Subluxations, luxations et fractures-luxations de la colonne vertébrale thoracique et lombaire: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les subluxations des vertèbres lombaires sont rares. Cliniquement, elles se présentent souvent sous la forme de contusions ou d'étirements de l'appareil ligamentaire. Elles se résorbent facilement en position d'extension modérée et, en règle générale, ne sont pas détectées radiographiquement lors de l'admission de la victime à l'hôpital.

Contrairement à la colonne cervicale, les luxations pures des vertèbres lombaires et thoraciques inférieures sont extrêmement rares en pratique clinique. Leurs manifestations cliniques, leur symptomatologie, leur diagnostic et leur traitement présentent de nombreux points communs avec les fractures-luxations de cette localisation; il est donc conseillé de les considérer conjointement. Seules les données radiographiques permettent de différencier une luxation pure d'une fracture-luxation.

Les fractures-luxations se situent le plus souvent au niveau du rachis lombaire et du rachis thoracique inférieur. Les fractures-luxations du rachis thoracique sont très rares en raison des caractéristiques anatomiques et fonctionnelles de ce dernier.

Les fractures-luxations sont les lésions les plus graves du rachis lombaire et thoracique inférieur. Elles surviennent à la suite d'une violence massive, s'accompagnent de lésions associées, d'un choc sévère et sont presque toujours associées à des lésions du contenu du canal rachidien.

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Quelles sont les causes des fractures et des luxations de la colonne thoracique et lombaire?

Mécanisme. Les fractures-luxations surviennent en raison du mécanisme de flexion-rotation violente, mais peuvent également survenir en flexion violente, lorsque la force exercée sur les sections antérieures de la vertèbre provoque une fracture du corps et, en continuant d'agir, viole l'intégrité du complexe de soutien postérieur. Dans des cas plus rares, des fractures-luxations peuvent également survenir en extension violente. Cependant, le mécanisme de flexion-rotation est le plus courant. Les fractures-luxations surviennent souvent à la suite de chutes, d'accidents de voiture ou de train.

Symptômes des fractures et des luxations de la colonne thoracique et lombaire

Les données anamnestiques qui permettent de clarifier les circonstances de la lésion, les causes matérielles immédiates qui ont provoqué la lésion et le mécanisme de la violence suggèrent la présence d'une fracture-luxation.

Les plaintes de la victime dépendent de son état général, du degré de choc traumatique, de la présence ou non de complications au niveau de la moelle épinière et de ses éléments, ainsi que de lésions concomitantes d'autres organes. Une commotion cérébrale ou une contusion cérébrale peuvent entraîner une amnésie rétrograde et compliquer l'anamnèse. La victime peut être inconsciente, ce qui complique encore davantage l'identification des plaintes et des circonstances de la blessure.

Les plaintes les plus fréquentes sont des douleurs au niveau de la blessure, qui s'intensifient lors de la tentative de reproduire certains mouvements, des douleurs abdominales, divers troubles de la sensibilité et une limitation ou une perte des mouvements actifs sous la blessure. Les plaintes dépendent largement du temps écoulé depuis la blessure. À un stade ultérieur, la victime se plaint d'une incapacité à uriner seule (en cas de fractures et de luxations compliquées avec dysfonctionnement pelvien), de douleurs rénales, d'une faiblesse générale, etc. En cas de choc traumatique sévère, la victime peut ne présenter aucun symptôme, être apathique et ne pas réagir à son environnement.

