Traitement de l'encéphalopathie dyscirculatoire

L'objectif du traitement de l'insuffisance circulatoire cérébrale chronique - la stabilisation, la suspension processus de destruction ischémie cérébrale, la progression ralentit, l'activation sanogenetic fonction des mécanismes de compensation, la prévention des accidents vasculaires cérébraux à la fois primaire et récurrente, un traitement de fond de base des maladies et des processus somatiques connexes.

Le traitement obligatoire est considéré comme une maladie chronique aiguë (ou exacerbée), car dans ce contexte, les phénomènes d'insuffisance circulatoire cérébrale chronique augmentent de manière significative. Ils, en combinaison avec l'encéphalopathie dysmétabolique et hypoxique, commencent à dominer le tableau clinique, ce qui conduit à un diagnostic incorrect, une hospitalisation non essentielle et un traitement inadéquat.

Indications d'hospitalisation

L'insuffisance chronique de la circulation cérébrale n'est pas considérée comme l'indication de l'hospitalisation, si son développement n'était pas compliqué par le développement de l'accident vasculaire cérébral ou la pathologie somatique sévère. De plus, l'hospitalisation des patients atteints de troubles cognitifs, leur retrait de la situation habituelle ne peut qu'aggraver l'évolution de la maladie. Le traitement des patients atteints d'insuffisance circulatoire cérébrale chronique est confié à un service polyclinique ambulatoire; si la maladie cérébrovasculaire a atteint le stade III de l'encéphalopathie disculatoire, des soins à domicile sont nécessaires.

Traitement médicamenteux de l'encéphalopathie dyscirculatoire

Le choix des médicaments est dû aux principales directions de traitement indiquées ci-dessus.

Le principal traitement de l'insuffisance vasculaire cérébrale chronique considérer 2 domaines thérapeutiques de base - la normalisation de la perfusion cérébrale en agissant à différents niveaux du système cardio-vasculaire (systémique, régional, microcirculation) et l'effet sur hémostatique des plaquettes. Ces deux directions, tout en optimisant le flux sanguin cérébral, remplissent simultanément la fonction neuroprotectrice.

La thérapie étiopathogénique de base, qui affecte le processus pathologique principal, implique tout d'abord un traitement adéquat de l'hypertension artérielle et de l'athérosclérose.

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Thérapie hypotensive

Un rôle important dans la prévention et la stabilisation des manifestations de l'insuffisance circulatoire cérébrale chronique est attribué au maintien d'une tension artérielle adéquate. Dans la littérature, il existe des preuves de l'impact positif de la normalisation de la pression artérielle pour la reprise de la réponse adéquate à la paroi vasculaire dans les gaz du sang, hyper- et hypocapnie (régulation métabolique des vaisseaux sanguins) qui affecte l'optimisation du flux sanguin cérébral. Rétention de la pression artérielle au niveau de 150-140 / 80 mmHg. Empêche la croissance des troubles mentaux et moteurs chez les patients souffrant d'insuffisance chronique de la circulation cérébrale. Ces dernières années, il montre que hypertenseurs possèdent des propriétés neuroprotectrices, à savoir protéger les neurones de préservé des dommages dégénérative secondaire après avoir subi un accident vasculaire cérébral et / ou pendant l'ischémie cérébrale chronique. En outre, une thérapie antihypertensive adéquate peut prévenir le développement de troubles aigus primaires et répétés de la circulation cérébrale, dont le fond devient souvent une insuffisance circulatoire cérébrale chronique.

Il est important de l'apparition précoce d'un traitement antihypertenseur, avant le développement de l'expression « état lacunaire », qui détermine la séparation des structures cérébrales et le développement des principaux syndromes neurologiques de l'encéphalopathie vasculaire. Lors de l'attribution un traitement antihypertenseur doit éviter les fluctuations de la pression artérielle soudaine, puisque le développement d'une insuffisance circulatoire cérébrale chronique réduit les mécanismes d'autorégulation cérébrale, qui déjà en grande partie dépendra hémodynamique systémique. Dans ce cas, la courbe d'autorégulation se déplacera vers une tension artérielle systolique plus élevée et une hypotension artérielle (<110 mm Hg) affectera négativement le flux sanguin cérébral. À cet égard, le médicament prescrit devrait contrôler adéquatement la pression systémique.

