Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire chez les patients atteints de cancer

L'EP est la fermeture de la lumière du tronc principal ou des branches de l'artère pulmonaire par un embole (thrombus), ce qui entraîne une forte diminution du flux sanguin dans les poumons.

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Épidémiologie

La thromboembolie postopératoire chez les patients atteints de cancer se développe 5 fois plus souvent que chez les patients ayant subi une chirurgie générale.

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Causes de la thrombose veineuse profonde

Les interventions chirurgicales chez les patients atteints de cancer provoquent la formation d'un thrombus, quels que soient la localisation tumorale et le volume de l'intervention. L'intérêt de prévenir la thrombose veineuse profonde chez les patients subissant une intervention chirurgicale est désormais démontré.

La probabilité de thrombose veineuse dépend de la forme nosologique des tumeurs. Chez les patients atteints d'un cancer du poumon, la thrombose est détectée dans 28 % des cas; dans les cancers de l'estomac, du côlon et du pancréas, leur fréquence est respectivement de 17, 16 et 18 %. Dans les cancers de la prostate, de l'utérus et de l'ovaire, la thrombose veineuse est observée dans 7 % des cas. Une thrombose postopératoire des veines profondes des membres inférieurs et du bassin est détectée chez 60 à 70 % des patients opérés, et dans 70 % des cas, la thrombose est asymptomatique.

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Symptômes de la thrombose veineuse profonde et de l'EP

En cas de thrombose veineuse profonde, après une intervention chirurgicale, on observe un gonflement croissant du membre, une tension lors de la palpation des muscles du mollet et des douleurs le long des veines affectées, mais une évolution asymptomatique est également possible.

Cliniquement, une EP doit être suspectée en cas d'apparition brutale d'essoufflement, de douleur thoracique, d'hypoxémie, de tachycardie et de baisse de la pression artérielle pouvant aller jusqu'au choc. L'EP est caractérisée comme sévère en présence d'hypotension artérielle ou de choc modéré (avec signes échographiques de diminution de la contractilité du ventricule droit) et non sévère.

Classification

La thrombose veineuse profonde est classée comme proximale (au-dessus du creux poplité) et distale (en dessous du creux poplité).

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Diagnostic

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Recherche en laboratoire

Détermination du taux d'O-dimères dans le sang. Des études ont montré que chez les patients atteints d'embolie pulmonaire, le taux de D-dimères est 10 à 15 fois supérieur à celui des patients sans complications thrombotiques. La concentration la plus élevée de D-dimères (12 à 15 μg/ml) est observée chez les patients atteints de thromboembolie massive; chez les patients atteints de thrombose, le taux de D-dimères est de 3,8 à 6,5 μg/ml.

Recherche instrumentale

La radiographie thoracique, l’ECG et l’échocardiographie sont de peu d’utilité en cas d’EP.

L'échographie Doppler des vaisseaux des membres inférieurs est réalisée tous les 3 à 4 jours après une intervention chirurgicale chez les patients atteints d'insuffisance veineuse chronique. La sensibilité de cette méthode est moyenne, notamment en cas de thrombose veineuse profonde distale (30 à 50 %).

La scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion est une méthode non invasive et assez informative (90 %) pour diagnostiquer l'embolie pulmonaire.

L'échographie des veines des membres inférieurs est réalisée en période préopératoire dans les cas suivants:

• gonflement de la partie inférieure de la jambe ou de tout le membre inférieur,
• douleur dans le muscle du mollet lors de la marche,
• la présence de varices,
• douleur à la palpation du faisceau vasculaire du membre inférieur,
• Antécédents d'embolie pulmonaire et de thrombose veineuse profonde,
• obésité,
• insuffisance circulatoire.

Traitement

Traitement non médicamenteux

Si une thrombose veineuse profonde est détectée, l'insertion d'un filtre cave avant l'intervention chirurgicale est indiquée.

Traitement médicamenteux

Les traitements antithrombotiques et thrombolytiques sont indiqués comme traitement médicamenteux.

