surveiller leur tension artérielle et leur poids corporel, arrêter de fumer, suivre un régime hypocalorique et manger des aliments riches en vitamines.

Il est nécessaire de pratiquer une gymnastique améliorant la santé, d'utiliser des exercices de gymnastique spéciaux visant à maintenir les fonctions du système musculo-squelettique (colonne vertébrale, articulations) et de faire des promenades.

Il est recommandé d'utiliser des techniques compensatoires pour éliminer les troubles de la mémoire, de noter les informations nécessaires et d'établir un planning quotidien. Il est essentiel de maintenir une activité intellectuelle (lire, mémoriser des poèmes, parler au téléphone avec ses proches, regarder la télévision, écouter de la musique ou des émissions de radio intéressantes).

Il est nécessaire d’effectuer les tâches ménagères réalisables, d’essayer de mener une vie indépendante le plus longtemps possible, de maintenir une activité physique tout en prenant des précautions pour éviter les chutes et d’utiliser des dispositifs de soutien supplémentaires si nécessaire.

Il convient de rappeler que chez les personnes âgées, après une chute, la gravité des troubles cognitifs augmente considérablement, atteignant le stade de la démence. Pour prévenir les chutes, il est nécessaire d'éliminer les facteurs de risque:

• retirer les tapis sur lesquels le patient pourrait trébucher;
• porter des chaussures confortables et antidérapantes;
• si nécessaire, réorganiser les meubles;
• fixer des mains courantes et des poignées spéciales, notamment dans les toilettes et la salle de bain;
• La douche doit être prise en position assise.

Prévision

Le pronostic dépend du stade de l'encéphalopathie dyscirculatoire. Ces mêmes stades permettent d'évaluer la progression de la maladie et l'efficacité du traitement. Les principaux facteurs défavorables sont des troubles cognitifs sévères, souvent associés à une augmentation des chutes et du risque de blessures, comme les traumatismes crâniens et les fractures des extrémités (principalement du col du fémur), qui engendrent des problèmes médicaux et sociaux supplémentaires.

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