Thérapie systémique par glucocorticoïdes dans le traitement de l'asthme bronchique

Pour le traitement des patients souffrant d’asthme bronchique, les médicaments les plus appropriés sont ceux des groupes prednisolone et triamcinolone.

Dans les cas très graves d'asthme bronchique et en l'absence d'effet des autres méthodes de traitement, il est recommandé d'utiliser des médicaments à courte durée d'action (prednisone, prednisolone, méthylprednisolone).

Les indications

La thérapie systémique par glucocorticoïdes n'est réalisée que selon des indications strictes:

• évolution très sévère de l’asthme bronchique sans effet des autres méthodes de traitement;
• asthme bronchique corticodépendant (c'est-à-dire lorsque le patient a déjà été traité par glucocorticoïdes pendant une longue période et qu'il est actuellement impossible de les arrêter);
• état asthmatique (les glucocorticoïdes sont administrés par voie parentérale);
• coma dans l’asthme bronchique (les glucocorticoïdes sont administrés par voie parentérale);

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Le protocole de traitement

La thérapie systémique aux glucocorticoïdes possède les mécanismes d’action suivants:

• stabilise les mastocytes, prévient leur dégranulation et la libération de médiateurs d’allergie et d’inflammation;
• bloquer la formation d’IgE (réagines);
• Inhiber la réaction asthmatique tardive, causée par la suppression de la réaction inflammatoire cellulaire due à la redistribution des lymphocytes et des monocytes, à l'inhibition de la migration des neutrophiles hors du lit vasculaire et à la redistribution des éosinophiles. La réaction asthmatique tardive débute 3 à 4 heures après l'exposition à l'allergène, atteint son maximum après 12 heures et dure plus de 12 heures; elle reflète les mécanismes de progression de l'asthme bronchique. Une hyperréactivité bronchique persistante (des semaines, voire des mois) est associée à la réaction asthmatique tardive.
• stabiliser les membranes lysosomales et réduire la libération d’enzymes lysosomales qui endommagent le système bronchopulmonaire;
• supprimer l’effet vasodilatateur de l’histamine;
• augmenter le nombre et la sensibilité des récepteurs bêta-adrénergiques des bronches aux effets bronchodilatateurs des adrénomimétiques;
• réduire le gonflement de la muqueuse bronchique;
• augmenter l’activité des catécholamines endogènes;

Après avoir pénétré dans la cellule, les glucocorticoïdes se lient à des récepteurs cytoplasmiques spécifiques, formant un complexe hormone-récepteur qui interagit avec la chromatine du noyau cellulaire. La synthèse des protéines responsables de l'effet des glucocorticoïdes est alors activée. Ce processus prend environ 6 heures; les glucocorticoïdes n'arrêtent donc pas les crises d'asthme lors d'une exacerbation de l'asthme bronchique; ils n'agissent pas avant 6 heures après leur administration.

Il existe 3 groupes de glucocorticoïdes utilisés:

• groupe prednisolone: prednisolone (comprimés de 0,005 g; ampoules de 1 ml contenant 30 mg du médicament); méthylprednisolone (méthylprednisolone, urbazon - comprimés de 0,004 g);
• groupe triamcinolone: triamcinolone, kenacort, polcortolone, berlicort (comprimés de 0,004 g);
• groupe dexaméthasone: dexaméthasone, dexone, dexazone (comprimés de 0,0005 g; ampoules pour administration intraveineuse et intramusculaire de 1 et 2 ml de solution à 0,4 % contenant respectivement 4 et 8 mg du médicament).

Méthode de traitement selon ME Gershwin (1984):

• en cas d’exacerbation, commencer par des doses élevées (par exemple, 40 à 80 mg de prednisolone par jour);
• une fois les symptômes atténués, réduisez lentement la dose (sur 5 à 7 jours) jusqu'à une dose d'entretien, par exemple de 50 % chaque jour;
• pour un traitement chronique (à long terme), utiliser une dose quotidienne de prednisolone inférieure à 10 mg;
• prendre le médicament dans la première moitié de la journée;
• au début du traitement, divisez la dose quotidienne en 2 à 3 prises;
• si plus de 7,5 mg de prednisolone par jour sont nécessaires, essayez un traitement intermittent (par exemple, 15 mg de prednisolone tous les deux jours au lieu de 7,5 mg par jour);
• Pour réduire la dose orale quotidienne de prednisolone, une partie du médicament pris par voie orale peut être remplacée par l'inhalation de becotide, en se basant sur le fait que 6 mg de prednisolone ont une activité égale à 400 mg de becotide.

