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Syndrome cholécysto-pancréaticoduodénal
Dernière revue: 07.07.2025
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Le foie, les voies biliaires, la vésicule biliaire, le pancréas et le duodénum sont étroitement interconnectés anatomiquement et fonctionnellement. Les troubles fonctionnels ou les maladies somatiques affectant l'une de ces sections entraînent généralement un dysfonctionnement d'autres régions et le développement d'un complexe symptomatique appelé syndrome cholécysto-pancréato-duodénal, dans lequel prédomine le tableau clinique du processus pathologique sous-jacent à l'origine de sa formation.
Selon les caractéristiques fonctionnelles et morphologiques, les pathologies de cette zone du système digestif peuvent être classées en dysfonctionnelles (spastiques, se manifestant par des coliques; dyskinésies, se manifestant par des manifestations congestives; troubles du reflux), inflammatoires, dégénératives et mixtes (inflammatoires-dégénératives, fonctionnelles-inflammatoires, etc.). Une rubrique distincte est consacrée aux anomalies du développement et aux tumeurs, qui peuvent également se manifester par ce syndrome. Selon l'évolution clinique, les manifestations du syndrome peuvent être aiguës, subaiguës, chroniques ou transitoires.
La base pathogénique du développement de la maladie est la cholestase - sécrétion insuffisante de bile en raison de sa production insuffisante par les cellules hépatiques (intrahépatique) ou d'un flux limité dans le duodénum (sous-hépatique).
La cholestase intrahépatique se manifeste par le développement d'un ictère parenchymateux, des démangeaisons cutanées, le syndrome douloureux est absent, la splénomégalie est caractéristique, le développement de la maladie est lent et elle est plus souvent observée chez les femmes sujettes aux maladies infectieuses et allergiques.
La cholestase sous-hépatique est aussi fréquente chez l'homme que chez la femme. Les manifestations cliniques sont très variables, mais permettent néanmoins de différencier le processus. Il convient tout d'abord de noter que les crampes douloureuses sont caractéristiques des coliques (si elles sont localisées dans l'hypochondre droit, elles sont caractéristiques des coliques hépatiques, dans l'hypochondre gauche ou encerclant les coliques pancréatiques, et dans l'hypochondre droit et l'épigastre, des coliques duodénales). Le duodénospasme isolé est toutefois extrêmement rare, plus souvent associé à une colique hépatique due à un spasme du sphincter d'Oddi.
La transition des coliques vers une pathologie organique s'accompagne de l'apparition de douleurs persistantes. L'ictère a un caractère mécanique, et la deuxième différence principale avec la cholestase intrahépatique est l'absence de splénomégalie. Les calculs biliaires et les processus inflammatoires se caractérisent par une évolution rapide du tableau clinique.
La pathologie du duodénum (dyskinésie, ulcère gastroduodénal) et de l'ampoule de Vater (généralement des sténoses) entraîne une évolution lente du tableau clinique.
Une douleur persistante, localisée, indique également une lésion d'une zone spécifique de la zone cholécysto-pancréato-duodénale. En cas de pancréatite, elles sont encerclées ou localisées dans l'épigastre, l'hypochondre droit en cas de lésion locale de la tête de la glande, ou dans l'hypochondre gauche en cas de lésion de la queue; elles irradient vers la région lombaire, le nombril, peuvent irradier vers l'épaule gauche, sous l'omoplate, vers la région cardiaque, simulant une angine de poitrine, vers la région iliaque gauche. En cas de cholécystite, notamment lithiasique, la douleur est localisée strictement dans l'hypochondre droit et irradie plus nettement vers l'épaule droite, sous l'omoplate et vers le cou. L'ulcère gastroduodénal se caractérise par: une saisonnalité des exacerbations, des douleurs nocturnes et de type « faim », leur nette diminution après les repas, la prise de sodas et d'autres antiacides, et les vomissements, bien qu'elles puissent être assez persistantes en cas de pénétration dans la tête du pancréas. En cas de duodénite, la douleur dans la partie supérieure de l'abdomen au niveau du nombril s'intensifie le soir, la nuit, à jeun ou 1 à 2 heures après avoir mangé, accompagnée de brûlures d'estomac et d'éructations acides.
