Syndrome des antiphospholipides et lésions rénales - Traitement

Le traitement des lésions rénales associées au syndrome des antiphospholipides n’est pas clairement défini, car il n’existe actuellement aucune étude comparative contrôlée de grande envergure évaluant l’efficacité des différents schémas thérapeutiques pour cette pathologie.

• Dans le traitement des patients atteints d'un syndrome des antiphospholipides secondaire dans le contexte d'un lupus érythémateux disséminé, les glucocorticoïdes et les cytostatiques sont utilisés à des doses adaptées à l'activité de la maladie. La suppression de l'activité de la maladie sous-jacente entraîne généralement la disparition des signes du syndrome des antiphospholipides. Dans le syndrome des antiphospholipides primaire, les glucocorticoïdes et les cytostatiques ne sont pas utilisés.
• Bien que le traitement par glucocorticoïdes et cytostatiques entraîne une normalisation du titre d'aPL et la disparition de l'anticoagulant lupique dans le sang, il ne supprime pas l'hypercoagulation, et la prednisolone l'aggrave même, ce qui maintient les conditions propices à la thrombose récurrente dans différents bassins vasculaires, y compris le lit vasculaire rénal. À cet égard, lors du traitement de la néphropathie associée au syndrome des antiphospholipides, il est nécessaire de prescrire des anticoagulants en monothérapie ou en association avec des antiagrégants plaquettaires. En éliminant la cause de l'ischémie rénale (occlusion thrombotique des vaisseaux intrarénaux), les anticoagulants permettent de rétablir le flux sanguin rénal et d'améliorer la fonction rénale ou de ralentir la progression de l'insuffisance rénale. Ceci nécessite toutefois d'être confirmé par des études évaluant l'efficacité clinique des anticoagulants directs et indirects chez les patients atteints de néphropathie associée au syndrome des antiphospholipides.
  • Les patients atteints de néphropathie aiguë associée à un syndrome des antiphospholipides sont indiqués pour l'administration d'héparine non fractionnée ou d'héparines de bas poids moléculaire, mais la durée du traitement et les doses du médicament n'ont pas encore été clairement définies.
  • En raison des récidives fréquentes de thrombose chez les patients atteints du syndrome des antiphospholipides (y compris au niveau des vaisseaux intrarénaux), il est conseillé, après la fin du traitement par héparine, de prescrire des anticoagulants indirects à titre prophylactique. Actuellement, la warfarine est considérée comme le médicament de choix; son utilisation est également indiquée en cas d'association d'une néphropathie associée au syndrome des antiphospholipides avec atteinte du système nerveux central, du cœur et de la peau. En cas de néphropathie chronique associée au syndrome des antiphospholipides avec insuffisance rénale d'évolution lente, la warfarine peut apparemment être prescrite sans traitement préalable par anticoagulants directs. L'efficacité du traitement par warfarine est surveillée à l'aide du rapport international normalisé (INR), dont la valeur doit être maintenue entre 2,5 et 3,0. La dose thérapeutique permettant de maintenir l'INR cible est de 2,5 à 10 mg/jour. La durée d'utilisation de la warfarine n'est pas définie et la possibilité d'un traitement à vie ne peut être exclue.
• Pour le traitement du syndrome catastrophique des antiphospholipides, quelle que soit sa nature (primaire, secondaire), des méthodes de thérapie intensive sont utilisées, notamment la thérapie pulsée avec de la méthylprednisolone et du cyclophosphamide, des anticoagulants directs (héparines de bas poids moléculaire) et la plasmaphérèse pour éliminer les anticorps contre les phospholipides et les médiateurs de la coagulation sanguine intravasculaire.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pronostic du syndrome des antiphospholipides

Le pronostic du syndrome des antiphospholipides et des lésions rénales qui lui sont associées, dans son évolution naturelle, est défavorable: la survie rénale à 10 ans est de 52 %.

Les facteurs de risque d'insuffisance rénale chronique chez les patients atteints de néphropathie associée au syndrome des antiphospholipides (SPA) primaire et secondaire sont une hypertension artérielle sévère, des épisodes de détérioration transitoire de la fonction rénale, des signes d'ischémie rénale à l'échographie Doppler et des modifications morphologiques des biopsies rénales (artériolosclérose et fibrose interstitielle). L'insuffisance rénale chronique est plus fréquente chez les patients atteints de NPA ayant des antécédents de thrombose artérielle extrarénale. Le seul facteur ayant un effet favorable sur le pronostic de la NPA est le traitement anticoagulant, quel que soit le stade de la maladie. Ce traitement contribue à augmenter la survie rénale à 10 ans de 52 à 98 %.