Syndrome d'hyperimmunoglobulinémie E avec infections récurrentes: symptômes, diagnostic, traitement

Le syndrome d'hyper-IgE (HIES) (0MIM 147060), anciennement appelé syndrome de Job, se caractérise par des infections récurrentes, principalement d'origine staphylococcique, des traits du visage grossiers, des anomalies squelettiques et des taux d'immunoglobuline E nettement élevés. Les deux premiers patients atteints de ce syndrome ont été décrits en 1966 par Davis et ses collègues. Depuis, plus de 50 cas présentant un tableau clinique similaire ont été décrits, mais la pathogénèse de la maladie n'a pas encore été déterminée.

Pathogénèse

La nature génétique moléculaire du syndrome d'hypersensibilité idiopathique (HIES) est actuellement inconnue. La plupart des cas de HIES sont sporadiques, avec une transmission autosomique dominante identifiée dans de nombreuses familles et une transmission autosomique récessive dans certaines familles. Des études récentes ont montré que le gène responsable de la variante autosomique dominante du syndrome d'hypersensibilité idiopathique (HIES) est localisé sur le chromosome 4 (dans la région proximale du gène 4q), mais cette tendance n'est pas observée dans les familles à transmission récessive.

De nombreuses études examinant les déficits immunologiques du syndrome d'hypersensibilité inflammatoire de type HIES ont mis en évidence des anomalies du chimiotactisme des neutrophiles, une diminution de la production et de la réponse à des cytokines telles que l'IFNr et le TGFb, ainsi qu'une altération de la réponse spécifique aux antigènes T-dépendants tels que Candida, les anatoxines diphtérique et tétanique. De nombreuses données suggèrent un déficit de la régulation de la T, en particulier celui qui entraîne une production excessive d'IgE. Cependant, des taux élevés d'IgE ne suffisent pas à expliquer la susceptibilité accrue aux infections, car certains sujets atopiques présentent des taux d'IgE tout aussi élevés, sans pour autant souffrir des infections graves caractéristiques du syndrome d'hypersensibilité inflammatoire de type HIES. De plus, les taux d'IgE ne sont pas corrélés à la gravité des manifestations cliniques chez les patients atteints de syndrome d'hypersensibilité inflammatoire de type HIES.

Symptômes

Le syndrome HIES est un trouble multisystémique présentant des degrés variables d’anomalies dysmorphiques et immunologiques.

Manifestations infectieuses

Les manifestations infectieuses typiques du syndrome d'hypersensibilité inflammatoire de l'intestin grêle (SHI) sont des abcès cutanés et sous-cutanés, une furonculose, une pneumonie, une otite et une sinusite. Les infections purulentes chez les patients atteints de SHI sont souvent caractérisées par une évolution « froide »: il n'y a pas d'hyperémie locale, d'hyperthermie ni de syndrome douloureux. La plupart des pneumonies ont une évolution compliquée; dans 77 % des cas, les pneumocèles se forment après une pneumonie, ce qui peut être interprété à tort comme une maladie pulmonaire polykystique. L'agent causal le plus fréquent des infections est Staphylococcus aureus. Des infections à Haemophilus influenzae et à Candida sont également observées. Les pneumocèles peuvent être infectés par Pseadomonas aeruginosa et Aspergillus fumigatus, ce qui complique leur traitement.

La candidose chronique des muqueuses et des ongles survient dans environ 83 % des cas. Une complication infectieuse rare de l'HIES est la pneumonie à Pneumocystis carinii, ainsi que la candidose pulmonaire viscérale et disséminée, l'endocardite candidosique, l'infection gastro-intestinale et la méningite cryptococciques, et les infections mycobactériennes (tuberculose, BCG).

Manifestations non infectieuses

La grande majorité des patients atteints de HIES présentent diverses anomalies squelettiques:

• traits faciaux caractéristiques (hypertélorisme, arête nasale large, nez retroussé large, asymétrie squelettique faciale, front proéminent, yeux enfoncés, prognathisme, palais haut). Le phénotype facial caractéristique se forme chez presque tous les patients à la puberté;
• scoliose;
• hypermobilité articulaire;
• ostéoporose, entraînant une tendance aux fractures osseuses après des blessures mineures;
• troubles du changement des dents (éruption tardive des dents de lait et retard important ou absence de changement indépendant des dents).

Des lésions cutanées évoquant une dermatite atopique modérée à sévère sont présentes chez de nombreux patients, souvent dès la naissance. Cependant, les patients atteints d'HIES présentent des localisations de dermatite atopique atypiques, comme le dos ou le cuir chevelu. Aucune manifestation respiratoire allergique n'est observée.

Il n'existe pas d'informations fiables sur la prédisposition des patients atteints d'HIES aux maladies auto-immunes et tumorales, mais des cas de développement de lupus érythémateux disséminé, de vascularite systémique, de lymphome, de leucémie chronique à éosinophiles et d'adénocarcinome pulmonaire ont été décrits.

Diagnostic

Aucune anomalie génétique n'ayant été identifiée, le diagnostic repose sur une combinaison du tableau clinique typique et des données de laboratoire. Des taux d'IgE supérieurs à 2 000 UI sont caractéristiques; des patients présentant des taux d'IgE allant jusqu'à 50 000 ont été décrits. Presque tous les patients présentent une éosinophilie (souvent de naissance); en règle générale, le nombre d'éosinophiles dépasse 700 cellules/μl. Avec l'âge, les concentrations sériques d'IgE et le nombre d'éosinophiles dans le sang périphérique peuvent diminuer significativement. La plupart des patients présentent une production d'anticorps post-vaccinale altérée. Le nombre de lymphocytes T et B est généralement normal; une diminution du nombre de lymphocytes CD3CD45R0+ est souvent observée.

Traitement

Aucun traitement pathogénique n'a été développé pour les HIES. L'utilisation de pratiquement tous les traitements antibactériens antistaphylococciques prophylactiques prévient l'apparition d'une pneumonie. Un traitement antibactérien et antifongique parentéral à long terme est utilisé pour traiter les complications infectieuses, notamment les abcès cutanés, sous-cutanés, ganglionnaires et hépatiques.

Le traitement chirurgical des abcès est rarement utilisé. Cependant, en cas de pneumocèle de longue durée (plus de 6 mois), un traitement chirurgical est recommandé en raison du risque d'infection secondaire ou de compression des organes.

La dermatite est traitée avec des agents topiques et, dans les cas graves, de faibles doses de cyclosporine A.

L'expérience en matière de greffes de moelle osseuse chez les patients atteints de HIES est limitée, mais elle n'est pas très encourageante: tous les patients ont connu une rechute de la maladie.

Les agents d’immunothérapie tels que l’immunoglobuline intraveineuse et l’IFNr ne se sont pas non plus révélés cliniquement efficaces dans le traitement des HIES.

Prévision

Grâce à un traitement antibactérien prophylactique, les patients survivent jusqu'à l'âge adulte. L'objectif principal du traitement est de prévenir les lésions pulmonaires chroniques invalidantes.