Syndrome d'hyperimmunoglobulinémie IgM

Le syndrome d'hyperimmunoglobulinémie IgM est associé à un déficit en immunoglobulines et se caractérise par des taux sériques d'IgM normaux ou élevés et des taux absents ou diminués d'autres immunoglobulines sériques, ce qui entraîne une sensibilité accrue aux infections bactériennes.

Le syndrome d'hyperimmunoglobulinémie à IgM peut être héréditaire selon un mode lié à l'X ou autosomique. La plupart des cas sont associés à des mutations de gènes localisés sur le chromosome X et codant pour des protéines (ligands CD154 ou CD40) à la surface des lymphocytes Th activés. En présence de cytokines, le ligand CD40 normal interagit avec les lymphocytes B et leur signale ainsi de basculer la production d'IgM vers une hyperimmunoglobulinémie à IgG, IgA et IgE. Dans le syndrome d'hyperproduction d'IgM lié à l'X, les lymphocytes T sont dépourvus de CD154 fonctionnel et les lymphocytes B ne reçoivent pas de signal de basculement de la synthèse isotypique. Ainsi, les lymphocytes B ne produisent que des IgM; leur taux peut être normal ou élevé. Les patients atteints de cette forme d'immunodéficience présentent une neutropénie et développent souvent une pneumonie à Pneumocystis jiroveci (anciennement P. carinii) dans la petite enfance. En d'autres termes, les manifestations cliniques sont similaires à celles de l'agammaglobulinémie liée à l'X et incluent des infections bactériennes récurrentes des sinus paranasaux et des poumons au cours de la première à la deuxième année de vie. La sensibilité à Cryptosporidium sp. peut être accrue. Le tissu lymphoïde est faiblement exprimé en raison de l'absence de centres germinatifs. De nombreux patients décèdent avant la puberté, tandis que ceux qui survivent plus longtemps développent une cirrhose ou des lymphomes à cellules B.

Au moins quatre formes autosomiques récessives du syndrome d'hyperimmunoglobulinémie à IgM sont associées à des anomalies des lymphocytes B. Dans deux de ces formes (défaut de cytidine désaminase induit par activation et déficit en uracile ADN glycosylase), les taux sériques d'IgM sont significativement plus élevés que dans la forme liée à l'X; une hyperplasie lymphoïde (lymphadénopathie, splénomégalie, hypertrophie amygdalienne) est présente et des maladies auto-immunes peuvent survenir.

Le diagnostic repose sur les manifestations cliniques, un taux d'IgM normal ou élevé, et des autres Ig faibles ou absentes. Le traitement comprend l'administration intraveineuse d'immunoglobulines à la dose de 400 mg/kg/mois. Dans la forme liée à l'X, un facteur de stimulation des colonies de granulocytes est également administré en cas de neutropénie. Le pronostic étant défavorable, une greffe de moelle osseuse provenant d'un membre de la fratrie HLA identique est préférable.

Déficit en IgA

Le déficit en IgA est défini par un taux d'IgA inférieur à 10 mg/dL avec des taux normaux d'IgG et d'IgM. Il s'agit du déficit immunitaire le plus fréquent. De nombreux patients sont asymptomatiques, mais d'autres développent des infections récurrentes et des processus auto-immuns. Le diagnostic repose sur la mesure du taux d'immunoglobulines sériques. Certains patients développent un déficit immunitaire commun variable, tandis que d'autres s'améliorent spontanément. Le traitement consiste à éliminer du sang les complexes contenant des IgA; des antibiotiques sont administrés si nécessaire.

Le déficit en IgA touche 1/333 de la population. Il se transmet selon un mode autosomique dominant à pénétrance incomplète. Le déficit en IgA est généralement associé à un haplotype HLA spécifique, plus rarement à des allèles ou des délétions de gènes de la région du CMH de classe III des molécules. Le déficit en IgA survient également chez les frères et sœurs d'enfants atteints de DICV et évolue vers un DICV chez certains patients. Chez les patients génétiquement prédisposés, l'administration de médicaments tels que la phénytoïne, la sulfasalazine, l'or colloïdal et la D-pénicillamine peut entraîner un déficit en IgA.

Symptômes du déficit en IgA

De nombreux patients sont asymptomatiques; d’autres présentent des infections récurrentes des sinus et des poumons, des diarrhées, des allergies ou des maladies auto-immunes (par exemple, maladie cœliaque ou maladie inflammatoire chronique de l’intestin, lupus érythémateux disséminé, hépatite chronique active). Des anticorps anti-1gA peuvent se développer après l’administration d’IgA ou d’immunoglobulines; des réactions anaphylactiques aux IgIV ou à d’autres produits contenant des IgA peuvent également survenir.

Le diagnostic est envisagé chez les patients présentant des infections récurrentes (dont la giardiase); des réactions anaphylactiques aux transfusions; des antécédents familiaux de DICV, de déficit en IgA ou de maladies auto-immunes; et chez ceux ayant pris des médicaments pouvant entraîner un déficit en IgA. Le diagnostic est confirmé si le taux d'IgA est < 10 mg/dL, avec des taux d'IgG et d'IgM normaux et des titres d'anticorps normaux en réponse à la vaccination antigénique.

Pronostic et traitement du déficit en IgA

Un petit nombre de patients présentant un déficit en IgA développent un DICV; chez d'autres, l'état s'améliore spontanément. Le pronostic s'aggrave avec le développement de processus auto-immuns.

Le traitement consiste à éviter les aliments contenant des IgA, car même de petites quantités provoquent une réaction anaphylactique médiée par les anti-IgA. Si une transfusion de globules rouges est nécessaire, seuls des globules rouges lavés ou des produits sanguins congelés sont utilisés. Des antibiotiques sont utilisés si nécessaire pour traiter les infections bactériennes de l'oreille, des sinus paranasaux, des poumons, du tractus gastro-intestinal et des voies génito-urinaires. Les IgIV sont contre-indiquées car de nombreux patients présentent des anticorps anti-IgA, et les IgIV délivrent plus de 99 % d'IgG, ce dont les patients n'ont pas besoin.