V.I. Trofimov (1996) recommande de débuter le traitement par des comprimés de glucocorticoïdes à une dose quotidienne de 20 à 40 mg de prednisolone ou de 16 à 32 mg de méthylprednisolone. Le patient doit prendre 2/3 à 3/4 de la dose quotidienne le matin après le petit-déjeuner, le reste après le déjeuner (avant 15h00), en fonction des rythmes circadiens de production de glucocorticoïdes et de la sensibilité des tissus et des cellules à ces derniers. Après une amélioration significative de l'état du patient (absence de crises d'asthme pendant 7 à 10 jours), la dose de glucocorticoïdes peut être réduite d'un demi-comprimé tous les 3 jours, et lorsque la dose de 10 mg de prednisolone ou une dose équivalente d'un autre médicament est atteinte, d'un quart de comprimé 3 jours avant l'arrêt complet ou le maintien de la dose d'entretien (généralement 1,5 comprimé). Si le patient reçoit des glucocorticoïdes depuis longtemps (plus de 6 mois), la dose doit être réduite plus lentement: de 1/2 à 1/4 comprimé sur 7 à 14 jours ou plus.

Il est recommandé de combiner l'administration orale de glucocorticoïdes avec l'utilisation de leurs formes inhalées, ce qui permet une réduction significative des doses thérapeutiques et d'entretien des médicaments oraux.

Si l'utilisation prolongée de glucocorticoïdes est nécessaire pour contrôler un asthme sévère, il est conseillé d'utiliser un schéma thérapeutique alterné (doubler la dose quotidienne tous les deux jours, une fois par jour le matin), ce qui réduit le risque de dépression surrénalienne et le développement d'effets secondaires systémiques. La courte demi-vie des glucocorticoïdes oraux du groupe prednisolone et triamcinolone permet l'utilisation d'un schéma thérapeutique alterné. Il convient de souligner qu'un schéma thérapeutique alterné est généralement acceptable lorsque l'administration quotidienne a déjà amélioré l'évolution de l'asthme et réduit la dose quotidienne de prednisolone à 5-7,5 mg/jour; cependant, si l'état s'aggrave, il est nécessaire de revenir à une administration quotidienne du médicament. Dans l'asthme très sévère, un schéma thérapeutique alterné est inefficace; les glucocorticoïdes doivent être utilisés quotidiennement, voire deux fois par jour.

Selon le rapport conjoint du National Heart, Lung, and Blood Institute (États-Unis) et de l'OMS « Asthme bronchique. Stratégie mondiale », un traitement de courte durée par glucocorticoïdes oraux (5 à 7 jours) peut être utilisé comme traitement d'appoint pour contrôler l'évolution de l'asthme. Ce traitement peut être utilisé soit en début de traitement chez un patient souffrant d'asthme non contrôlé, soit pendant la période où le patient constate une détérioration progressive de son état. En règle générale, les traitements de courte durée (moins de 10 jours) ne provoquent pas d'effets secondaires; les glucocorticoïdes peuvent être arrêtés immédiatement après.

S'il existe des contre-indications à la prise de glucocorticoïdes par voie orale (gastrite érosive, ulcère gastrique et ulcère duodénal), Kenolog-40 (médicament à base de triamcinolone à libération prolongée) peut être utilisé par voie intramusculaire à une dose de 1 à 2 ml (40 à 80 mg) une fois toutes les 4 semaines.

Le nombre d'injections par cycle de traitement et l'intervalle entre les injections sont déterminés individuellement. Cependant, malheureusement, avec un traitement prolongé, la durée de l'effet diminue et des injections plus fréquentes deviennent nécessaires. Certains patients souffrant de la forme corticodépendante de l'asthme bronchique, au lieu d'une administration orale systématique de glucocorticoïdes, ont recours à l'administration intramusculaire de kenalog une fois toutes les 3 à 4 semaines.

En cas d'exacerbations sévères, de crises d'asthme bronchique graves menaçant le développement d'une forme asthmatique, il est souvent nécessaire d'utiliser de fortes doses de glucocorticoïdes par voie intraveineuse à intervalles rapprochés. La concentration plasmatique optimale de glucocorticoïdes est estimée être obtenue par l'administration d'hémisuccinate d'hydrocortisone à une dose de 4 à 8 mg/kg ou de prednisolone à une dose de 1 à 2 mg/kg, à intervalles de 4 à 6 heures. L'administration intraveineuse de glucocorticoïdes par perfusion est plus efficace; elle peut être pratiquée 1 à 4 fois par jour selon l'état du patient. Habituellement, le traitement par perfusion intraveineuse de glucocorticoïdes jusqu'à l'obtention d'un effet optimal dure de 3 à 7 jours, après quoi le traitement est interrompu, en réduisant progressivement la dose d'un quart de la dose quotidienne initiale et en ajoutant des glucocorticoïdes inhalés.

En cas d'asthme bronchique glucocorticodépendant, il est impossible d'arrêter complètement les glucocorticoïdes; une dose quotidienne de prednisolone de 5 à 10 mg est assez efficace.