Le traitement antithrombotique constitue la base de la pharmacothérapie pathogénique de la thrombose veineuse profonde. Il réduit ses conséquences et prévient la progression et le développement de complications. La prescription d'anticoagulants directs et indirects est indiquée.

L'HNF ou l'HBPM sont prescrites comme anticoagulants à action directe.

• L'HNF est prescrite pour le traitement de la thrombose veineuse à une dose initiale de 5 000 U par voie intraveineuse ou sous-cutanée. Les administrations suivantes sont réalisées par voie intraveineuse en perfusion jusqu'à 30 000 U par jour. La dose est principalement contrôlée par la mesure du TCA. En cas de thrombose veineuse non compliquée, le traitement par HNF est poursuivi pendant 5 jours. Son utilisation pendant 10 à 14 jours chez les patients atteints de TVP et d'EP est devenue courante en pratique clinique aux États-Unis. Dans les pays européens, la durée du traitement par héparine sodique est plus courte et est de 4 à 5 jours. En Russie, il est recommandé d'administrer l'héparine sodique pendant au moins 7 jours selon le schéma suivant: HNF par voie intraveineuse en bolus de 3 000 à 5 000 U, puis par voie sous-cutanée à raison de 250 U/kg, 2 fois par jour, pendant 5 à 7 jours. La dose du médicament est choisie comme suit: HNF par voie intraveineuse en bolus de 80 U/kg, puis par voie intraveineuse en perfusion de 18 U/kg (h), sans toutefois être inférieure à 1 250 U/h, pendant 5 à 7 jours. Le dosage doit être tel que le TCA soit 1,5 à 2,5 fois supérieur à sa valeur normale pour le laboratoire de l’établissement médical concerné. Pendant la période de sélection de la dose, le TCA est mesuré toutes les 6 heures, avec des valeurs thérapeutiques stables de l’indicateur – une fois par jour. Il convient de tenir compte du fait que le besoin d’héparine est plus élevé dans les premiers jours suivant l’apparition de la thrombose.
• L'utilisation des HBPM ne nécessite pas de surveillance biologique. Cependant, dans le traitement de l'embolie pulmonaire sévère, la préférence doit être donnée à l'HNF, car l'efficacité des HBPM n'a pas été entièrement étudiée. Les médicaments à base d'HBPM sont la daltéparine sodique, la nadroparine calcique et l'énoxaparine sodique. La daltéparine sodique est administrée par voie sous-cutanée dans l'abdomen à la dose de 200 UI anti-Xa/kg, avec un maximum de 18 000 UI anti-Xa une fois par jour, avec un risque accru de saignement à la dose de 100 UI anti-Xa/kg 2 fois par jour, pendant 5 à 7 jours. Nadroparine calcique par voie sous-cutanée dans l'abdomen à 86 UI anti-Xa/kg 2 fois par jour ou 171 UI anti-Xa/kg, maximum 17 100 UI anti-Xa une fois par jour, 5 à 7 jours Énoxaparine sodique par voie sous-cutanée dans l'abdomen à 150 UI anti-Xa/kg (1,5 mg/kg, maximum 180 mg) 1 fois par jour ou 100 UI anti-Xa/kg (1 mg/kg) 2 fois par jour, 5 à 7 jours
• Les anticoagulants indirects sont largement utilisés dans le traitement de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire. En règle générale, les médicaments sont prescrits après stabilisation du processus par les héparines et, simultanément au début du traitement par héparine ou dans les jours qui suivent, la dose est choisie en fonction de l'INR, dont les valeurs cibles sont de 2,0 à 3,0. La préférence est donnée aux anticoagulants indirects de la famille des coumarines (warfarine, acénocoumarol) en raison de leurs meilleures propriétés pharmacocinétiques et de leur effet anticoagulant plus prévisible. L'acénocoumarol est prescrit par voie orale à raison de 2 à 4 mg par jour (dose initiale), et la dose d'entretien est choisie individuellement sous contrôle de l'INR. La warfarine est prise par voie orale à raison de 2,5 à 5,0 mg/jour (dose initiale), et la dose d'entretien est choisie de la même manière. Les héparines sont arrêtées au plus tôt 4 jours après le début du traitement par anticoagulants indirects et uniquement si les valeurs thérapeutiques de l'INR sont maintenues pendant deux jours consécutifs. La durée d’utilisation des anticoagulants indirects est d’au moins 3 à 6 mois.