En cours de développement et introduit dans la pratique clinique un grand nombre de médicaments anti-hypertenseurs, ce qui permet de fournir un système de surveillance de la pression artérielle de différents groupes pharmacologiques. Cependant, les données sur le rôle important du système rénine-angiotensine-aldostérone dans le développement des maladies cardiovasculaires, ainsi que le contenu de la communication de l'angiotensine II dans le système nerveux central avec le volume de l'ischémie tissulaire du cerveau permettent à ce jour dans le traitement de l'hypertension chez les patients souffrant d'une maladie cérébro-vasculaire de donner la préférence aux médicaments, qui affecte le système rénine-angiotensine-aldostérone. Ceux-ci comprennent un groupe pharmacologique 2 - inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II.

Comme inhibiteurs de l'enzyme et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II a non seulement l'anti-hypertenseur, mais également organo l'action, la protection de tous les organes de cible souffrant d'hypertension artérielle, y compris le cerveau. Dans les études PROGRÈS (affectation d'un inhibiteur de l'ECA périndopril), et MOSES OSCAR (utilisation d'un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II, éprosartan) se sont avérés rôle cérébroprotecteur traitement antihypertenseur. Surtout, il est nécessaire de mettre l'accent sur l'amélioration des fonctions cognitives en arrière-plan de ces médicaments, étant donné que la déficience cognitive à des degrés divers sont présents chez tous les patients atteints d'une insuffisance vasculaire cérébrale chronique et sont les facteurs invalidants dominants et les plus spectaculaires dans les stades sévères de l'encéphalopathie vasculaire.

Selon la littérature, l'effet des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II sur les processus dégénératifs intervenant dans le cerveau, en particulier dans la maladie d'Alzheimer, qui étend considérablement le rôle neuroprotecteur de ces médicaments, n'est pas exclu. On sait que ces dernières années, la plupart des types de démence, en particulier chez les personnes âgées, sont considérés comme des troubles cognitifs dégénératifs vasculaires combinés. Il convient également de noter l'effet antidépresseur allégué des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, qui est d'une grande importance dans le traitement des patients souffrant d'insuffisance circulatoire cérébrale chronique, qui développent souvent des troubles affectifs.

De plus, il est important que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine sont indiqués chez les patients présentant des symptômes de l'insuffisance cardiaque, les complications du diabète néphrétiques et des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II sont en mesure d'exercer des effets angioproteguoe, et cardioprotecteurs néphroprotecteurs.

L'efficacité antihypertensive de ces groupes de médicaments augmente lorsqu'il est combiné avec d'autres antihypertenseurs, plus souvent avec des diurétiques (hydrochlorothiazide, indapamide). L'ajout de diurétiques dans le traitement des femmes âgées est particulièrement illustré.

Thérapie hypolipidémiante (traitement de l'athérosclérose)

Les patients présentant des lésions vasculaires athérosclérotiques du cerveau et de la dyslipidémie, sauf restriction de l'alimentation des graisses animales et végétales utilisation primaire est conseillé d'affecter des agents hypolipidémiants, en particulier les statines (atorvastatine, simvastatine, etc.), qui ont un effet thérapeutique et prophylactique. Plus efficace est la prise de ces médicaments dans les premiers stades de l'encéphalopathie disculatoire. Montré leur capacité à réduire le cholestérol, d'améliorer la fonction endothéliale, réduire la viscosité du sang, pour arrêter la progression de l'athérosclérose dans les artères de la tête et le tronc des vaisseaux coronaires du cœur, a un effet antioxydant, ralentir l'accumulation dans le cerveau de bêta-amyloïde.

Thérapie anti-agrégante

Il est connu que les troubles ischémiques s'accompagnent d'une activation de l'unité plaquettaire-vasculaire de l'hémostase, qui détermine la prescription obligatoire de médicaments anti-agrégants dans le traitement de l'insuffisance circulatoire cérébrale chronique. Actuellement, l'efficacité la plus étudiée et la plus prouvée de l'acide acétylsalicylique. Appliquer principalement des formes solubles entériques à une dose de 75-100 mg (1 mg / kg) par jour. Si nécessaire, d'autres agents antiplaquettaires (dipyridamole, clopidogrel, ticlopidine) sont ajoutés au traitement. La prescription de ce groupe de médicaments a un effet préventif: elle réduit de 20 à 25% le risque d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ischémique, de thrombose vasculaire périphérique.

Un certain nombre d'études ont montré que seul un traitement basique (antihypertenseur, antiagrégant) n'est pas toujours suffisant pour prévenir la progression de l'encéphalopathie vasculaire. En relation avec cela, en plus de l'admission constante des groupes de médicaments ci-dessus, le patient est prescrit un traitement avec des agents antioxydants, métaboliques, nootropes et vasoactifs.

