Abcès du cerveau et de la moelle épinière - Traitement et pronostic

Traitement des abcès du cerveau et de la moelle épinière

Le traitement des abcès cérébraux peut être conservateur ou chirurgical. La méthode de traitement dépend principalement du stade de développement de l'abcès, de sa taille et de sa localisation.

Au stade de la formation d'un foyer encéphalitique (durée de l'anamnèse jusqu'à 2 semaines), ainsi qu'en cas d'abcès de petite taille (< 3 cm de diamètre), un traitement conservateur est indiqué. L'antibiothérapie empirique devient la stratégie habituelle. Certains chirurgiens préfèrent réaliser une biopsie stéréotaxique pour confirmer le diagnostic et isoler l'agent pathogène.

Les abcès provoquant une augmentation de la pression intracrânienne et une luxation cérébrale, ainsi que ceux situés à proximité du système ventriculaire (une pénétration de pus dans le système ventriculaire est souvent fatale), constituent des indications absolues d'intervention chirurgicale. En cas d'abcès traumatique situé à proximité d'un corps étranger, l'intervention chirurgicale devient également la méthode de choix, car un tel processus inflammatoire ne peut être traité de manière conservatrice. Les abcès fongiques sont également considérés comme une indication chirurgicale, bien que le pronostic dans ce cas soit extrêmement défavorable, quel que soit le traitement.

En cas d'abcès localisés dans des structures vitales et profondes (tronc cérébral, thalamus, noyaux sous-corticaux), l'intervention chirurgicale directe est contre-indiquée. Dans ce cas, la méthode de choix peut être la méthode stéréotaxique: ponction de l'abcès et sa vidange par un rinçage unique ou répété (par un cathéter posé pendant plusieurs jours) de la cavité et administration d'antibactériens.

Les maladies somatiques graves ne sont pas considérées comme une contre-indication absolue à l’intervention chirurgicale, car la chirurgie stéréotaxique peut être réalisée sous anesthésie locale.

Chez les patients dans un état extrêmement grave (coma terminal), toute intervention chirurgicale est contre-indiquée.

Principes du traitement médicamenteux des abcès du cerveau et de la moelle épinière

L'antibiothérapie empirique (avant l'obtention des résultats de la culture ou en cas d'impossibilité d'identifier l'agent pathogène) doit couvrir le spectre le plus large possible d'agents pathogènes. L'algorithme suivant est donc utilisé.

• Les patients sans antécédents de traumatisme crânien ou d’intervention neurochirurgicale se voient prescrire simultanément les médicaments suivants:
  • vancomycine (adultes - 1 g 2 fois par jour par voie intraveineuse; enfants - 15 mg/kg 3 fois par jour);
  • céphalosporine de troisième génération (par exemple, céfotaxime);
  • métronidazole (adultes - 30 mg/kg par jour en 2 à 4 prises; enfants - 10 mg/kg 3 fois par jour).
• Chez les patients présentant des abcès post-traumatiques, le métronidazole est remplacé par la rifampicine à la dose de 9 mg pour 1 kg de poids corporel une fois par jour par voie orale.
• Chez les patients immunodéprimés (hors VIH), l'agent causal le plus probable d'un abcès cérébral est Cryptococcus neoformans, plus rarement Aspergillus spp. ou Candida spp. Dans ce cas, on leur prescrit de l'amphotéricine B à la dose de 0,5 à 1,0 mg/kg par jour par voie intraveineuse ou de l'amphotéricine B liposomale à la dose de 3 mg/kg par jour par voie intraveineuse, avec une augmentation progressive de la dose jusqu'à 15 mg/kg par jour. Si l'abcès disparaît selon les méthodes de neuroimagerie, du fluconazole est prescrit à la dose de 400 mg/jour par voie orale pendant 10 semaines maximum, puis une dose d'entretien constante de 200 mg/jour est administrée.
• Chez les patients atteints du VIH, l'agent causal le plus probable de l'abcès cérébral est Toxoplasma gondii, c'est pourquoi la sulfadiazine associée à la pyriméthamine est utilisée dans le traitement empirique de ces patients.