Thérapie thrombolytique

À l'heure actuelle, il n'existe aucune preuve claire de l'avantage du traitement thrombolytique par rapport à l'héparine sodique. Le traitement thrombolytique de la thrombose veineuse profonde est pratiquement impossible en raison du risque extrêmement élevé de complications hémorragiques en postopératoire immédiat. Ce risque n'est justifié qu'en cas de menace vitale due à une EP massive. Les médicaments thrombolytiques sont indiqués chez les patients présentant une EP sévère et une hypotension artérielle, un choc, une hypoxémie réfractaire ou une insuffisance ventriculaire droite. Le traitement thrombolytique accélère le processus de restauration de la perméabilité de l'artère pulmonaire obstruée, réduisant ainsi la gravité de l'hypertension pulmonaire et la postcharge du ventricule droit par rapport à l'héparine sodique. Cependant, il n'existe aucune preuve convaincante qu'une amélioration rapide des paramètres hémodynamiques améliore les résultats cliniques en cas d'EP sévère. La justification du risque accru de complications hémorragiques reste incertaine. La durée d'efficacité du traitement thrombolytique est de 14 secondes après l'apparition des symptômes. La streptokinase et l'urokinase sont utilisées en monothérapie. L'altéplase est administrée en association avec l'héparine sodique et peut être administrée (ou reprise) une fois la thrombolyse terminée et le temps de prothrombine (TCA) inférieur à deux fois la valeur normale. L'un des agents suivants est administré:

• altéplase par voie intraveineuse par perfusion à 100 mg pendant 2 heures,
• streptokinase par voie intraveineuse par perfusion à 250 000 U pendant 30 minutes, puis à un débit de 100 000 U/h pendant 24 heures,
• urokinase par voie intraveineuse par perfusion à 4400 UI/kg h pendant 10 minutes, puis à un débit de 4400 UI/kg h pendant 12 à 24 heures.

Traitement chirurgical

Dans les services spécialisés de chirurgie vasculaire, la thrombectomie est pratiquée en cas de thrombose segmentaire des veines fémorales, iliaques et caves inférieures. Le caractère radical de l'intervention sur les veines principales élimine le risque d'embolie pulmonaire massive et améliore le pronostic à long terme de la thrombose veineuse.

Parallèlement, la gravité de l'état du patient, due à la nature et à l'étendue de l'intervention chirurgicale initiale et aux pathologies concomitantes, ne permet de recourir à cette procédure que dans un nombre très limité de cas. C'est pourquoi la présence de thrombus dans la veine cave inférieure, fémorale ou iliaque oblige, en complément d'un traitement anticoagulant, à recourir à une occlusion partielle de la veine cave inférieure. La méthode de choix en postopératoire est l'implantation d'un filtre cave. Si cette intervention est impossible chez les patients devant subir une chirurgie abdominale, elle peut débuter par une plicature de la veine cave inférieure par suture mécanique.

Prévention

Afin de déterminer les indications des mesures préventives, les patients opérés sont répartis en groupes à risque. Selon les documents de la 6e Conférence de consensus sur le traitement antithrombotique de l'American College of Thoracic Surgeons (2001), les patients atteints de cancer présentent le risque le plus élevé de complications thromboemboliques. En l'absence de prophylaxie postopératoire, une thrombose se développe chez 40 à 50 % des patients atteints de cancer, dont 10 à 20 % présentent une thrombose proximale, compliquée dans 4 à 10 % des cas par une embolie pulmonaire, mortelle dans 0,2 à 5 % des cas. La prévention des complications thrombotiques est nécessaire à toutes les étapes du traitement chirurgical.

