Sténoses urétrales chez l'homme: traitement

Indications pour la consultation d'autres spécialistes

Se produisent dans le traitement de la sténose de l'urètre chez les patients qui ont des maladies congénitales graves, ce qui peut affecter les résultats du traitement de sténose. Cela inclut le diabète, les maladies de la moelle épinière, les co-infections graves, etc.

Traitement non médicamenteux et chirurgical du rétrécissement de l'urètre chez les hommes

Les options de traitement pour le rétrécissement de l'urètre comprennent:

1. observation
2. bougie;
3. urétrotomie optique interne;
4. résection de l'urètre et de l'uréto-uréthanne;
5. résection de l'urètre et du plastique anastomotique;
6. uréthroplastie de remplacement.

Les trois premières approches du traitement de la sténose urétrale chez l'homme ne guérissent pas. L'observation est réalisée chez les patients avec:

1. absence ou petit nombre de symptômes pathologiques gênants;
2. le débit maximum d'urine est supérieur à 12 ml / s;
3. une quantité insignifiante d'urine résiduelle (<100 ml);
4. pas de récidive de maladies infectieuses des voies urinaires;
5. état normal des voies urinaires supérieures.

Le nombre de patients répondant à ces critères chez les hommes présentant des sténoses est d'environ 3-4%; ils ont besoin d'un suivi annuel permanent.

Buzhirovanie

Buzhirovanie - la plus ancienne méthode palliative de traitement invasif du rétrécissement de l'urètre chez les hommes, considéré comme un traitement médical récurrent et, en règle générale, à vie. L'arrêt de la bougie facilite le retour des symptômes et des signes objectifs de la maladie, c'est-à-dire. Progression clinique de la maladie.

Le stade initial de la bougie est le plus difficile, car une dilatation graduelle et répétée de l'urètre doit être sans effusion de sang. L'apparition de l'urétrorragie est un signe défavorable, indiquant une nouvelle rupture de la muqueuse.

Indications pour le bougienage:

• sténoses courtes;
• Sténoses longues (jusqu'à 5-6 cm) avec une lumière uniformément rétrécie;
• absence d'inflammation aiguë de l'urètre;
• la possibilité de tenir buzha sans endommager la muqueuse (urétrorragie);
• refus du patient d'un traitement chirurgical du rétrécissement de l'urètre chez l'homme;
• faiblesse somatique du patient avec un risque élevé de complications pendant l'opération;
• absence de complications des reins et des voies urinaires;
• bonne conformité; tolérance subjective de la bougie.

Buzhirovanie exige de la patience et de la précision du patient et du médecin; le patient peut apprendre l'auto-immolation.

Urétrotomie optique interne La plupart urologie moderne reconnaît que le urétrotomie optique interne en efficacité équivalente à sonder: 50% des patients après une urétrotomie optique interne pendant 2 ans ont une progression des symptômes, nécessitant une intervention chirurgicale ouverte. Cela devrait être pris en compte et cela. Qu'après une urétrotomie optique interne, il faut au moins 3 à 6 mois de bougie, en commençant plusieurs fois par jour, puis en réduisant de 1 à 2 fois par semaine. L'expérience a montré que l'inefficacité du premier urétrotomie optique interne manifeste récurrence précoce (2-3 mois) est généralement Lela et deuxième et troisième et le plus urétrotomie optique interne peu prometteur.

À l'heure actuelle, les indications généralement acceptées pour l'urétrotomie optique interne comprennent:

1. courtes (<1,5 cm) des rétrécissements traumatiques bulboznogo département de l'urètre;
2. encore plus courtes (<1 cm) des sténoses péniennes traumatiques de l'urètre.

L'urétrotomie optique interne peut être efficace seulement avec une spongiofibrose minimale. Quand la dissection réussit à atteindre un tissu spongieux normal, avec une spongiofibrose profonde, une rechute est inévitable.

La dissection du rétrécissement avec un couteau froid ou un laser produit des résultats cliniques identiques. L'enlèvement du cathéter est recommandé dans les 3-5 jours. Comme les études l'ont montré, un séjour prolongé du cathéter dans l'urètre n'entraîne pas de diminution de la fréquence des poussées. Les patients après un urétrotomie optique interne et bougirage ont besoin d'un suivi de flux d'urine (fièvre aphteuse) pour la vie, comme les rechutes, la plupart se produisent pendant les 2 premières années, et se produisent après cette période - après 5-10 ans plus tard.