Le syndrome cholécysto-pancréato-duodénal s'accompagne de troubles dyspeptiques divers mais prononcés, qui obligent dans la plupart des cas le patient à consulter un médecin: éructations, nausées, parfois vomissements, intolérance aux aliments gras et épicés, ballonnements, constipation associée à une diarrhée, ou diarrhée profuse, perte de poids, irritabilité, insomnie et autres manifestations.
L'angiocholite se développe lorsque les voies biliaires (intrahépatiques et extrahépatiques) sont infectées. Rarement isolée, elle est plus souvent associée à une cholécystite (cholécystocholangite) ou à une hépatite (hépatocholécystite). L'angiocholite se divise en aiguë et chronique. L'angiocholite aiguë s'accompagne d'un tableau clinique de cholestase, mais de douleurs intenses et d'un syndrome d'intoxication. L'ictère s'aggrave après chaque poussée de fièvre. Elle se complique souvent d'abcès hépatiques et sous-diaphragmatiques, d'une pleurésie droite, d'une péricardite, d'une péritonite, d'une pancréatite et d'une septicémie. L'angiocholite peut entraîner une dystrophie hépatique, aboutissant à une cirrhose, accompagnée d'une hypertension portale et d'une insuffisance hépatique.
La cholangite chronique peut se développer initialement ou être la conséquence d'une cholangite aiguë. Elle se caractérise par des déformations unguéales en forme de verre de montre et une hyperhémie palmaire. Des dystrophies hépatiques (sacrées, granuleuses, amylose) se développent, évoluant dans la plupart des cas vers une cirrhose.
Dans la forme latente de la maladie, la douleur et la sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit sont inexistantes, voire absentes. Une faiblesse, des frissons et des démangeaisons cutanées sont parfois gênants, et une température subfébrile peut être présente.
Dans la forme récurrente de cholangite, le syndrome douloureux et les manifestations locales sont atténués; des douleurs aiguës ne peuvent être observées qu'en présence d'une lithiase biliaire. L'aggravation du processus s'accompagne de fièvre, de démangeaisons cutanées et parfois d'un ictère. Le foie est hypertrophié, dense et douloureux. Une pancréatite peut parfois survenir. Une splénomégalie peut survenir.
L'hépatocholangite est souvent incluse dans le groupe des maladies infectieuses-allergiques, parfois associée à la colite ulcéreuse non spécifique (RCH), à la maladie de Crohn (iléite terminale), à la thyroïdite de Riedel et à la vascularite.
Lors de l'examen clinique, un ensemble caractéristique de symptômes supplémentaires pour chaque maladie est déterminé. À l'heure actuelle, le diagnostic du syndrome cholécysto-pancréato-duodénal ne pose aucun problème; un diagnostic topique précis peut être posé assez rapidement lors d'une FGS et d'une échographie abdominale, suivies d'un ensemble d'examens diagnostiques complémentaires (cholangiographie, pancréatocholangiographie rétrograde pendant la FGS, examen radio-isotopique, etc.).
Il est important de rappeler que le syndrome cholécysto-pancréato-duodénal peut être causé par l'opisthorchiase, dont l'incidence est en augmentation. Les épidémiologistes constatent un taux élevé d'infection par la douve de Sibérie chez tous les poissons de rivière et de lac; dans certaines régions, sa capture et sa vente sont même interdites. L'incidence est également en augmentation chez les touristes, notamment en Thaïlande, en France et en Italie, infectés par la douve des mollusques. L'opisthorchiase se manifeste par un tableau clinique de cholécystite, d'angiocholite et de pancréatite. Le diagnostic est confirmé par une recherche d'helminthes dans les selles. L'intubation duodénale n'est pas informative, car les larves d'opisthorchiase ne sont le plus souvent détectées que lors de tests répétés.
Dans tous les cas de syndrome cholécysto-pancréato-duodénal, notamment en présence d'ictère, il faut être attentif au cancer de la zone pancréato-duodénale.
L'ictère ne s'accompagne pas de douleur prononcée, est transitoire (ondulant), présente une teinte verdâtre caractéristique et s'accompagne de vomissements incontrôlables qui n'apportent aucun soulagement. Dans ces cas, une imagerie par résonance magnétique (IRM) doit être réalisée.
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