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Tomographie informatisée de la prostate
Dernière revue: 03.07.2025
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L’un des principaux avantages de la TDM de la prostate est la dépendance relativement faible de la méthode à l’opérateur: les résultats d’un examen effectué à l’aide d’une méthode standard peuvent être examinés et interprétés par différents spécialistes sans qu’il soit nécessaire de procéder à un nouvel examen.
Avantages de la tomodensitométrie multispirale de la prostate:
- haute résolution spatiale;
- vitesse de recherche élevée;
- la possibilité de reconstruction tridimensionnelle et multiplanaire des images;
- faible dépendance de la méthode vis-à-vis de l'opérateur;
- possibilité de standardisation de la recherche;
- disponibilité relativement élevée des équipements (en termes de nombre d'appareils et de coût d'examen).
Le but de la réalisation d'une tomodensitométrie de la prostate
L'objectif principal de la réalisation d'une TDM du bassin est de déterminer le stade de propagation régionale du cancer de la prostate (il s'agit principalement de détecter des lésions métastatiques des ganglions lymphatiques).
Indications de la tomodensitométrie de la prostate
Les principales indications pour la réalisation d'une TDM des organes pelviens:
- détection d'adénopathies régionales chez les patients atteints d'un cancer de la prostate avéré;
- détection de la propagation tumorale aux organes pelviens chez les patients à haut risque de propagation locale du processus oncologique (taux de PSA > 20 ng/ml, score de Gleason de 8 à 10);
- planification de la radiothérapie.
Pour identifier les métastases à distance, des tomodensitométries des poumons, du cerveau, du foie et des glandes surrénales sont réalisées.
Préparation à un scanner de la prostate
La préparation des patients pour une TDM des organes pelviens et abdominaux comprend l'administration orale d'un produit de contraste de l'intestin grêle et du côlon, avec une substance positive ou négative, nécessaire à une différenciation précise des ganglions lymphatiques et des anses intestinales. Une solution d'amidotrizoate de sodium (urografine) ou d'Hypaque à 3-4 % (40 ml de produit de contraste pour 1 000 ml d'eau) est utilisée comme produit de contraste positif; elle est divisée en deux parties de 500 ml et prise la veille au soir et le matin de l'examen. L'eau peut être utilisée comme produit de contraste négatif (1 500 ml une heure avant l'examen), ce qui est particulièrement important lors de la réalisation d'une TDM avec injection intraveineuse de produit de contraste et reconstruction tridimensionnelle de l'image.
La TDM du bassin est réalisée vessie pleine. Certains chercheurs suggèrent de remplir le rectum avec un produit de contraste ou un ballonnet gonflable. La TDM des organes abdominaux et de l'espace rétropéritonéal peut être réalisée au moins 3 à 4 jours après les examens radiographiques du tube digestif au sulfate de baryum, en raison des éventuels artéfacts en TDM.
La TDM avec injection intraveineuse de produit de contraste chez les patients présentant des facteurs de risque de néphropathie induite par injection de produit de contraste (néphropathie diabétique, déshydratation, insuffisance cardiaque congestive, âge supérieur à 70 ans) ne peut être réalisée qu'après une préparation adéquate par hydratation intraveineuse ou orale (2,5 litres de liquide dans les 24 heures précédant l'examen). Si possible, la prise de médicaments néphrotoxiques (anti-inflammatoires non stéroïdiens, dipyridamole, metformine) doit être interrompue 48 heures avant la TDM avec injection intraveineuse de produit de contraste.
Méthodologie de l'examen de la tomodensitométrie de la prostate
Lors de la réalisation d'une TDM, le patient est placé sur le dos, les bras levés. L'examen des organes pelviens et de l'espace rétropéritonéal (du diaphragme aux tubérosités ischiatiques) est réalisé avec une collimation du faisceau de rayons X de 0,5 à 1,5 mm, une reconstruction de coupes fines de 1,5 à 3 mm dans trois plans et une visualisation des tomogrammes dans les fenêtres des tissus mous et des os.
L'injection intraveineuse de produit de contraste est nécessaire pour clarifier les limites tumorales et identifier l'invasion des structures environnantes. Le produit de contraste (concentration de 300 à 370 mg d'iode pour 1 ml) est administré à l'aide d'un injecteur automatique dans un volume de 100 à 120 ml à un débit de 3 à 4 ml/s, suivi de l'introduction d'environ 50 ml de sérum physiologique. L'examen du bassin débute avec un délai de 25 à 30 secondes après le début de l'injection intraveineuse de produit de contraste, ce qui permet d'obtenir des images au stade artériel précoce du produit de contraste. De plus, la phase interstitielle du produit de contraste peut être utilisée (délai de 60 à 70 secondes), plus informative pour l'évaluation des limites tumorales.
Interprétation des résultats de la tomodensitométrie de la prostate
Glande prostatique normale
Au MSCT, il présente une densité uniforme (parfois avec de petites calcifications) sans différenciation zonale.
Le volume de la glande est calculé à l'aide de la formule de l'ellipse:
V (mm3 ou ml) = x • y • z • π/6, où x est la dimension transversale; y est la dimension antéro-postérieure; z est la dimension verticale; π/6 - 0,5.