Les tentatives pour améliorer les résultats de la dissection endoscopique de la sténose urétrale par mise en place d'un stent n'ont pas conduit à un plus grand succès. Les endoprothèses étaient inefficaces dans la fibrose spongio- et péri-urétrale sévère: les pousses de tissu fibreux dans l'espace interne du stent. Même avec le succès de stenting chez les patients présentant des symptômes sont restés stagnants dribbling d'urine après miktsii, dysurie, éjaculation anormale et l' orgasme, ont rejoint des signes d'infection, de l' inconfort ou même des douleurs dans la région du stent.
Il est important de souligner que le choix du traitement des sténoses de l'urètre chez les hommes en faveur de l' approche palliative devrait venir principalement du patient et moins sur le médecin (uniquement dans le cas de faiblesse somatique et la courte durée de l'espérance de vie du patient).

L'expérience montre qu'une urétrotomie ou une bougie optique interne peut être réalisée comme première étape du traitement de la sténose urétrale urétrale chez les hommes chez environ 10% des patients.

La résection de l'urètre avec anastomose terminale peut être réalisée avec une sténose plus longue (2-4 cm) du département bulbose de l'urètre. Si la partie de l'urètre distale de la sténose a une structure et une élasticité normales, alors la tension de l'urètre dans l'anastomose ne sera pas, ce qui assurera le succès de l'opération. Toutefois, si l'urètre du pénis Séparées frappé bulbaire spongiofibrozom ou sténoses récurrente est, la retroanastomoz circulaire uretrou aura une tension excessive, conduisant à la récurrence de la sténose. Dans le même temps une plus grande urètre du pénis de mobilisation afin de réduire la tension dans l'anastomose va favoriser le raccourcissement du pénis ou de réduction angle zrektilnogo (l'angle entre l'axe du pénis et la paroi abdominale antérieure).

Pour éviter de telles complications, il devrait être après la résection de l'urètre (2-4 cm) pour spatulyatsiyu effectuer ses extrémités et relier les extrémités de l'urètre que la dorsale ou demi-cercle ventrale, puis remplacer le rabat en demi-cercle lâche (gratuit ou vascularisé). Cette technique chirurgicale est appelée résection de l'urètre et de l'urèthroplastie anastomotique

L'efficacité de cette procédure, ainsi que la résection de l'urètre avec urethrourethanastomosis. Est de 90-95% lorsqu'il est observé pendant 10 ans.

Le résultat de la résection de l'urètre dépend de plusieurs conditions:

1. vascularisation des tissus de l'urètre (membrane muqueuse et corps spongieux) après l'excision des cicatrices;
2. le degré de tension et de précision de la comparaison des tissus dans l'anastomose (une tension excessive provoque une ischémie de l'anastomose, ce qui conduit à une récidive de la sténose);
3. densité suffisante zone d'anastomose previa au lit de tissu environnant (périmètre vide provoque le développement d'une récidive de sténose et previa densité excessive - fibrose urétrale et compression de l'urètre);
4. la cicatrisation des plaies périnéales;
5. la minutie de l'hémostase;
6. l'équilibre entre la croissance des granulations et le taux d'épithélialisation;
7. l'état de la plaie (le facteur infectieux contribue à la divergence des bords de l'urètre et à la récidive de la sténose);
8. fiabilité de la dérivation des bulles d'urine.

Compréhension moderne du rôle du cathéter urétral pour la résection urétrale basée sur la reconnaissance qu'un cathéter permanent lui-même - une source potentielle de formation des rétrécissements du pénis et bulbaire en raison de la provocation d'une maladie infectieuse, l'inflammation et la fibrose. D'autre part, entre la guérison de la blessure de l'urètre et la durée du séjour du cathéter, il n'y a pas de dépendance absolue, c'est-à-dire. La durée du cathétérisme n'affecte pas le résultat de l'anastomose terminale.

Ainsi, une résection "idéale" avec une anastomose terminale peut ne pas avoir besoin d'un cathéter urétral. Le drainage optimal de l'urine fournira le cystostome pendant 10-12 jours; à ce moment l'épithélisation de l'anastomose est terminée. Le cathéter urétral peut être utilisé comme moyen supplémentaire d'hémostase pour la plaie de l'urètre; dans ce cas, il est retiré après un jour.

Avec l'urétroplastie anastomotique, le cathéter joue un rôle important du stabilisateur de lambeau pour son contact intime avec les tissus du lit.
La résection de l'urètre avec application d'anastomose est la meilleure façon de traiter le rétrécissement de l'urètre chez l'homme, mais elle est également inacceptable pour les lésions du pénis, même extrêmement courtes. Sera associé à un raccourcissement et une courbure du pénis.

[1], [2], [3], [4]

Urethroplastie de remplacement

L'urétroplastie de remplacement est l'opération la plus difficile, car au cours de sa mise en œuvre, il existe de nombreuses questions controversées.