Les données objectives dépendent largement de la nature de la blessure. En règle générale, la victime est en position forcée. La peau et les muqueuses sont pâles. Au niveau de la ceinture scapulaire ou de l'omoplate, des traces d'ecchymose peuvent apparaître, sous forme d'abrasions, de contusions et de gonflements. La détection de ces données permet de confirmer le mécanisme de flexion-rotation de la violence et de suspecter une blessure instable. Il peut ne pas y avoir de traces d'ecchymose aux endroits habituels si la blessure est survenue lors d'une chute, d'un accident de voiture ou de train. Dans ces cas, les contusions et les abrasions sont localisées à différents endroits du corps de la victime. Dans les blessures complexes, qui sont presque la norme pour les fractures et les luxations, des symptômes de lésion de la moelle épinière ou de ses racines sont observés. La nature des troubles sensoriels et des troubles des mouvements actifs, leur gravité et leur étendue, la présence ou l'absence de troubles pelviens, la prévalence de la parésie ou de la paralysie dépendent du niveau de lésion de la moelle épinière ou de la queue du cheval, de la nature et de l'étendue de ces lésions. Les manifestations neurologiques doivent être identifiées par un examen neurologique approfondi et qualifié. Le symptôme local le plus typique d'une fracture-luxation est une violation de la longueur de la ligne passant par les sommets des apophyses épineuses. En cas de déplacement latéral du segment crânien de la colonne vertébrale, la ligne passant par les sommets des apophyses épineuses prend une forme en baïonnette: à partir du niveau de la fracture, elle dévie à angle droit vers le côté où le segment crânien s'est déplacé. En cas de déplacement antérieur, les apophyses épineuses des vertèbres situées directement au-dessus du site de la blessure semblent tomber vers l'avant et sont palpées moins clairement que celles sous-jacentes. Le plus souvent, le déplacement est combiné, latéral et vers l'avant, ce qui se traduit par une modification de la ligne des apophyses épineuses. Une douleur et un gonflement locaux sont généralement observés à cet endroit, se propageant aux régions lombaire et périrénale. Le torse de la victime peut être déformé en raison du déplacement des vertèbres et du gonflement local des tissus mous dû à une hémorragie.

À partir de la paroi abdominale antérieure, en règle générale, des symptômes de péritoine sont détectés, qui sont associés à la présence d'un hématome rétropéritonéal et à des lésions des racines de la moelle épinière, ce qui peut simuler le tableau clinique d'un « abdomen aigu ».

Afin de clarifier la nature des lésions du contenu du canal rachidien, une ponction rachidienne est réalisée, si nécessaire, suivie d'un examen du liquide céphalorachidien (présence de sang, de cytoses et de protéines). Lors de la ponction rachidienne, des tests de dynamique du liquide céphalorachidien de Quekenstedt et Stuckey sont réalisés afin de déterminer la présence ou l'absence d'un bloc de l'espace sous-arachnoïdien. Un bloc partiel, voire complet, indique une compression de la moelle épinière et constitue une indication de révision urgente du contenu du canal rachidien. L'absence d'obstruction de l'espace sous-arachnoïdien ne garantit pas le bon état du canal rachidien.

Diagnostic des fractures et des luxations de la colonne thoracique et lombaire

La spondylographie est réalisée selon deux projections typiques. La fracture-luxation étant une lésion instable, l'examen radiographique doit être réalisé avec toutes les précautions nécessaires pour éviter tout déplacement supplémentaire des vertèbres ou toute lésion du contenu du canal rachidien. Les spondylographies directe et de profil doivent être réalisées sans modifier la position de la victime, en raison du risque de traumatisme secondaire.

Les variantes possibles de lésions et de déplacements vertébraux sont décrites par nos soins dans la classification donnée ci-dessus.

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Traitement conservateur des luxations et fractures-luxations du rachis thoracique et lombaire

Selon nos données, le traitement conservateur des luxations et des fractures-luxations du rachis lombaire, thoracique inférieur et dorsal est inefficace. Cette affirmation repose sur les éléments suivants:

• le traitement conservateur ne permet pas une stabilisation précoce fiable de la section endommagée de la colonne vertébrale, ce qui est si nécessaire dans ces cas;
• la réduction fermée des luxations unilatérales ou bilatérales imbriquées ou des fractures-luxations survenant dans cette zone s'avère généralement inefficace;
• les dommages concomitants à la moelle épinière ou à ses éléments qui surviennent souvent avec ces blessures sont souvent une indication de révision du contenu du canal rachidien, qui ne peut être réalisée que chirurgicalement;
• Le plan complexe de séparation (luxation, fracture) des éléments vertébraux qui apparaît souvent avec ces lésions rend impossible l'adaptation des fragments déplacés.

La réduction forcée en une seule étape pour ces blessures est contre-indiquée.

