Thérapie topique aux glucocorticoïdes dans le traitement de l'asthme bronchique

Actuellement, l'asthme bronchique est considéré comme un processus inflammatoire chronique des bronches, entraînant une hyperréactivité et une obstruction bronchique. À cet égard, le traitement anti-inflammatoire (traitement de base) est la principale orientation thérapeutique. Les anti-inflammatoires utilisés dans le traitement de l'asthme bronchique comprennent les glucocorticoïdes (formes inhalées) et les stabilisateurs des mastocytes (Intal, Lomudal, Nédocromil, Tayled, Ditek).

Un traitement anti-inflammatoire utilisant des glucocorticoïdes inhalés est recommandé comme première étape du traitement de l'asthme bronchique modéré à sévère avec l'ajout d'agonistes bêta2-adrénergiques si nécessaire.

Lors du traitement des patients souffrant d'asthme bronchique persistant léger, en l'absence d'effet de l'utilisation épisodique d'agonistes bêta-adrénergiques, il est recommandé d'utiliser régulièrement des inhalations de glucocorticoïdes.

Dans l'asthme bronchique sévère corticodépendant, après avoir obtenu une rémission avec les glucocorticoïdes oraux, il est recommandé de passer aux glucocorticoïdes inhalés à fortes doses.

La prise de glucocorticoïdes par inhalation est l'étape la plus importante dans le traitement de l'asthme bronchique, car les glucocorticoïdes inhalés ont un effet anti-inflammatoire local actif, tandis que les effets secondaires systémiques ne se développent pratiquement pas.

Le mécanisme d'action anti-inflammatoire des glucocorticoïdes inhalés:

• les médicaments ont une forte affinité pour les récepteurs des glucocorticoïdes des cellules impliquées dans l’inflammation et interagissent avec ces récepteurs;
• Le complexe résultant affecte directement la transcription des gènes par interaction avec la molécule d'ADN. Dans ce cas, la fonction de l'ARNm responsable de la synthèse des protéines de l'inflammation est inhibée, et une nouvelle molécule d'ARNm est formée, responsable de la synthèse de protéines anti-inflammatoires (lipocortine ou lipomoduline, peptidase neutre, etc.). Les peptides nouvellement synthétisés inhibent directement la phospholipase A2, responsable de la production de prostaglandines pro-inflammatoires, de leucotriènes et du facteur d'agrégation plaquettaire.

Il existe deux générations de glucocorticoïdes pour inhalation:

• Médicaments de 1ère génération: bécotide, béclomet, bécodisk;
• médicaments de deuxième génération: budésonide, flunisolide, dipropionate de fluticasone.

Glucocorticoïdes inhalés de 1ère génération

Le dipropionate de béclométhasone (béclomet, bécotide) est le 9-alpha-chloro-16-bêta-méthylprednisolone-17,21-dipropionate. Ce médicament est disponible sous les formes galéniques suivantes:

• un microaérosol dosé contenant 50 à 100 mcg en une seule dose;
• suspension à utiliser dans un nébuliseur (50 mcg dans 1 ml);
• formes discales (bécodisques de 100 et 200 mcg), inhalées à l'aide de l'inhalateur à disque « Diskhyler ».

Le dipropionate de béclométhasone est un « promédicament ». Il est métabolisé en monopropionate de béclométhasone, un métabolite plus actif, dans de nombreux tissus, notamment les poumons et le foie.

Lors de l'inhalation de dipropionate de béclométhasone, 30 % pénètrent dans les poumons et y sont métabolisés. Environ 70 % se déposent dans la cavité buccale et le pharynx, sont avalés et activés dans le foie en monopropionate de béclométhasone. L'utilisation de fortes doses de béclométhasone peut entraîner des effets secondaires systémiques.

Le Becotide (béclomet), sous forme d'aérosol pour inhalation, est destiné à une utilisation régulière à long terme. Ce médicament n'est pas utilisé pour soulager les crises d'asthme bronchique; son effet thérapeutique ne se manifeste que quelques jours après le début du traitement. Les patients ayant déjà reçu une corticothérapie systémique doivent la poursuivre pendant une semaine supplémentaire après le début du traitement par Becotide, puis réduire progressivement la dose.