Pour prévenir la thrombose veineuse profonde (TVP) postopératoire, divers moyens physiques (mécaniques) et pharmacologiques sont utilisés:

• Les moyens mécaniques accélèrent le flux sanguin veineux, ce qui empêche la stagnation du sang dans les veines des membres inférieurs et la formation de thrombus; il s'agit notamment de la « pédale », de la compression élastique et intermittente.
• Compression élastique des membres inférieurs avec des mi-bas ou des bas élastiques spéciaux.
• Compression pneumatique intermittente des jambes à l'aide d'un compresseur spécial et de brassards.
• La « pédale » assure une contraction passive des muscles du mollet pendant et après l'intervention chirurgicale.
• Les agents pharmacologiques maintiennent le TCA entre les injections à un niveau 1,5 fois supérieur à la valeur du TCA mesurée par le laboratoire de l'établissement médical concerné. Les anticoagulants, les antibiotiques et les médicaments agissant sur le lien plaquettaire de l'hémostase sont indiqués pour la prévention des thromboses chirurgicales.

Des anticoagulants directs sont prescrits avant l'intervention et continuent d'être administrés en postopératoire immédiat (7 à 14 jours). Cependant, en cas d'évolution compliquée, un traitement pharmacologique plus long (d'au moins un mois) peut être nécessaire. L'héparine sodique n'est pas prescrite en préopératoire et en postopératoire précoce lors d'interventions pour cancer de l'œsophage, tumeurs de la zone hépatopancréatoduodénale, extirpation rectale avec irradiation préopératoire, etc. Un traitement préventif par héparines avant l'intervention n'est pas utilisé chez les patients présentant une perte sanguine importante pendant l'intervention ou une surface chirurgicale étendue et une sécrétion abondante des tissus lésés. L'utilisation d'héparine sodique à faible dose réduit le risque de thrombose veineuse profonde postopératoire d'environ 2/3 et d'embolie pulmonaire de 2 fois.

• Héparine sodique par voie sous-cutanée 5000 U 2 heures avant l'intervention, puis 2 à 3 fois par jour, en période postopératoire la dose est ajustée en fonction de l'APTT.
• Daltéparine sodique par voie sous-cutanée à raison de 2 500 unités internationales anti-Xa (UI) 12 heures avant et 12 heures après l'intervention, ou 5 000 UI anti-Xa 12 heures avant, puis 5 000 UI anti-Xa une fois par jour.
• Nadroparine calcique par voie sous-cutanée à 38 UI anti-Xa 12 heures avant l'intervention, 12 heures après celle-ci, puis 57 UI anti-Xa une fois par jour.
• Enoxaparine sodique par voie sous-cutanée 4000 UI anti-Xa 40 mg 12 heures avant l'intervention, puis une fois par jour.
• L'acide acétylsalicylique n'est pas le médicament de choix pour la prévention de la thrombose veineuse profonde, mais il existe des données fiables selon lesquelles l'utilisation du médicament pendant 2 semaines après la chirurgie réduit l'incidence de la TVP de 34 à 25 %.
• Le dextrane est un polymère de glucose qui réduit la viscosité du sang et a un effet antiplaquettaire.
• Les perfusions de rhéopolyglucine 400 ml par jour avec de la pentoxifylline pendant 5 à 7 jours après une intervention chirurgicale ou d'autres agents affectant le lien plaquettaire de l'hémostase (clopidogrel, dipyridamole, etc.) chez les patients des groupes nosologiques indiqués sont efficaces en combinaison avec des moyens mécaniques.

En cas d'exacerbation d'une thrombose variqueuse superficielle, une cure de traitement antibactérien et anticoagulant est indiquée avant l'intervention chirurgicale.

Prévision

En l'absence de traitement, la mortalité par EP atteint 25 à 30 %. Avec la prise d'anticoagulants, elle diminue à 8 %. Le risque de récidive thromboembolique est maximal au cours des 4 à 6 premières semaines. L'EP peut entraîner le décès par choc et une insuffisance respiratoire sévère. Les conséquences à long terme sont l'hypertension pulmonaire chronique et l'insuffisance respiratoire.

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