Parmi les méthodes de traitement conservateur existantes, on peut utiliser la traction le long d'un plan incliné, la traction axillaire ou la traction squelettique selon ZV Bazilevskaya. Cependant, ces méthodes ne permettent généralement pas d'éliminer le déplacement des fragments. À notre avis, elles peuvent être utilisées dans les cas où une fracture-luxation ou une luxation, pour une raison quelconque, ne peut être réduite et stabilisée chirurgicalement, c'est-à-dire lorsqu'il existe des contre-indications absolues à l'intervention chirurgicale et que celle-ci est plus dangereuse que la lésion existante.

En cas de fractures-luxations de type « spondylolisthésis traumatique » de la région lombaire inférieure, en l'absence d'indication absolue de révision du contenu du canal rachidien, on peut tenter de réduire le corps vertébral déplacé par la méthode de Johnson. La victime est allongée sur le dos. Une anesthésie est pratiquée. La tête, les épaules et la région thoracique reposent sur la table, tandis que la région lombaire et le bassin pendent librement. Les jambes sont fléchies à angle droit au niveau des articulations du genou et de la hanche. Dans cette position, elles sont remontées avec le bassin et fixées sur une table plus haute. L'affaissement de la colonne lombaire et la remontée simultanée du bassin et du sacrum facilitent la réduction du corps vertébral avancé. Une fois la réduction obtenue, un corset plâtré est appliqué, les cuisses étant maintenues. Nous n'avons jamais réussi à obtenir une réduction de cette manière.

Une tentative de réduction du spondylolisthésis traumatique peut être réalisée par une traction squelettique progressive. Pour cela, la victime est installée sur un lit avec une planche rigide, en décubitus dorsal. Les deux jambes sont placées sur des attelles de Boehler standard. Une traction squelettique est appliquée sur les épicondyles ou les tubérosités du tibia à l'aide de broches. La traction est réalisée avec des poids importants le long de l'axe des fémurs. Cette méthode est rarement efficace.

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Traitement chirurgical des luxations et des fractures-luxations du rachis thoracique et lombaire

Les luxations et fractures-luxations de la colonne vertébrale étant les lésions rachidiennes les plus instables, il est particulièrement important de les stabiliser le plus rapidement et le plus efficacement possible. Cela s'applique aussi bien aux fractures-luxations simples qu'aux fractures-luxations compliquées par une lésion des éléments médullaires. Dans le premier cas, c'est important, car une mobilité importante des vertèbres dans la zone lésée peut entraîner des lésions secondaires des éléments médullaires. Le moindre mouvement d'inattention, une rotation brusque au lit, un geste imprudent lors de l'insertion d'un bassin ou du changement des draps peut entraîner une catastrophe. Dans le second cas, c'est important afin de ne pas aggraver les lésions des éléments médullaires et de créer les conditions nécessaires au traitement des troubles trophiques et des escarres. Une stabilité fiable et efficace est obtenue par une fixation interne à l'aide de plaques métalliques vissées.

Les indications de la chirurgie de fixation interne de la colonne vertébrale avec des plaques et des boulons métalliques sont les fractures et les luxations de la localisation lombaire, lombo-thoracique et thoracique.

L'objectif de l'intervention chirurgicale est de stabiliser la partie endommagée de la colonne vertébrale. En cas de fracture-luxation compliquée, il est nécessaire d'évaluer simultanément l'état des éléments médullaires.

Le moment optimal pour intervenir est précoce, en l'absence de contre-indications vitales absolues. Si l'état de la victime est grave, il convient d'adopter une attitude attentiste.

La préparation préopératoire consiste en un transfert très soigneux du patient vers la table d'opération, un traitement médicamenteux symptomatique et un rasage du champ chirurgical.

L'anesthésie endotrachéale est utilisée. L'administration de myorelaxants facilite considérablement la réduction de la fracture-luxation.

La victime est placée sur la table d’opération en position couchée.