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Traitement antioxydant

Au fur et à mesure de l'évolution de l'insuffisance circulatoire cérébrale chronique, il y a une diminution croissante des mécanismes de protection sanogénique, y compris des propriétés antioxydantes du plasma. A cet égard, l'utilisation d'antioxydants, tels que la vitamine E, l'acide ascorbique, l'éthylméthylhydroxypyridine succinate, actovegin, est considérée comme pathogéniquement justifiée. Le succinate d'éthylmercaptopyridine (mexidol) dans l'ischémie cérébrale chronique peut être utilisé sous forme de comprimés. La dose initiale est de 125 mg (un comprimé) 2 fois par jour avec une augmentation progressive de la dose à 5-10 mg / kg par jour (la dose quotidienne maximale est de 600-800 mg). Le médicament est utilisé pendant 4-6 semaines, la dose est réduite progressivement sur 2-3 jours.

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L'utilisation de médicaments à action combinée

Compte tenu de la diversité des mécanismes pathogènes insuffisance cérébro-vasculaire chronique sous-jacente, à l'exception des patients de thérapie de base mentionnés ci-dessus désignent des moyens de normalisation rhéologie du sang, microcirculation, écoulement veineux fournissant antioxydant, angioproteguoe, actions neuroprotecteur et neurotrophiques. Pour exclure la préférence polymédication est donnée aux préparations fournissant l'action combinée d'une combinaison équilibrée de médicaments qui exclut la possibilité de médicaments d'incompatibilité. Actuellement, un nombre assez important de ces médicaments ont été développés.

Voici les médicaments les plus courants qui ont un effet combiné, leurs doses et la fréquence d'application:

• Extrait de feuilles de Ginkgo biloba (40-80 mg 3 fois par jour);
• la vinpocétine (5-10 mg 3 fois par jour);
• dihydroergocryptine + caféine (4 mg deux fois par jour);
• hexobendine étamivan + + etofillin (1 comprimé contient 20 mg hexobendine, étamivan 50 mg, 60 mg etofillina) ou une tablette forte, dans lequel le contenu des deux premiers produits en 2 fois (en 3 fois par jour);
• piracétam + cinnarizine (400 mg de niracetam et 25 mg de cinnarizine 1-2 capsules 3 fois par jour);
• vinpocétine + piracétam (5 mg de vinpocétine et 400 mg de piracétam, une capsule 3 fois par jour);
• la pentoxifylline (100 mg 3 fois par jour ou 400 mg 1 à 3 fois par jour);
• propionate de triméthylhydrazinium (500-1000 mg une fois par jour);
• nicergoline (5-10 mg 3 fois par jour).

Ces médicaments sont prescrits des cours pendant 2-3 mois 2 fois par an, en les alternant pour la sélection individuelle.

L'efficacité de la plupart des médicaments affectant le flux sanguin et le métabolisme cérébral se manifeste chez les patients atteints d'encéphalopathie dyscirculatoire précoce, c'est-à-dire de stade I et II. Leur utilisation dans les stades les plus sévères de l'insuffisance circulatoire cérébrale chronique (au troisième stade de l'encéphalopathie disco-circulatoire) peut donner un effet positif, mais elle est beaucoup plus faible.

Malgré le fait que tous ont l'ensemble des propriétés décrites ci-dessus, nous pouvons nous arrêter à une certaine sélectivité de leur action, ce qui peut faire une différence dans le choix du médicament en tenant compte des manifestations cliniques révélées.

• Extrait de feuilles de Ginkgo biloba accélère les processus de compensation vestibulaire, améliore la mémoire à court terme, l'orientation spatiale, élimine les troubles du comportement, et a également un léger effet antidépresseur.
• La dihydroergocryptine + caféine agit principalement au niveau de la microcirculation, améliorant le flux sanguin, les tissus trophiques et leur résistance à l'hypoxie et à l'ischémie. Le médicament contribue à améliorer la vision, l'audition, la normalisation de la circulation périphérique (artérielle et veineuse), à réduire les vertiges, le bruit dans les oreilles.
• Geckobedin + etamivan + etofillin améliore la concentration de l'attention, l'activité intégrative du cerveau, normalise les fonctions psychomotrices et cognitives, y compris la mémoire, la pensée et la capacité de travail. Il est conseillé d'augmenter lentement la dose de ce médicament, surtout chez les patients âgés: le traitement commence par 1/2 comprimé par jour, en augmentant la dose par 1/2 comprimé tous les 2 jours, en l'élevant jusqu'à 1 comprimé 3 fois par jour. Le médicament est contre-indiqué en cas de syndrome épileptique et d'augmentation de la pression intracrânienne.