Si une culture pathogène est obtenue, le traitement est modifié en fonction de l'antibiogramme. Si la culture est stérile, l'antibiothérapie empirique est poursuivie.

La durée du traitement antibactérien intensif est d'au moins 6 semaines, après quoi il est conseillé de prescrire des médicaments antibactériens par voie orale pendant 6 semaines supplémentaires.

L'utilisation de glucocorticoïdes diminue la gravité de l'abcès et accélère son évolution inverse. Ce phénomène est bénéfique avec un traitement antibactérien adéquat, mais peut, dans le cas contraire, entraîner une propagation du processus inflammatoire au-delà du foyer initial. Par conséquent, la prescription de glucocorticoïdes n'est justifiée qu'en cas d'œdème aggravé et de luxation cérébrale; dans les autres cas, la question doit être discutée.

Traitement chirurgical des abcès du cerveau et de la moelle épinière

La principale méthode de traitement de la plupart des abcès cérébraux intracérébraux est actuellement le drainage simple ou drainage d'entrée-sortie. Cette méthode consiste à installer un cathéter dans la cavité de l'abcès, à travers lequel le pus est évacué et des antibactériens sont administrés. Si possible, un second cathéter de plus petit diamètre est installé dans la cavité pendant plusieurs jours, puis une perfusion d'une solution de lavage est réalisée (généralement une solution de chlorure de sodium à 0,9 % est utilisée; l'efficacité de l'ajout d'antibactériens n'a pas été prouvée). Le drainage de l'abcès implique une antibiothérapie obligatoire (d'abord empirique, puis tenant compte de la sensibilité de l'agent pathogène isolé aux antibiotiques).

Une méthode alternative consiste à aspirer le contenu de l'abcès sous stéréotaxie sans drainage. Cette méthode présente l'avantage de réduire le risque d'infection secondaire et de simplifier les exigences de qualification du personnel médical (le contrôle du fonctionnement du système d'entrée et de sortie requiert des connaissances particulières et une attention particulière). Cependant, cette méthode nécessite des aspirations répétées dans environ 70 % des cas.

En cas d'abcès multiples, le foyer le plus significatif dans le tableau clinique ou le plus dangereux en termes de complications (luxation cérébrale, percée de pus dans le système ventriculaire, etc.) est drainé en premier.

En cas d'abcès sous-duraux ou d'empyème, on utilise un drainage; le système d'entrée-sortie n'est pas utilisé.

L'ablation totale d'un abcès avec sa capsule, sans ouverture de celle-ci, n'est actuellement pas pratiquée en raison du traumatisme important. Les abcès fongiques et les abcès dus à la nocardiose (à Nocardia asteroides, plus rarement à Nocardia brasiliensis) qui se développent chez les patients immunodéprimés constituent une exception. Dans de telles situations, l'ablation radicale des abcès améliore quelque peu la survie.

Le traitement chirurgical des abcès épiduraux est le même que celui de l’ostéomyélite.

Prévision

Le pronostic des abcès cérébraux dépend de nombreux facteurs. Il est essentiel de pouvoir identifier l'agent pathogène et sa sensibilité aux antibiotiques, ce qui permet un traitement pathogénique ciblé. La réactivité de l'organisme, le nombre d'abcès, la rapidité et l'adéquation des mesures thérapeutiques jouent un rôle important dans l'évolution de la maladie.

La mortalité due aux abcès cérébraux est d'environ 10 %, et l'invalidité d'environ 50 %. Près d'un tiers des patients survivants développent un syndrome épileptique.

Les empyèmes sous-duraux ont un pronostic moins favorable que les abcès cérébraux, car l'absence de limites de foyer purulent indique soit une virulence élevée de l'agent pathogène, soit une résistance extrêmement faible du patient. La mortalité des empyèmes sous-duraux est d'environ 50 %. Chez les patients immunodéprimés, elle approche les 100 %.

Les abcès et empyèmes épiduraux ont généralement un pronostic favorable. L'infection ne traverse presque jamais la dure-mère intacte, et le débridement du foyer ostéomyélitique permet d'éliminer l'empyème épidural.

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