Le fiqérateur métallique utilisé pour stabiliser les fractures et les luxations du rachis lombaire et thoracique se compose de deux plaques métalliques percées de trous pour boulons, en acier inoxydable de marque d'usine. Les plaques sont rectangulaires et à bords arrondis. Il existe trois tailles de plaques: 140, 160 et 180 mm. Chaque plaque mesure 12 mm de large et 3 mm d'épaisseur. Des trous de 3,6 mm de diamètre sont percés tous les 7 mm. Les boulons mesurent 30 mm de long et 3,6 mm de diamètre.

Approche chirurgicale. La peau, le tissu sous-cutané et le fascia sont disséqués par une incision linéaire le long des apophyses épineuses. L'incision cutanée est réalisée en prenant en compte l'exposition des vertèbres lésées: deux vertèbres sus-épineuses et deux vertèbres sous-jacentes. La vertèbre lésée doit être située au milieu de l'incision. Les sommets des apophyses épineuses, recouverts par le ligament sus-épineux, sont exposés. Le site de la lésion est facilement identifiable par la rupture des ligaments sus-épineux et inter-épineux, ainsi que par le déplacement de l'apophyse épineuse sus-épineuse, selon la nature du déplacement: latéral, ascendant ou descendant. Les luxations antérolatérales étant plus fréquentes, l'apophyse épineuse est déplacée vers le haut, le côté et l'avant. L'espace inter-épineux est élargi. Si la lésion est récente, les tissus paravertébraux sont saturés de sang. Le fascia thoracolombaire est disséqué de part et d'autre des apophyses épineuses. À l'aide de râpes et de ciseaux vertébraux, les muscles sont séparés des apophyses épineuses et des arches. Les muscles séparés sont déplacés latéralement. La plaie révèle les apophyses épineuses, les arches et les processus articulaires des vertèbres exposés. Après déplacement latéral des muscles, les ligaments jaunes déchirés, les apophyses articulaires rompues et les arches déplacées deviennent clairement visibles. La dure-mère est visible à travers les ligaments jaunes déchirés. Elle peut être examinée par l'espace interantérieur. La présence ou l'absence de liquide céphalorachidien permet de juger de la présence ou de l'absence de lésions des membranes de la moelle épinière. Si nécessaire, l'intervention nécessaire est réalisée sur les membranes de la moelle épinière et du cerveau.

Technique d'ajustement et de fixation de la colonne vertébrale

La réduction est réalisée sous contrôle visuel. La colonne vertébrale est étirée longitudinalement à l'aide de tractions à vis élastiques fixées par des manchettes en cuir au niveau des articulations de la cheville, de la tête et des aisselles. L'étirement est effectué avec précaution, par étapes et lentement. Souvent, il suffit amplement à éliminer les déplacements latéraux et antéropostérieurs des vertèbres. La réduction peut être complétée par le chirurgien, au niveau de la plaie, à l'aide d'une pince à os pour les apophyses épineuses ou les arches des vertèbres déplacées. Dans de rares cas, il est nécessaire de recourir à des tractions à vis latérales. En général, la réduction est obtenue assez facilement dans les cas récents. En cas de luxation entrecroisée, il est parfois nécessaire de recourir à la résection des apophyses articulaires. Après réduction, les plaques métalliques du fixateur sont placées le long des surfaces latérales des bases des apophyses épineuses, de sorte que le milieu du fixateur repose sur le site de la blessure. Selon l'importance du déplacement, la taille des apophyses épineuses et la force musculaire de la victime, 3 ou 5 vertèbres sont fixées. Outre la vertèbre déplacée, une ou deux vertèbres sus-jacentes et une ou deux vertèbres sous-jacentes doivent être fixées. La fixation est réalisée à l'aide de boulons insérés dans les trous des plaques et à la base de l'apophyse épineuse correspondante. Un déplacement minimal des plaques lors de l'insertion du boulon entraîne un désalignement des trous correspondants et complique l'insertion des boulons. Pour éviter cela, des poinçons en forme de baïonnette sont insérés dans les trous des plaques et à la base des apophyses épineuses, ce qui crée des trous et empêche les plaques de se déplacer. Le poinçon est retiré successivement, le boulon est inséré et fixé, puis le poinçon suivant est retiré, le boulon est fixé, etc. Les boulons sont fixés à l'aide de deux clés. Il est préférable de fixer d'abord les boulons passant par les apophyses épineuses externes. Une hémostase minutieuse est réalisée. Des antibiotiques sont administrés. Des sutures en couches sont appliquées sur les bords de la plaie.