Normalement, les vésicules séminales ont une structure tubulaire, sont symétriques, mesurent jusqu'à 5 cm et sont séparées de la vessie par une couche de tissu adipeux, dont l'absence sert de critère d'invasion tumorale.
Hyperplasie bénigne de la prostate
Une augmentation du volume de la prostate (plus de 20 cm³ ) est révélée par la prolifération des ganglions dans la zone para-urétrale, qui s'accompagne chez certains patients d'une croissance intravésicale. De plus, la réalisation d'une TDM avec produit de contraste intraveineux en phase excrétrice (5 à 7 minutes après l'administration du médicament) permet de détecter une élévation des uretères distaux (due à une augmentation du volume de la prostate), une trabécularisation de la paroi et des diverticules vésicaux dus à l'hypertrophie du muscle expulseur d'urine en réponse à une obstruction partielle de l'urètre. La réalisation d'une cysto-urétrographie mictionnelle multispirale après remplissage vésical avec un produit de contraste permet de visualiser l'urètre et d'identifier ses sténoses.
Adénocarcinome de la prostate
Les foyers d'adénocarcinome dans la prostate peuvent être identifiés par l'accumulation active du produit de contraste au temps artériel (25 à 30 secondes après l'administration intraveineuse). La dissémination extraprostatique du cancer de la prostate peut être identifiée par la présence d'un bombement local, souvent accompagné d'une dilatation asymétrique de la vésicule séminale et de la disparition de son contenu liquidien. Le signe tomodensitométrique d'invasion des organes et structures adjacents (vessie, rectum, muscles et parois du petit bassin) est l'absence de différenciation des couches de tissu adipeux.
L'évaluation des ganglions lymphatiques pelviens et rétropéritonéaux par TDM repose sur la détermination de leurs modifications quantitatives et qualitatives. Cette méthode permet de visualiser les zones les plus typiques de leur lésion dans le cancer de la prostate (ganglions obturateurs, iliaques internes et externes). Les ganglions obturateurs appartiennent à la chaîne médiale du groupe iliaque externe; ils sont situés le long de la paroi latérale du bassin, au niveau de l'acétabulum. Le principal signe tomodensitométrique d'adénopathie est la taille des ganglions lymphatiques. La limite supérieure de la norme tomodensitométrique est le diamètre transversal (plus petit) du ganglion lymphatique, égal à 15 mm. Cependant, la sensibilité et la spécificité de la TDM pour la détection des adénopathies varient de 20 à 90 %, car la méthode ne permet pas de détecter les métastases dans les ganglions non hypertrophiés et donne souvent des résultats faussement négatifs.
L'analyse des tomographies du bassin et de l'espace rétropéritonéal comprend nécessairement la visualisation des images dans une fenêtre osseuse, ce qui permet d'identifier les foyers hyperdenses d'ostéosclérose correspondant aux métastases ostéoblastiques typiques du cancer de la prostate dans les os du bassin, de la colonne lombaire et thoracique, des fémurs et des côtes.
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Caractéristiques de fonctionnement
La TDM ne permet pas de différencier l'anatomie zonale ni de visualiser la capsule prostatique, ce qui limite ses capacités à détecter le cancer de la prostate et à déterminer la prévalence locale de l'oncoprocessus. La fréquence élevée de faux négatifs à la TDM lors de la stadification du cancer de la prostate est due au fait que le stade T3 n'est établi qu'en présence d'une tumeur volumineuse avec croissance extraprostatique et atteinte des vésicules séminales. La détection du stade T3a par TDM, notamment en cas de croissance tumorale extracapsulaire limitée ou d'atteinte initiale des vésicules séminales, est quasiment impossible. La TDM n'est pas suffisamment informative pour évaluer l'efficacité du traitement du cancer de la prostate et détecter une rechute locale.
Complications du scanner de la prostate
La TDM moderne de la prostate est une méthode diagnostique quasiment sûre et acceptable pour la plupart des patients. Le développement des produits de contraste iodés et l'émergence des agents non ioniques (iopromide, iogexol) ont permis de diviser par 5 à 7 l'incidence des effets indésirables graves. De ce fait, la TDM avec injection intraveineuse de produit de contraste est devenue une technique d'examen ambulatoire accessible. Malgré leur coût inférieur à celui des agents non ioniques, ces derniers sont devenus les médicaments de choix pour la TDM à la fin des années 1990. En cas d'antécédents de réactions allergiques modérées, une prémédication par prednisolone (30 mg per os 12 et 2 heures avant l'examen) peut être administrée.
Perspectives de la tomodensitométrie de la prostate
Les perspectives de développement du diagnostic par tomodensitométrie du cancer de la prostate reposent sur l'utilisation de la tomographie multicoupe (64-256), qui permet une étude avec une épaisseur de coupe d'environ 0,5 mm, des voxels isotropes et une reconstruction d'image dans n'importe quel plan. Grâce à l'augmentation de la vitesse de tomographie, il sera possible de réaliser une tomodensitométrie multicoupe de perfusion de la prostate avec détection de foyers de néoangiogenèse tumorale. Actuellement, la perfusion de la prostate est évaluée par IRM avec injection intraveineuse de produit de contraste ou par échographie.