Traitement glucocorticoïde des femmes enceintes souffrant d'asthme bronchique

La plupart des pneumologues considèrent que la corticothérapie orale systémique est contre-indiquée au premier trimestre de la grossesse en raison du risque élevé de malformations fœtales. Les glucocorticoïdes inhalés peuvent être utilisés pour traiter l'asthme bronchique (à une dose ne dépassant pas 1 000 µg par jour) tout au long de la grossesse, car leurs effets secondaires systémiques sont mineurs et le risque de mort fœtale par hypoxie lors des crises d'asthme est élevé.

Si nécessaire, de faibles doses de glucocorticoïdes peuvent être administrées par voie orale aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse, en association avec des glucocorticoïdes inhalés. En cas de crises d'asthme sévères et d'asthme, l'administration intraveineuse de glucocorticoïdes est indiquée.

Complications après la procédure

Effets secondaires du traitement systémique par glucocorticoïdes:

• obésité, principalement au niveau de la poitrine, de l'abdomen, de la colonne cervicale, apparition d'un visage en forme de lune, hyperémique;
• psychose, labilité émotionnelle;
• peau amincie, sèche, vergetures violacées;
• acné, hirsutisme;
• atrophie musculaire;
• ostéoporose, y compris de la colonne vertébrale (des fractures vertébrales sont possibles);
• hypersécrétion et augmentation de l'acidité du suc gastrique, développement d'ulcères de l'estomac et du duodénum;
• hyperglycémie (diabète sucré stéroïdien);
• hypertension artérielle;
• rétention de sodium, œdème;
• cataracte sous-capsulaire postérieure;
• activation du processus tuberculeux;
• suppression surrénalienne.

L'arrêt brutal des glucocorticoïdes après une utilisation prolongée, en particulier à fortes doses, entraîne l'apparition rapide d'un syndrome de sevrage, qui se manifeste par:

• aggravation de l’asthme bronchique, reprise des crises d’asthme, évolution possible d’un état asthmatique;
• une baisse significative de la pression artérielle;
• faiblesse soudaine;
• nausées, vomissements;
• arthralgie, myalgie;
• douleur abdominale;
• mal de tête.

Pour réduire le développement des effets secondaires de la thérapie aux glucocorticoïdes et pour réduire la dépendance aux corticostéroïdes, il est recommandé:

• essayez d’utiliser des doses plus faibles du médicament;
• combiner le traitement avec des inhalations d'Intal;
• prescrire des médicaments à courte durée d’action (prednisolone, urbazone, polcortolone) et ne pas utiliser de glucocorticoïdes à longue durée d’action (kenalog, dexazone, etc.);
• prescrire un glucocorticoïde dans la première moitié de la journée, donner la plus grande partie de la dose quotidienne le matin afin que la concentration du médicament dans le sang coïncide avec la plus grande libération de cortisol endogène;
• Il est conseillé d'administrer la dose d'entretien du médicament (1,5 à 2 comprimés) de manière intermittente (c'est-à-dire en doublant la dose une fois le matin, mais un jour sur deux). Ce mode d'administration réduit le risque d'insuffisance surrénalienne et d'effets secondaires.
• Pour réduire la corticothérapie lors de la réduction de la dose de prednisolone et du passage aux doses d'entretien, prendre 0,1 g d'étiol 3 fois par jour (sous contrôle de la tension artérielle) et 0,05 g de glycyrrhiza officinalis 2 à 3 fois par jour par voie orale. Ces médicaments stimulent les glandes surrénales. Pour réduire la corticothérapie, vous pouvez également utiliser 30 gouttes de teinture de dioscorée du Caucase 3 fois par jour.
• utiliser le RDT en combinaison avec l’acupuncture;
• pour prévenir ou réduire les effets secondaires du traitement par glucocorticoïdes oraux, il est conseillé de remplacer une partie de la dose par des glucocorticoïdes inhalés;
• utiliser la plasmaphérèse, l'hémosorption.

L'ostéoporose est l'une des complications les plus graves de la corticothérapie systémique. Pour sa prévention et son traitement, des médicaments contenant de la calcitonine (une hormone des cellules C de la thyroïde), la calcitrine (miacalcik), sont utilisés. La calcitrine est prescrite à raison de 1 unité par voie sous-cutanée ou intramusculaire par jour pendant un mois, avec des pauses tous les 7 jours (cycle de 25 injections) ou de 3 unités tous les deux jours (cycle de 15 injections). Miacalcik (calcitonine de saumon) est administrée par voie sous-cutanée ou intramusculaire à raison de 50 unités (cycle de 4 semaines). Miacalcik peut également être utilisé en spray intranasal à raison de 50 unités tous les deux jours pendant 2 mois, suivi d'une pause de deux mois. Le traitement par calcitonine doit être associé à du gluconate de calcium oral à raison de 3 à 4 g/jour. Les préparations de calcitonine favorisent l'entrée du calcium dans le tissu osseux, réduisent les symptômes de l'ostéoporose, ont un effet anti-inflammatoire, réduisent la dégranulation des mastocytes et la dépendance aux corticostéroïdes.

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