Prise en charge postopératoire des fractures et luxations de la colonne thoracique et lombaire

Une fois la respiration spontanée rétablie, l'extubation est pratiquée. La victime est allongée sur le dos dans un lit équipé de deux sommiers balkaniques et d'une planche de bois. Pour détendre les muscles et maintenir la colonne vertébrale en légère extension, un hamac en tissu est placé sous la partie endommagée de la colonne vertébrale, avec des poids de 3 à 5 kg suspendus à ses extrémités. Les jambes sont placées en flexion modérée au niveau des genoux et des hanches.

Un traitement symptomatique est administré, notamment des antibiotiques. Les points de suture sont retirés au 7e ou 8e jour. Dès les premiers jours, la victime est autorisée à bouger activement ses membres inférieurs et à se faire masser. Des exercices de respiration et des mouvements des bras sont obligatoires dès les premières heures suivant l'intervention. La victime reste alitée pendant 3 à 4 semaines. Dans certains cas, après cette période, un corset plâtré est appliqué pendant 1,5 g à 2 mois.

En règle générale, la victime est autorisée à sortir de l'hôpital vers la fin de la cinquième ou sixième semaine pour un traitement ambulatoire. Le dispositif de contention doit être retiré au plus tôt un an après l'opération.

La fixation interne par fixateur métallique pour les fractures-luxations et les luxations du rachis lombaire, lombo-thoracique et thoracique peut être associée à une fixation ostéoplastique par spondylodèse postérieure. Pour cela, de l'os compact est retiré des arcades et des surfaces postérieures des apophyses articulaires jusqu'à l'exposition de l'os spongieux saignant. Des greffes osseuses (auto- ou homobone) sont placées dans le lit préparé. Compte tenu de la gravité de l'état de la victime, la chirurgie autoplastique est déconseillée.

La fixation ne peut être réalisée qu'avec des greffes osseuses, utilisées à la place des plaques métalliques et fixées, comme ces dernières, à la base des apophyses épineuses par des boulons. Lors d'une fixation ostéoplastique, l'os cortical doit être retiré des apophyses épineuses et des parties adjacentes des arcades.

Les inconvénients de cette méthode sont la longue durée et le traumatisme de l'intervention, un certain affaiblissement de la résistance des apophyses épineuses et l'immobilisation externe supplémentaire et plus longue par corset. En cas d'utilisation exclusive de greffes osseuses avec boulons, la résistance de la fixation est très relative.

La fixation interne précoce des fractures-luxations du rachis thoracique, thoracolombaire et lombaire permet une correction immédiate des vertèbres déplacées, un transfert de la lésion d'une position instable à une position stable et une prévention fiable des lésions secondaires du contenu du canal rachidien. La prise en charge de la victime est ainsi grandement facilitée.

Intervention chirurgicale sur le contenu du canal rachidien en cas de fractures fermées compliquées de la colonne vertébrale

Il n'entre pas dans notre mission de décrire en détail toutes les subtilités des interventions sur le contenu du canal rachidien en cas de lésions fermées complexes de la colonne vertébrale. Un chirurgien traumatologue prenant en charge une victime d'une lésion médullaire doit maîtriser la technique d'intervention chirurgicale sur la moelle épinière, ses racines et ses membranes, qui peut s'avérer nécessaire lors de l'intervention.

La perturbation de la fonction active de la moelle épinière dans les lésions fermées compliquées de la moelle épinière peut dépendre d'une commotion cérébrale et d'une contusion de la moelle épinière, d'une hémorragie extra- et sous-durale, d'une hémorragie dans la substance cérébrale (hématomélie), de degrés variables de lésions de la substance de la moelle épinière jusqu'à sa rupture anatomique complète, de la compression de la moelle épinière par des fragments de vertèbres endommagées, d'un disque intervertébral endommagé et d'un canal rachidien déformé.

