Traitement de l'arthrose: chondroprotecteurs

Sulfate de glucosamine

Composant naturel du cartilage articulaire, le sulfate de glucosamine (un dérivé sulfaté de la glucosamine, un monosaccharide aminé naturel) a été utilisé pour la première fois il y a plus de 20 ans pour stimuler les processus réparateurs chez les patients souffrant d'arthrose. Par voie orale, le sulfate de glucosamine présente une bonne biodisponibilité et un profil pharmacocinétique favorable à l'arthrose, notamment une affinité pour le cartilage articulaire. In vivo, la glucosamine est synthétisée par les chondrocytes à partir du glucose en présence de glutamine. La glucosamine est ensuite utilisée par les chondrocytes pour synthétiser les glycosaminoglycanes et les protéoglycanes.

La glucosamine joue un rôle important dans les processus biochimiques se produisant dans le cartilage articulaire, car elle forme les chaînes polysaccharidiques des principaux glycosaminoglycanes du liquide synovial et de la matrice cartilagineuse.

Effets pharmacodynamiques du sulfate de glucosamine

Action	Données de recherche
Anabolisant	La glucosamine est un substrat essentiel à la synthèse des glycosaminoglycanes et des protéoglycanes (Vidal et Plana RR et al. 1978) Stimule la synthèse de protéoglycanes par la culture de chondrocytes humains (Bassleer C. et al., 1998) augmente l'expression des gènes de protéoglycanes dans les chondrocytes humains (Piperno M. et al., 2000)
Anti-catabolique	Inhibe l'action des enzymes cataboliques telles que la stromélysine, la collagénase, la phospholipase A 2 et l'aggrékinase (Jimenez SA et al., 1997; Sandy JD et al., 1998; Dodge GR et al., 1999; Piperno M. et al., 2000) Favorise l'adhésion des chondrocytes à la fibronectine (Piperno M. et al., 1998)
Anti-inflammatoire	Inhibe la formation de radicaux superoxydes (Setnikar I. et al., 1991) Inhibe l'activité des enzymes lysosomales (Setnikar I. et al., 1991) Inhibe la synthèse induite de MO (Shikman AR et al., 1999) Réduit les niveaux d'IL-1R dans le liquide synovial (Pelletier JP et al., 1999) N'inhibe pas la synthèse des prostaglandines (Setnikar I. et al., 1991)

Dans une étude contrôlée, W. Noack et al. (1994) ont constaté que l'efficacité d'un traitement de quatre semaines par du sulfate de glucosamine à la dose de 1 500 mg/jour (n = 126) était significativement supérieure à celle du placebo (n = 126). L'effet du traitement est devenu apparent après deux semaines de traitement, et par la suite, pendant deux semaines, les symptômes de l'arthrose ont continué de s'atténuer. Le nombre d'effets secondaires dans le groupe principal n'était pas statistiquement différent de celui observé dans le groupe placebo.

Français H. Muller-Fasbender et al. (1994) dans une étude randomisée en double aveugle contrôlée par placebo ont constaté que l'efficacité d'un traitement de quatre semaines avec du sulfate de glucosamine à une dose de 1500 mg/jour (n = 100) était équivalente à celle de l'ibuprofène à une dose de 1200 mg/jour (n = 99) chez des patients atteints d'arthrose du genou. Le sulfate de glucosamine était inférieur à l'ibuprofène en termes de rapidité d'apparition de l'effet (2 semaines après le début du traitement), mais était significativement supérieur en termes de sécurité (6 % d'effets secondaires dans le groupe sulfate de glucosamine et 35 % dans le groupe ibuprofène; p < 0,001). Un arrêt prématuré du traitement a été enregistré chez 1 % des patients prenant du sulfate de glucosamine et chez 7 % des patients traités par ibuprofène (p = 0,035).

Un traitement de six semaines de patients souffrant d'arthrose des articulations du genou par administration intramusculaire du médicament (n ⁵ = 79, 400 mg 2 fois par semaine) s'est également avéré plus efficace que le placebo (n = 76), selon une étude randomisée en double aveugle.