Indication pour le choix de l'urétroplastie de remplacement:

• longues (> 2 cm) sténoses bulboznogo département de l'urètre;
• sténose de la section du pénis de l'urètre;
• rétrécissement de la tête de l'urètre.

La première étape du traitement chirurgical de la sténose urétrale chez l'homme est l'urétrotomie longitudinale le long des surfaces ventrales ou dorsales. Après cela, ils décident d'utiliser le «chemin» urétral pour le plastique scrappy ou une autre option, quand le «chemin» doit être excisé, puis la reconstruction urétrale devient circulaire.

De plus, le choix des techniques de reconstruction de l'urètre dépend:

• de la localisation de l'urètre (capitatum, bulbose pénienne);
• de l'étendue du rétrécissement;
• de l'état de la peau sur le membre sexuel, le scrotum, le périnée;
• de la présence de complications accompagnant le rétrécissement (urétrite aiguë, fistule, infiltrats, calculs, etc.);
• de l'expérience de l'urologue.

Il est important de noter que le traitement du rétrécissement de l'urètre chez les hommes présentant des sténoses capitateuses, péniennes et longues du service bulbeux de l'urètre a ses propres caractéristiques techniques.

Structures de l'urethromeatatus et de la fosse scaphoïde

Rétrécissement uretromeatusa scaphoïde et rarement fossa congénitale. Ils ont tendance à être associée à des lésions iatrogènes (manipulation instrumentale), mais la cause la plus fréquente - xerotica oblitérante balanite, affecte non seulement la peau du prépuce et de la tête, mais uretromeatus avec scaphoïde fossette, et même une partie de l'urètre du pénis.

Le traitement opératoire de la sténose urétrale chez l'homme est effectué selon les méthodes de Blandy, Coney, Brannen, Desi et Devin. Les quatre premières méthodes donnent de bons résultats fonctionnels, mais un mauvais effet cosmétique est la rétraction de l'ouverture externe de l'urètre. La méthode de Devin fournit un bon résultat esthétique, mais elle ne s'applique pas à la privation atrophique sclérotique.

Par tous les comptes, le plastique de la Jordanie avec l'utilisation d'un lambeau cutané vascularisé transversal de la peau du pénis disgalic donne les meilleurs résultats, y compris cosmétiques.

C'est important que. Qu'avec les sténoses cervicales les tactiques conservatrices (bougienage) ne donnent pas d'effet, on montre le plus tôt possible un plastique antérieur.

rétrécissement du pénis

La meilleure façon de traiter le rétrécissement de l'urètre chez les hommes - la peau en plastique par un lambeau vascularisé isoculaire d'Orendi - est une technique en une seule étape relativement simple et fiable. Lorsque la peau de la zone génitale n'est pas suffisante ou qu'elle est altérée, il est possible d'utiliser l'enveloppe vaginale du testicule, découpée en lambeau rectangulaire avec préservation de la base vascularisée.

L'efficacité des techniques ci-dessus est de 85-90% ou plus en l'absence de complications. Un certain nombre de chercheurs dans les cas de carence de la peau du pénis recommandent l'utilisation comme un lambeau de greffes extragénitales cutanées libres prises à l'arrière des oreillettes. Cette peau est facile à escalader. A une petite couche de graisse, mince, ce qui lui permet de bien se porter après la greffe. L'inconvénient est que. Que cette peau n'est pas toujours suffisante pour les plastiques.

Dans la dernière décennie il y a eu un intérêt dans le plastique de l'urètre des lèvres ou des joues muqueuses en tant que greffes libres. Des données de littérature abondantes et une expérience personnelle montrent que la muqueuse buccale peut être utilisée avec succès pour remplacer l'une des parois de l'urètre dans les plastiques à un ou plusieurs étages. Dans ce dernier cas (reconstruction circulaire de l'urètre), la muqueuse buccale est le matériau de choix.

Les opérations en deux étapes sont effectuées lorsque le "chemin" urétral doit être excisé et sa place peut être occupée par la muqueuse buccale; au deuxième stade, la peau environnante est pliée dans le tube selon Brown. Malheureusement, la reconstruction circulaire en une étape est associée à un taux d'échec significativement élevé (jusqu'à 30%). C'est pourquoi la chirurgie esthétique en deux étapes, et parfois en trois étapes, en quatre étapes est nécessaire pour garantir le succès du résultat final.