Dans les premières heures et les premiers jours suivant une blessure, il est difficile de déterminer la cause du dysfonctionnement médullaire. Un examen neurologique dynamique détaillé de la victime, une radiographie de haute qualité, des tests spécifiques pour déterminer la perméabilité de l'espace sous-arachnoïdien (tests liquorodynamiques de Pussep, Stuckey, Quekenstedt, test respiratoire d'Ugryumov-Dobrotvorsky) et des examens radiologiques de contraste facilitent cette tâche et aident à déterminer la cause du trouble de la conduction médullaire. Bien entendu, les tests liquorodynamiques et la ponction lombaire simple doivent être réalisés uniquement en position allongée. Les examens radiologiques de contraste doivent être utilisés avec prudence et uniquement en cas d'absolue nécessité.

Le délai optimal d'intervention est de 6 à 7 jours après la blessure. En cas de lésion de la colonne cervicale, ce délai est considérablement réduit.

Indications

La plupart des auteurs citent les indications suivantes pour la révision du contenu du canal rachidien dans les lésions rachidiennes fermées compliquées:

• une augmentation des symptômes de la moelle épinière sous forme de parésie, de paralysie, de perte de sensibilité et de troubles pelviens;
• violation de la perméabilité des espaces sous-arachnoïdiens, déterminée à l'aide de tests LPKvorodynamiques; VM Ugryumov souligne que le maintien de la perméabilité de l'espace sous-arachnoïdien n'est pas un signe absolu de manque d'intérêt pour la moelle épinière et ses éléments;
• détection de fragments osseux dans le canal rachidien lors d'un examen radiographique;
• syndrome de lésion aiguë de la moelle épinière antérieure.

Outre la préparation préopératoire habituelle (alimentation facile à digérer, mesures d'hygiène générale, lavement nettoyant, vidange vésicale, renforcement musculaire et sédation, etc.), une attention particulière doit être portée à l'immobilisation de la colonne vertébrale lors des déplacements et des transferts de la victime. Il convient de garder à l'esprit que le moindre mouvement imprudent de la victime ou la moindre négligence lors de son transfert vers le brancard ou la table d'opération, notamment en cas de blessures instables, peut entraîner des lésions médullaires supplémentaires. En cas de lésion cervicale, cela peut coûter la vie à la victime.

La position de la victime sur la table d'opération dépend du niveau et de la nature de la blessure. La victime doit être dans une position qui n'aggravera pas le déplacement des fragments de la partie endommagée de la colonne vertébrale et qui sera pratique pour l'intervention.

L'anesthésie endotrachéale doit être privilégiée, car elle facilite non seulement l'intervention, mais aussi la réduction et la stabilisation ultérieures de la partie endommagée de la colonne vertébrale. La laminectomie peut également être réalisée sous anesthésie locale par infiltration.

Technique d'intervention sur la colonne vertébrale et le contenu du canal rachidien