L'objectif de l'étude de GX Qui et al. (1998) était de comparer les effets du sulfate de glucosamine et de l'ibuprofène sur les symptômes de l'arthrose du genou. Pendant 4 semaines, 88 patients ont reçu du sulfate de glucosamine à la dose de 1 500 mg/jour et 90 patients ont reçu de l'ibuprofène à la dose de 1 200 mg/jour, suivis d'une période d'observation de 2 semaines après la fin du traitement. Les auteurs ont constaté que l'efficacité du sulfate de glucosamine était équivalente à celle de l'ibuprofène, et que l'effet se maintenait pendant 2 semaines après la fin du traitement par sulfate de glucosamine.

JY Reginster et al. (2001) ont étudié l'effet du sulfate de glucosamine à la dose de 1 500 mg/jour (n = 106) sur la progression des modifications structurelles des articulations et des symptômes de l'arthrose chez des patients atteints de gonarthrose, par rapport à un placebo (n = 106) après trois ans de traitement. Dans le groupe placebo, la progression du rétrécissement de l'espace articulaire a été observée à un rythme moyen de 0,1 mm par an, tandis que chez les patients traités par sulfate de glucosamine, la progression du rétrécissement de l'espace articulaire n'a pas été notée. Ainsi, à la fin des trois années de traitement, la hauteur moyenne et minimale de l'espace articulaire chez les patients recevant du sulfate de glucosamine était significativement plus élevée que dans le groupe placebo (p = 0,043 et p = 0,003, respectivement).

En moyenne, lors d'essais cliniques contrôlés à court terme, des effets secondaires ont été observés pendant le traitement par sulfate de glucosamine dans 15 % des cas; des effets secondaires ont été enregistrés dans les groupes placebo avec une fréquence approximativement identique. Les effets secondaires du traitement par sulfate de glucosamine étaient généralement transitoires, légers et se manifestaient par une sensation d'inconfort et des douleurs à l'estomac, une constipation, une diarrhée, des flatulences, des nausées. Les réactions d'hypersensibilité (éruption cutanée avec démangeaisons, érythème) étaient rares, et très rares: maux de tête, troubles visuels, perte de cheveux.

Sulfate de chondroïtine

Le sulfate de chondroïtine est un glycosaminoglycane localisé dans la matrice extracellulaire du cartilage articulaire. Des études pharmacocinétiques ont montré qu'il est bien absorbé par voie orale et se retrouve en concentrations élevées dans le liquide synovial. Des études in vitro ont montré que le sulfate de chondroïtine possède une activité anti-inflammatoire, principalement sur la composante cellulaire de l'inflammation, stimule la synthèse d'acide hyaluronique et de protéoglycanes et inhibe l'action des enzymes protéolytiques.

V. Mazieres et al. (1996) ont étudié, dans une étude randomisée en double aveugle contrôlée par placebo, l'efficacité et la tolérance du sulfate de chondroïtine chez 120 patients souffrant d'arthrose du genou et de la hanche. Les patients ont pris du sulfate de chondroïtine ou un placebo pendant 3 mois, à raison de 4 gélules par jour, suivi d'une phase d'observation de 2 mois, au cours de laquelle les résultats à distance ont été évalués. Le critère principal d'efficacité était la nécessité d'AINS, exprimée en équivalent diclofénac (mg). À la fin des 3 mois de traitement, les patients sous sulfate de chondroïtine ont eu besoin de significativement moins d'AINS que les patients sous placebo, et pendant la période d'observation, la dose quotidienne moyenne d'AINS a continué de diminuer. L'analyse des critères secondaires d'efficacité (EVA, indice de Lequesne, évaluation globale de l'efficacité par le médecin et les patients) a également démontré un avantage statistiquement significatif du médicament étudié par rapport au placebo. La tolérance du sulfate de chondroïtine était comparable à celle du placebo - des effets secondaires ont été enregistrés chez 7 patients du groupe témoin (gastralgie, constipation, diarrhée, œdème des paupières) et chez 10 patients du groupe témoin (gastralgie, nausées, diarrhée, somnolence, sécheresse de la muqueuse buccale).