Thérapie métabolique

Actuellement, il existe un grand nombre de médicaments qui peuvent affecter le métabolisme des neurones. Ce sont des préparations d'origine animale et chimique, possédant une action neurotrophique, des analogues chimiques de substances biologiquement actives endogènes, des agents agissant sur les systèmes neurotransmetteurs cérébraux, des nootropes, etc.

L'action neurotrophique est possédée par des médicaments tels que la cérébrolysine et les polypeptides du cortex cérébral (cocktails polypeptidiques d'origine animale). Il convient de noter que pour améliorer la mémoire et l'attention aux patients atteints de troubles cognitifs dus à la pathologie cérébrale vasculaire, vous devez entrer une dose assez importante:

• Cérébrolysine - 10-30 ml de perfusion intraveineuse, par voie - 20-30 perfusions;
• polypeptides du cortex cérébral (cortexine) - 10 mg par voie intramusculaire, pour le cours - 10-30 injections.

Préparations domestiques La glycine et le semax sont des analogues chimiques de substances biologiquement actives endogènes. En plus de leur effet principal (amélioration du métabolisme), la glycine peut produire un sédatif léger, et le semax - un effet excitant, qui devrait être pris en compte lors du choix d'un médicament pour un patient particulier. La glycine est un acide aminé non essentiel qui affecte le système glutamatergique. Attribuer le médicament à une dose de 200 mg (2 comprimés) 3 fois par jour, le cours est de 2-3 mois. Semax est un analogue synthétique de l'hormone adrénocorticotrope, sa solution à 0,1% est injecté 2-3 gouttes dans chaque passage nasal 3 fois par jour, le cours est de 1-2 semaines.

Le concept de "remèdes nootropes" unit différents médicaments qui peuvent entraîner une amélioration de l'activité intégrative du cerveau, ce qui a un effet positif sur la mémoire et les processus d'apprentissage. Le pyracétam, l'un des principaux représentants de ce groupe, n'a ces effets que lorsque de fortes doses sont prescrites (12-36 g / jour). Il convient de garder à l'esprit que l'utilisation de ces doses de personnes âgées peut être accompagnée d'une agitation psychomotrice, irritabilité, troubles du sommeil, ainsi que provoquer une aggravation de la maladie coronarienne et le développement de crises d'épilepsie.

Traitement symptomatique de l'encéphalopathie dyscirculatoire

Avec le développement du syndrome de la démence vasculaire ou le traitement de fond mixte amplifier moyens d'influence change les principaux systèmes de neurotransmetteurs du cerveau (cholinergique, glutamatergique, dopaminergiques). Inhibiteurs de la cholinestérase appliquées - galanthamine de 8-24 mg / jour de rivastigmine, 6-12 mg / jour, les modulateurs d'antagonistes du glutamate des récepteurs NMDA (mémantine de 10 à 30 mg / jour) agonistes D2 / D3 de récepteurs de la dopamine ayant une activité a2-noradrénergique piribédil sur 50-100 mg / jour. Le dernier de ces médicaments est plus efficace dans les premiers stades de l'encéphalopathie disculatoire. Il est important que, ainsi que l'amélioration de la fonction cognitive tous ces médicaments peuvent ralentir le développement de troubles affectifs qui peuvent être résistants aux antidépresseurs traditionnels, ainsi que de réduire la gravité des troubles du comportement. Pour obtenir l'effet de la drogue devrait prendre au moins 3 mois. Vous pouvez combiner ces outils, vous remplacer les uns les autres. Si le résultat est positif, vous pouvez prendre un médicament ou des médicaments efficaces pendant une longue période.

Les étourdissements aggravent considérablement la qualité de vie des patients. De tels médicaments, comme la vinpocétine, la dihydroergocryptine + la caféine, l'extrait de feuilles de ginkgo biloba, sont capables d'éliminer ou de réduire le degré d'expression du vertige. S'ils sont inefficaces, les otoneurologues recommandent de prendre de la bétagistine 8-16 mg 3 fois par jour pendant 2 semaines. Le médicament, avec une diminution de la durée et de l'intensité des vertiges, affaiblit la sévérité des troubles végétatifs et du bruit, et améliore également la coordination des mouvements et de l'équilibre.

Un traitement spécial peut être nécessaire lorsque les patients développent des troubles affectifs (névrosé, anxieux, dépressif). Dans de telles situations, les antidépresseurs qui n'ont pas d'action anticholinergique (amitriptyline et ses analogues), ainsi que des cours intermittents de sédatifs ou de petites doses de benzodiazépines sont utilisés.

Il convient de noter que l'unité de traitement pour les groupes selon le mécanisme pathogénique principal du médicament est plutôt conditionnelle. Pour une connaissance plus large avec un moyen pharmacologique particulier, il existe des répertoires spécialisés, la tâche de ce manuel est de déterminer les directions dans le traitement.