Une approche médiane postérieure est utilisée. Une incision linéaire est pratiquée le long des apophyses épineuses. Sa longueur doit débuter une vertèbre au-dessus et se terminer une vertèbre en dessous du niveau de laminectomie prévu. Une incision cutanée semi-ovale à la base latérale peut également être réalisée. La peau, le tissu sous-cutané et le fascia superficiel sont disséqués couche par couche. Les bords de la plaie cutanéo-fasciale sont écartés à l'aide de crochets pointus. Le ligament supra-épineux recouvrant le sommet des apophyses épineuses est exposé. Le ligament supra-épineux est disséqué jusqu'à l'os, strictement le long de la ligne médiane. Les surfaces latérales des apophyses épineuses, la voûte plantaire et la zone des apophyses articulaires sont squelettisées en sous-périosté. Une prudence particulière est de mise lors de la séparation des tissus mous au niveau des vertèbres lésées, car des fragments mobiles de la voûte plantaire brisée peuvent aggraver les lésions médullaires en cas de manipulations imprudentes. Le saignement de la plaie musculaire est stoppé par un tamponnement serré avec des compresses de gaze imbibées de sérum physiologique chaud. À l'aide d'un écarteur, les bords de la plaie sont écartés. Dans l'un des espaces interépineux, les ligaments supra-épineux et interépineux sont croisés. À la base, les apophyses épineuses sont sectionnées avec une pince Dyston le long de la laminectomie prévue. Les apophyses épineuses sectionnées sont retirées avec les ligaments. Au niveau de l'un des espaces interépineux, la résection des arcades est commencée par une laminectomie. La morsure est réalisée du milieu vers les apophyses articulaires. Si une résection plus large est nécessaire, incluant les apophyses articulaires dans la partie retirée, il faut tenir compte du risque de saignement veineux. La résection des arcades cervicales latérales aux apophyses articulaires présente un risque de lésion de l'artère vertébrale. Lors du détartrage des arcades, il faut veiller à ce que le laminectomie ne lèse pas les membranes sous-jacentes ni le contenu du sac dural. Le nombre d'arcades retirées dépend de la nature et de l'étendue de la lésion. Après l'ablation des apophyses épineuses et des arcades, le tissu épidural contenant le plexus vertébral veineux interne est exposé dans la plaie. Les veines de ce plexus ne possèdent pas de valvules et ne tendent pas à s'affaisser, car leurs parois sont fixées au tissu. En cas de lésion, un saignement important peut survenir. Une embolie gazeuse est également possible. Pour prévenir une embolie gazeuse, un tamponnement avec des bandes de gaze humide doit être réalisé immédiatement en cas de lésion de ces veines.

Les arcs sont retirés de haut en bas jusqu'à ce que le tissu épidural intact soit exposé. Le tissu épidural est déplacé latéralement à l'aide de boules de gaze humides. La dure-mère est exposée. La dure-mère normale et intacte est grisâtre, légèrement brillante et pulse de manière synchrone avec le pouls. De plus, le sac dural ne vibre pas en fonction des mouvements respiratoires. La dure-mère endommagée est plus foncée, voire bleu cerise, et perd son éclat et sa transparence caractéristiques. En cas de compression, la pulsation disparaît. Le sac dural peut être étiré et tendu. Les caillots de fibrine, le sang, les fragments osseux libres et les lambeaux ligamentaires sont retirés. La présence de liquide céphalorachidien indique une lésion de la dure-mère. De petites ruptures linéaires de la dure-mère peuvent être détectées en augmentant la pression du LCR par compression des veines jugulaires.

Lors d'une intervention sous anesthésie locale, la présence d'un hématome sous-dural peut être détectée par la toux ou l'effort. En cas de rupture de la dure-mère, celle-ci est élargie. Si elle reste intacte, une incision test de 1,5 à 2 cm de long est pratiquée le long de la ligne médiane. Cette incision permet de déterminer la présence ou l'absence d'un hématome sous-dural.

Les bords de la dure-mère disséquée sont suturés avec des ligatures provisoires et écartés. Lors de l'élargissement de l'incision de la dure-mère, celle-ci ne doit pas atteindre les bords de la plaie osseuse (arcades non retirées) de 0,5 cm. En cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne, le sang répandu est soigneusement retiré. Si l'arachnoïde est intacte, elle est transparente et fait saillie dans l'incision de la dure-mère sous la forme d'une légère bulle. Elle est susceptible de s'ouvrir en cas d'accumulation de sang sous-arachnoïdien et de lésions cérébrales. L'absence de liquide céphalorachidien dans la plaie après ouverture de l'arachnoïde et réalisation de tests de dynamique du liquide céphalorachidien indique une violation de la perméabilité de l'espace sous-arachnoïdien. Les faces postérieure et latérale de la moelle épinière sont examinées. Selon les indications, sa face antérieure peut également être examinée en déplaçant délicatement la moelle épinière à l'aide d'une spatule cérébrale étroite. Les débris cérébraux sont retirés. Une palpation minutieuse peut révéler des fragments osseux dans l'épaisseur du cerveau. Ces derniers doivent être retirés. La paroi antérieure du sac dural est examinée. La substance prolabée du disque intervertébral endommagé est retirée. En cas de déformation du canal rachidien, celle-ci est corrigée par le repositionnement des vertèbres déplacées. La dure-mère est suturée avec un fil hermétique continu. En cas d'œdème et de gonflement importants de la moelle épinière, selon certains auteurs (Schneider et al.), il n'est pas nécessaire de suturer la dure-mère. Si nécessaire, une chirurgie plastique de la dure-mère peut être réalisée.