Une autre étude multicentrique, randomisée, en double aveugle et contrôlée par placebo a comparé l'efficacité et la tolérance de deux schémas posologiques de sulfate de chondroïtine (1 200 mg/jour en une ou trois prises) chez des patients atteints d'arthrose du genou (stades I à III de Kellgren et Lawrence). Les patients recevant du sulfate de chondroïtine ont présenté une diminution significative de l'indice de Lequesne et de l'EVA (p < 0,01), tandis que dans le groupe placebo, il n'y a eu qu'une variation positive significative de l'EVA (p < 0,05) et une tendance non significative à la diminution de l'indice de Lequesne (p > 0,05). La tolérance du sulfate de chondroïtine était satisfaisante et comparable à celle du placebo (des effets secondaires ont été observés chez 16 des 83 patients traités par sulfate de chondroïtine et chez 12 des 44 patients recevant le placebo).

Français Dans la publication de L. Bucsi et G. Poor (1998) ont été résumés les résultats d'une étude randomisée en double aveugle contrôlée par placebo de 6 mois sur l'efficacité et la tolérance du sulfate de chondroïtine à une dose de 800 mg/jour chez 80 patients atteints d'arthrose des articulations du genou (stades I-III selon Kellgren et Lawrence) menée dans deux centres. Selon les données EVA, une lente diminution de l'intensité de la douleur a été observée dans le groupe sulfate de chondroïtine tout au long de l'étude (de 23 % après 1 mois, de 36 % après 3 mois, de 43 % à la fin du traitement), tandis qu'une diminution insignifiante de l'indicateur a été notée dans le contexte du placebo (de 12 % après 1 mois, de 7 % après 3 mois et de 3 % à la fin de l'étude). Une dynamique similaire a été observée pour l'indice de Lequesne. La tolérance du sulfate de chondroïtine et du placebo était la même.

D. Uebelhart et al. (1998) ont étudié, dans une étude pilote randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, l'effet du sulfate de chondroïtine (800 mg/jour pendant 1 an) sur la progression de l'arthrose du genou chez 42 patients. L'analyse numérique automatique des radiographies du genou réalisées avant et après traitement a montré que chez les patients traités par sulfate de chondroïtine, une stabilisation de la hauteur de l'espace articulaire dans la région médiale de l'OTF du genou a été observée, tandis que dans le groupe placebo, un rétrécissement significatif de l'espace articulaire a été observé.

En Ukraine, un médicament de ce groupe, Structum (Pierre Fabre Médicament, France), est homologué. Il contient du sulfate de chondroïtine issu du tissu cartilagineux d'oiseaux (deux isomères, chondroïtine-4 et chondroïtine-6-sulfate). De nombreuses études ont démontré que Structum inhibe les processus cataboliques du cartilage: il inhibe la synthèse des métalloprotéases matricielles collagénase et agrékénase, inhibe l'apoptose des chondrocytes, inhibe la synthèse d'anticorps anti-collagène et active les processus anaboliques: il augmente la synthèse de protéoglycanes et de collagène in vitro, et stimule la synthèse d'acide hyaluronique. Toutes ces données témoignent de l'effet « chondromodifiant » potentiel du sulfate de chondroïtine.

Structum restaure l'intégrité mécanique et l'élasticité de la matrice cartilagineuse et agit comme un lubrifiant pour les surfaces articulaires. Cliniquement, cela se traduit par une amélioration significative de la mobilité articulaire, une réduction efficace de l'intensité de la douleur et une diminution du recours aux AINS.

La dose quotidienne est de 1 g (1 capsule 2 fois par jour). La durée initiale recommandée pour obtenir un effet thérapeutique stable est de 6 mois, et la durée des effets secondaires est de 3 à 5 mois.