La dose thérapeutique habituelle de Becotide est de 400 µg par jour, répartie en 2 à 4 prises uniques (2 à 4 inhalations). Dans les cas sévères d'asthme bronchique, la dose quotidienne peut être augmentée à 1 000-1 500 µg, voire 2 000 µg. Cette dose est efficace, n'entraîne pas d'effets secondaires systémiques et ne supprime pas le cortex surrénalien. Si des doses élevées de Becotide sont nécessaires, il est conseillé d'utiliser Becotide-250 (1 à 2 inhalations 2 à 3 fois par jour).

La dose d'entretien est de 200 à 400 µg par jour, en deux prises (matin et soir). La dose est progressivement réduite jusqu'à la dose d'entretien (1 inhalation tous les 3 à 7 jours).

Lors du traitement par Becotide (béclomet), le médicament peut se déposer sur la muqueuse buccale, ce qui favorise le développement de candidoses et de pharyngites. Pour prévenir la candidose buccale, les inhalations de Becotide sont réalisées à l'aide d'une chambre d'inhalation spéciale, placée sur l'inhalateur. Les particules de médicament déposées dans la cavité buccale sont ainsi retenues dans la chambre d'inhalation. Après l'inhalation de Becotide, il est conseillé de se rincer la bouche. L'utilisation d'une chambre d'inhalation augmente la quantité de médicament atteignant les poumons.

Le bécotide inhalé peut remplacer partiellement la dose de glucocorticoïdes prise par voie orale et réduire la dépendance aux corticostéroïdes (400 mcg de bécotide équivalent à 6 mg de prednisolone).

Bekodisk - contient 100 et 200 mcg de becotide en une seule dose, sous forme de substance sèche, il est inhalé à une dose quotidienne de 800-1200 mcg (soit 1 à 2 inhalations 4 fois par jour) à l'aide d'un inhalateur spécial.

Le dipropionate de béclométhasone est disponible sous deux formes: Beclocort Mite et Forte. Beclocort-mite est utilisé aux mêmes doses que Becotide. Beclocort-forte, dont une dose contient 250 µg de dipropionate de béclométhasone, a un effet plus durable que Beclocort-mite; il doit être utilisé 1 à 2 inhalations 2 à 3 fois par jour.

Le dipropionate de béclométhasone est également disponible sous le nom d'Aldecin. Il est indiqué dans le traitement de l'asthme bronchique associé à une rhinite allergique vasomotrice et à une polypose nasale. L'emballage contient un embout nasal remplaçable pour l'inhalation de béclométhasone, ainsi qu'un embout buccal. Aldecin s'utilise en inhalation (1 à 2 inhalations, 4 fois par jour) ou par inhalation buccale via l'embout buccal.

Ventide est un aérosol doseur combiné contenant des glucocorticoïdes et des agonistes bêta2-adrénergiques (Ventolin). Inhalé 1 à 2 bouffées 3 à 4 fois par jour.

Glucocorticoïdes inhalés de 2e génération

Les glucocorticoïdes inhalés de deuxième génération présentent une plus grande affinité pour les récepteurs des glucocorticoïdes du système bronchopulmonaire. Ces médicaments sont considérés comme plus efficaces que le bécotide et ont une action plus prolongée.

Budésonide (Goracort) - aérosol (200 doses de 160 mcg) - un médicament à libération prolongée en capsules, agit pendant environ 12 heures, inhalé 2 fois à 200 mcg, dans les cas graves d'asthme bronchique, la dose quotidienne est augmentée à 1600 mcg.

Le flunisolide (Ingacort) est disponible sous forme d’aérosol pour inhalation.

Une dose d'aérosol contient 250 µg de flunisolide. La dose initiale est de 2 inhalations matin et soir, ce qui correspond à 1 000 µg de flunisolide. Si nécessaire, la dose peut être augmentée à 4 inhalations 2 fois par jour (2 000 µg par jour).

Après inhalation de flunisolide, seulement 39 % de la dose administrée passe dans la circulation sanguine. Parallèlement, plus de 90 % du médicament résorbé dans les poumons est transformé dans le foie en un métabolite quasi inactif, le 6β-hydroxyflunisolide. Son activité est 100 fois inférieure à celle du médicament d'origine.

Contrairement au dipropionate de béclométhasone, le flunisolide est initialement biologiquement actif, n'est pas métabolisé dans les poumons, n'exerce pas d'effet dépresseur sur l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien à une dose de 2 000 µg par jour et n'entraîne aucun effet secondaire systémique. La cartouche de flunisolide est équipée d'une chambre d'espacement spécialement conçue, qui facilite une pénétration plus efficace et plus profonde du médicament dans les bronches, réduit son dépôt dans la cavité buccale et, par conséquent, la fréquence des complications buccales et pharyngées (candidomycose, enrouement, amertume buccale, toux).