Il est nécessaire de réduire la fracture et de la stabiliser en utilisant l'une des méthodes décrites ci-dessus, en fonction de la nature et du niveau des dommages.

Une stabilisation fiable de la colonne vertébrale lésée doit constituer la dernière étape du traitement des lésions rachidiennes complexes. La stabilisation élimine la mobilité de la zone lésée, crée les conditions nécessaires à la fusion de la fracture dans une position anatomiquement correcte, prévient les complications précoces et tardives et facilite considérablement les soins postopératoires de la victime.

La plaie est suturée couche par couche. Des antibiotiques sont administrés. Pendant l'opération, les pertes sanguines sont compensées avec soin et minutie.

La prise en charge postopératoire de la victime dépend du niveau et de la nature de la blessure, ainsi que de la méthode de stabilisation chirurgicale de la partie lésée de la colonne vertébrale. Les détails sont présentés ci-dessus dans les sections consacrées au traitement chirurgical des différentes lésions de la colonne vertébrale.

Chez les patients présentant des lésions complexes de la colonne vertébrale, d’autres mesures particulières doivent être prises dans la période postopératoire.

Les systèmes cardiovasculaire et respiratoire nécessitent une surveillance étroite dans les premières heures et les premiers jours suivant l'opération. L'administration intraveineuse de sang et de substituts sanguins n'est interrompue qu'après stabilisation des indicateurs de pression artérielle. Une surveillance systématique de la pression artérielle est primordiale. Tout le service doit être prêt pour une perfusion sanguine immédiate et, si nécessaire, pour l'administration de sang artériel et d'autres mesures de réanimation. En cas de troubles respiratoires, on administre de la lobélie ou de la cytitone par voie intraveineuse. L'administration sous-cutanée est inefficace. En cas d'aggravation des troubles respiratoires, il est nécessaire de recourir à une trachéotomie et de se tenir prêt à recourir à la respiration artificielle.

Les patients présentant des lésions médullaires complexes étant sujets à diverses complications infectieuses, un traitement massif et prolongé par antibiotiques à large spectre doit être administré. Il est nécessaire de déterminer la sensibilité de la microflore aux antibiotiques et d'utiliser ceux auxquels la microflore du patient est sensible.

La prévention des escarres doit être particulièrement attentive. Du linge propre, des draps lisses et sans le moindre pli, un retournement soigneux du patient et des soins cutanés attentifs préviennent leur développement. Un anneau en caoutchouc est placé sous le sacrum et des boules de gaze de coton sont placées sous les talons. L'utilisation d'une bouillotte doit être effectuée avec une extrême prudence, en gardant à l'esprit que ces patients peuvent présenter une sensibilité réduite.

Une attention particulière doit être portée à la vidange de la vessie et des intestins. En cas de rétention urinaire, il est nécessaire d'évacuer les urines à l'aide d'une sonde 1 à 2 fois par jour. Dans ce cas, le strict respect des règles d'asepsie et d'antisepsie est impératif. En cas de rétention urinaire persistante, la pose du système Monroe est indiquée, et uniquement dans les cas extrêmes de fistule sus-pubienne. Il est recommandé de poser une fistule tubulaire plutôt que labiale, lorsque la muqueuse vésicale n'est pas suturée à la peau. Une fistule tubulaire se referme spontanément lorsqu'elle n'est plus nécessaire. La fermeture d'une fistule sus-pubienne est indiquée par des signes de rétablissement de la miction. Dans ce cas, le drain est retiré de la fistule et une sonde permanente est mise en place pendant 6 à 10 jours.

Un rinçage systématique de la vessie avec des solutions antiseptiques est obligatoire, et il est recommandé de changer régulièrement de type d'antiseptique. Un traitement de renforcement général, une vitaminothérapie et une alimentation équilibrée sont indispensables. À un stade ultérieur, des massages, des exercices thérapeutiques et de la physiothérapie seront recommandés.