Sténoses bulbeuses longues

L'expérience a montré qu'il n'y a pas de meilleure matière plastique pour l'urétroplastie que votre propre urètre. Dans les 5 ans suivant l'urètre bulbaire urethroplasty cutanée se produit à 15% de la resténose après la fin de l'anastomose - moins de 5%. C'est pourquoi là. Là où c'est possible et permis, il est nécessaire d'effectuer une résection avec une anastomose. Dans les cas où cela est impossible, il est conseillé de faire un urètre bulbaire mur de substitution ou de l'île vascularisé de la peau du pénis, prise transversalement par rapport à la surface ventrale ou la muqueuse buccale, placé dans la position dorsale sur le Barbagli (1994).

Les sténoses inflammatoires complexes bulboznogo département de l'urètre avec excision complète sont reconstruites en trois, quatre étapes d'opérations dans une technique circulaire. La muqueuse buccale a augmenté le succès de la guérison des sténoses bulbeuses complexes de l'urètre à 90% dans le cas de l'urétroplastie circulaire. La condition principale est une bonne fixation d'un lambeau libre à un tissu sous-jacent vascularisé sain. Ainsi, le plastique circulaire dans une étape dans le département bulbeux est possible et avec plein effet, et dans le département du pénis la même technique conduira à des complications inévitables.

Habituellement, la préférence est donnée à la couture des tissus de l'urètre avec des patchs vascularisés avec des fils résorbables séparés, et avec des rabats lâches avec une suture continue. Le cathéter urétral avec des greffes vascularisées est enlevé pendant 6-7 jours, et gratuitement - pendant 14-20 jours.

Souvent, la question se pose: quoi de mieux - un lambeau libre ou vascularisé. On pense qu'il est théoriquement préférable d'utiliser un lambeau vascularisé, dans la pratique, le niveau d'opérations infructueuses et les complications sont les mêmes lorsqu'on compare (15%).

Si on parle de ça. Qu'il est préférable d'utiliser la peau, la membrane vaginale ou la muqueuse buccale, il vaut la peine de noter qu'il est certainement préférable d'avoir un tissu «humide» et élastique, sans infection et follicules pileux. En ce sens, la membrane vaginale et la muqueuse buccale ont des avantages, et en outre, elles sont facilement enlevées et facilement manipulées. Tous les auteurs ne recommandent pas d'utiliser la peau du scrotum et les greffes de peau fendues pour la chirurgie plastique.

Longue sténose et oblitération de l'urètre prostatique

Sténoses longue et oblitérer l'urètre prostatique - le résultat des opérations sur la prostate (prostatectomie, TOUR, y compris l'utilisation des hautes technologies modernes) et la chirurgie compliquée pour les sténoses urétrales membraneuses traumatiques.

Dans ces cas, l'excision endoscopique circulaire du tissu cicatriciel de la prostate et du col de la vessie est justifiée, si ce n'est techniquement possible.

Avec une longue oblitération (> 2 cm), une chirurgie ouverte est nécessaire sous forme de résection de la cicatrice et de l'urétrocystoanastomose, lorsque la section bulbeuse de l'urètre est reliée au col de la vessie.

Au moment de cette opération, le patient est déjà habituellement endommagé à des degrés divers, le cou de la vessie et du sphincter urétral, donc après le tissu excision uretrotsistoanastomoz cicatrice et il y a un risque élevé d'incontinence urinaire post-opératoire.

Afin de l'éviter, la technique originale de l'urétrocystoanastomose a été développée, ce qui a réduit la fréquence de l'incontinence à 2-3%. Il va sans dire qu'après l'urétrocystoanastomose, le pénis semble raccourci. L'étape suivante de la chirurgie plastique suppose sa rectification par le mouvement proximal de l'urétrome, puis le plastique circulaire de la section pénienne de l'urètre est réalisé par des méthodes connues.

Conditions approximatives d'incapacité de travail

Lors d'un traitement palliatif de la sténose urétrale chez l'homme, la capacité du patient à travailler n'est pas altérée, même en cas de performance ambulatoire de l'urétrotomie optique interne.

La durée de séjour optimale d'un patient dans un hôpital au cours de sa chirurgie ouverte sur l'urètre est de 9 à 14 jours maximum.

L'incapacité temporaire après la sortie de l'hôpital est en moyenne de 14 à 20 jours.

[5], [6], [7],

Gestion ultérieure

Les patients présentant un rétrécissement de l'urètre, y compris après chirurgie ouverte, ont besoin d'une surveillance permanente chez l'urologue en raison des risques réels de la profession de la maladie et de ses complications. Particulièrement important est la période des cinq premières années après avoir effectué une chirurgie plastique reconstructive. À ce moment, le contrôle de la miction et l'infection des voies urinaires et des organes génitaux, ainsi que chez un certain nombre de patients pour la fonction sexuelle et la fertilité, est nécessaire.