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Préparations d'acide hyaluronique et d'hyaluronate de sodium

Les préparations d'acide hyaluronique et de hyaluronate de sodium sont des agents antiarthrosiques à action lente contenant de l'acide hyaluronique ou son sel de sodium, un polysaccharide, un composant naturel du cartilage articulaire. L'acide hyaluronique est un facteur naturel qui participe au trophisme du cartilage articulaire.

L'acide hyaluronique et son sel de sodium ont fait l'objet de nombreuses études chez des patients souffrant d'arthrose, où les AINS ou les GCS pour administration intra-articulaire servaient de médicament de référence.

La comparaison des injections intra-articulaires d'acide hyaluronique et de méthylprednisolone chez des patients souffrant d'arthrose a révélé une efficacité similaire dans le contrôle des symptômes. Une rémission plus longue des symptômes d'arthrose a été observée après un traitement à l'acide hyaluronique qu'après l'utilisation de GCS. G. Leardini et al. (1987) ont recommandé l'acide hyaluronique comme alternative aux GCS pour les injections intra-articulaires.

L'opinion à l'égard des préparations à base d'acide hyaluronique est actuellement ambiguë. Des données indiquent que l'effet de ses injections intra-articulaires résulte de la somme des effets d'un placebo et d'une arthrocentèse, toujours réalisée avant l'injection. De plus, J.R. Kirwan, E. Rankin (1997) et GN Smith et al. (1998) ont découvert l'effet néfaste de l'acide hyaluronique sur l'état du cartilage articulaire chez l'animal.

Selon KD Brandt (2002), les résultats contradictoires des études cliniques sur l'acide hyaluronique dépendent dans une certaine mesure de l'imprécision de l'introduction du médicament dans la cavité articulaire. Ainsi, selon A. Johns et al. (1997), la méthylprednisolone retard n'a été introduite correctement dans la cavité articulaire du genou que dans 66 % des cas, alors que l'efficacité du traitement était corrélée à la précision de l'introduction. La précision de l'introduction du médicament dans la cavité articulaire augmente avec l'aspiration préalable du liquide. De plus, les résultats contradictoires des études cliniques sur l'utilisation des préparations d'acide hyaluronique pourraient s'expliquer par l'utilisation de polysaccharides de poids moléculaires et d'origines différentes pour leur fabrication.

L’utilisation d’injections intra-articulaires d’acide hyaluronique est recommandée chez les patients chez qui d’autres types de traitement sont inefficaces ou provoquent des effets secondaires nécessitant l’arrêt du traitement.

Diacerhéine

La diacéréine est un dérivé de l'anthraquinone capable d'inhiber la production d'IL-1, d'IL-6, de TNF-α et de LIF in vitro, réduisant ainsi le nombre de récepteurs activateurs du plasminogène sur les synovocytes et les chondrocytes, inhibant ainsi la conversion du plasminogène en plasmine et réduisant la formation d'oxyde nitrique. Grâce à ces effets, la diacéréine réduit la production de métalloprotéases collagénase et stromélysine, et inhibe la libération d'enzymes lysosomales telles que la bêta-glucuronidase, l'élastase et la myéloperoxydase. Parallèlement, le médicament stimule la synthèse de protéoglycanes, de glycosaminoglycanes et d'acide hyaluronique. Dans la modélisation expérimentale de l'arthrose chez l'animal in vivo, la diacéréine réduit efficacement l'inflammation et les lésions du cartilage articulaire sans affecter la synthèse de PG.

La diacéréine est considérée comme un médicament symptomatique à action lente pour le traitement de l'arthrose (SYSADOA). Son effet analgésique apparaît après 2 à 4 semaines de traitement, atteint son maximum après 4 à 6 semaines et persiste plusieurs mois après la fin du traitement. Au cours des 2 à 3 premières semaines de traitement, si nécessaire, la diacéréine peut être associée à des AINS ou à des analgésiques simples. Les effets secondaires suivants sont observés lors du traitement par diacéréine:

• selles molles (dans 7 % des cas) au cours des premiers jours de traitement, disparaissant dans la plupart des cas spontanément,
• diarrhée, douleurs dans la région épigastrique (dans 3 à 5 % des cas),
• nausées, vomissements (dans < 1% des cas).