Le propionate de fluticasone (flixomide) est disponible sous forme d'aérosol doseur contenant 25, 50, 125 ou 250 µg par dose. Les inhalations sont administrées à une dose de 100 à 1 000 µg deux fois par jour, selon la gravité de l'état du patient. La dose d'entretien est de 100 à 500 µg deux fois par jour. Ce médicament n'entraîne pratiquement aucun effet secondaire systémique et constitue le glucocorticoïde inhalé le plus efficace et le plus sûr.

La fluticasone a une activité locale élevée, son affinité pour les récepteurs des glucocorticoïdes est 18 fois supérieure à celle de la dexaméthasone et 3 fois supérieure à celle du budésonide.

Lors de l'inhalation de flutacasone, 70 à 80 % du médicament est avalé, mais pas plus de 1 % est absorbé. Lors du premier passage hépatique, le médicament est presque entièrement biotransformé avec formation d'un métabolite inactif, un dérivé de l'acide 17-carboxylique.

Ces trois médicaments (dipropionate de béclométhasone, flunisolide, propionate de fluticasone) réduisent le nombre de crises d'asthme diurnes et nocturnes, le recours aux sympathomimétiques et la fréquence des rechutes. Cependant, les effets positifs mentionnés ci-dessus sont plus prononcés et surviennent plus rapidement avec la fluticasone, tandis que le risque d'effets secondaires systémiques des glucocorticoïdes est pratiquement nul.

Dans les formes légères et modérées d'asthme bronchique, tous les glucocorticoïdes inhalés peuvent être utilisés à des doses de 400 à 800 µg/jour. Dans les cas plus graves, nécessitant des doses élevées de glucocorticoïdes inhalés (1 500 à 2 000 µg/jour ou plus), le propionate de fluticasone doit être privilégié.

Effets secondaires du traitement par glucocorticoïdes inhalés

1. Développement d'une pharyngite, dysphonie due à une atrophie des muscles laryngés, candidose de la muqueuse buccale. Pour prévenir cet effet secondaire, causé par le dépôt de particules de glucocorticoïdes sur la muqueuse buccale lors de l'inhalation, il est conseillé de se rincer la bouche après l'inhalation et d'utiliser un Spencer.
2. Effets secondaires systémiques. Le développement d'effets secondaires systémiques est dû à l'absorption partielle des glucocorticoïdes inhalés par la muqueuse du système bronchopulmonaire et du tractus gastro-intestinal (une partie du médicament est avalée par le patient) et à son passage dans la circulation sanguine.

L'absorption d'un glucocorticoïde inhalé par le système bronchopulmonaire dépend du degré d'inflammation bronchique, de l'intensité du métabolisme des glucocorticoïdes dans les voies respiratoires et de la quantité de médicament pénétrant dans les voies respiratoires lors de l'inhalation.

Des effets secondaires systémiques surviennent lors de l'utilisation de fortes doses de glucocorticoïdes inhalés (plus de 2 000 µg de Becotide par jour) et peuvent se manifester par l'apparition d'un syndrome de Cushing, une inhibition de l'activité hypophyso-surrénalienne, une diminution de l'intensité des processus de formation osseuse et le développement d'une ostéoporose. Les doses thérapeutiques habituelles de glucocorticoïdes inhalés n'entraînent pas d'effets secondaires systémiques.

Le flunisolide (ingocort) et le dipropionate de flucazone ont très peu d’effets secondaires systémiques par rapport au bécotide.

Ainsi, l'utilisation de formes inhalées de glucocorticoïdes est une méthode moderne et active de traitement de l'asthme bronchique, qui permet de réduire le besoin de glucocorticoïdes oraux, ainsi que d'agonistes bêta-adrénergiques.

Il est conseillé d'associer les inhalations de glucocorticoïdes et de bronchodilatateurs selon le schéma suivant: d'abord, inhalation d'un sympathomimétique (berotek, salbutamol), puis 15 à 20 minutes plus tard, inhalation d'un glucocorticoïde. L'utilisation combinée d'un glucocorticoïde inhalé avec un autre anti-inflammatoire inhalé (Intal, Tayled) permet à de nombreux patients de réduire la dose thérapeutique du glucocorticoïde.