Traitement chirurgical de l'encéphalopathie disco-circulatoire

Dans la lésion occlusale-sténosante des artères principales de la tête, il est conseillé de soulever le problème de l'ablation chirurgicale de l'obstruction vasculaire. La chirurgie reconstructive est souvent réalisée sur les artères carotides internes. Cette endartériectomie carotidienne, agence carotidienne. Indications pour leur participation considérée comme une sténose hémodynamiquement significative (recouvrement de plus de 70% du diamètre du vaisseau) ou d'une plaque friables, ce qui peut se détacher de microthrombuses causant thromboembolie petits vaisseaux cérébraux.

Conditions approximatives d'incapacité de travail

L'incapacité des patients dépend du stade de l'encéphalopathie dyscirculatoire.

• Au premier stade, les patients sont capables de travailler. Si une incapacité temporaire survient, elle est généralement causée par des maladies intercurrentes.
• II stade de l'encéphalopathie discirculatory correspond au groupe II-III de l'incapacité. Néanmoins, de nombreux patients continuent à travailler, leur incapacité temporaire peut être causée à la fois par une maladie concomitante et une augmentation des phénomènes d'insuffisance circulatoire cérébrale chronique (le processus se déroule souvent étape par étape).
• Les patients avec un stade III d'encéphalopathie disco-circulatoire sont handicapés (ce stade correspond au groupe d'incapacité I-II).

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Gestion ultérieure

Les patients souffrant d'insuffisance chronique de la circulation cérébrale ont besoin d'une thérapie de fond constante. La base de ce traitement est le moyen, la correction de la pression artérielle, et les médicaments antiagrégants. Si nécessaire, prescrire des substances qui éliminent d'autres facteurs de risque pour le développement et la progression de l'ischémie cérébrale chronique.

Les méthodes d'exposition non médicamenteuses revêtent une grande importance. Ceux-ci comprennent une charge intellectuelle et physique adéquate, une participation possible à la vie sociale. Avec la dysbasie frontale avec les désorganisations de la marche, la congélation, la menace des chutes, la gymnastique spéciale est efficace. La réduction de l'ataxie, des vertiges, de l'instabilité posturale est favorisée par un entraînement stabilométrique, basé sur le principe du biofeedback. Dans les troubles affectifs, la psychothérapie rationnelle est utilisée.

Informations pour les patients

Les patients doivent suivre les recommandations du médecin pour les médicaments constants et de cours, surveiller la pression artérielle et le poids corporel, arrêter de fumer, suivre un régime hypocalorique, manger des aliments riches en vitamines.

Il est nécessaire de pratiquer la gymnastique récréative, d'utiliser des exercices spéciaux de gymnastique pour maintenir les fonctions du système musculo-squelettique (colonne vertébrale, articulations), de marcher.

Il est recommandé d'utiliser des techniques compensatoires pour éliminer les troubles de la mémoire, enregistrer les informations nécessaires, constituer un plan quotidien. Vous devriez soutenir l'activité intellectuelle (lire, mémoriser des poèmes, parler au téléphone avec des amis et des parents, regarder la télévision, écouter de la musique ou écouter des émissions de radio intéressantes).

Il est nécessaire d'effectuer toutes les tâches domestiques possibles, essayer le plus longtemps possible de mener un mode de vie indépendant, garder l'activité motrice avec des mesures de précaution pour éviter de tomber, si nécessaire utiliser des moyens de soutien supplémentaires.

Il convient de rappeler que chez les personnes âgées, après une chute, le degré de déficience cognitive augmente de manière significative, atteignant la gravité de la démence. Pour prévenir les chutes, il est nécessaire d'éliminer les facteurs de risque de leur apparition:

• enlever les tapis pour lesquels le patient peut hésiter;
• utiliser des chaussures antidérapantes confortables;
• réorganiser le mobilier si nécessaire;
• fixer des mains courantes et des poignées spéciales, en particulier dans les toilettes et la salle de bain;
• la douche doit être prise en position assise.

Prévision

Le pronostic dépend du stade de l'encéphalopathie dyscirculatoire. Aux mêmes étapes, il est possible d'évaluer le taux de progression de la maladie et l'efficacité du traitement. Les principaux facteurs défavorables - prononçaient des troubles cognitifs, souvent parallèles à l'augmentation de l'incidence des épisodes et le risque de blessures lésions cérébrales traumatiques, et les fractures vertébrales (en particulier de la hanche), qui créent la santé et des problèmes sociaux supplémentaires.

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