Comme l'a démontré une étude prospective randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, menée chez des patients souffrant d'arthrose de la hanche, la diacéréine à la dose de 100 mg/jour n'était pas moins efficace que le ténoxicam (80 mg/jour) et était significativement supérieure au placebo. Parallèlement, l'association de diacéréine et de ténoxicam s'est avérée significativement plus efficace qu'une monothérapie par diacéréine ou ténoxicam. L'effet analgésique de la diacéréine a commencé à se manifester dès la fin de la première semaine de traitement, tandis que l'efficacité du ténoxicam a été constatée dès les premiers jours de traitement. Chez les patients traités par diacéréine, une légère diarrhée a été observée dans 37 % des cas.

Selon R. Marcolongo et al. (1988), la diacéréine avait un effet symptomatique équivalent à celui du naproxène, l'effet obtenu persistait pendant 2 mois après la fin du traitement par la diacéréine, alors que dans le groupe de patients prenant du naproxène, un tel phénomène n'a pas été observé.

M. Lesquesne et al. (1998) ont constaté que le besoin d'AINS chez les patients souffrant d'arthrose des articulations du genou et de la hanche pendant le traitement par la diacéréine était statistiquement significativement moindre que pendant le traitement par placebo.

G. Bianchi-Porro et al. (1991) ont observé des lésions de la muqueuse gastrique et/ou duodénale chez 50 % des patients traités par naproxène (750 mg/jour) et chez 10 % des patients recevant de la diacéréine (100 mg/jour). Ce médicament n'est pas homologué en Ukraine.

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Insaponifiables d'avocat et de soja

Les composés insaponifiables d'avocat et de soja sont extraits des fruits de l'avocat et du soja dans un rapport de 1:2, respectivement. Selon des études in vitro, ils sont capables d'inhiber l'IL-1 et de stimuler la synthèse de collagène par culture de chondrocytes humains, ainsi que d'inhiber la production de stromélysine, d'IL-6, d'IL-8, de PGE- ₂ et de collagénase induite par l'IL-1. L'efficacité clinique des composés insaponifiables d'avocat et de soja chez les patients souffrant d'arthrose du genou et de la hanche a été démontrée dans deux études randomisées contrôlées par placebo. Après 6 mois de traitement, une dynamique positive statistiquement significative a été observée chez les patients présentant une EVA, un indice de Leken et une diminution du recours aux AINS. Ces médicaments ne sont actuellement pas homologués en Ukraine.

Autres traitements pour l'arthrose

Dans une étude contrôlée, BV Christensen et al. (1992) ont constaté une réduction significative de la douleur et une diminution de la dose quotidienne d'analgésiques sous acupuncture chez des patients souffrant d'arthrose se préparant à une arthroplastie (7 patients sur 42 ont refusé l'opération). Dans plusieurs pays, des remèdes homéopathiques et naturopathiques sont utilisés dans le traitement de l'arthrose. Ces dernières années, des préparations biologiques dites complexes sont apparues sur le marché pharmaceutique ukrainien, contenant des extraits de cartilage hyalin, de disques intervertébraux, de cordon ombilical, d'embryons, de placenta de porc, d'extraits de plantes, de vitamines et de micro-éléments, dont la production repose pour certains sur les principes de l'homéopathie (homviorevman, revmagel, traumeel C, discus compositum, cel T).

Alflutop

Alflutop est un extrait stérile d'organismes marins composé d'acides aminés, de peptides, de glucides et de microéléments: ions sodium, potassium, magnésium, fer, cuivre et zinc. D'après les données expérimentales, ce médicament possède la capacité unique de stimuler simultanément la synthèse d'acide hyaluronique et de bloquer l'activité de la hyaluronidase.

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