Rétrécissements de l'urètre chez l'homme - Traitement

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

Survient lors du traitement des sténoses urétrales chez les patients présentant des pathologies concomitantes graves susceptibles d'altérer les résultats du traitement. Il s'agit notamment du diabète sucré, des maladies de la moelle épinière, des infections concomitantes graves, etc.

Traitement non médicamenteux et chirurgical du rétrécissement urétral chez l'homme

Les options de traitement pour les rétrécissements urétraux comprennent:

1. observation;
2. bougienage;
3. urétrotomie optique interne;
4. résection de l'urètre et urétro-urétroanastomose;
5. résection de l'urètre et chirurgie plastique anastomotique;
6. urétroplastie de substitution.

Les trois premières approches pour traiter la sténose urétrale chez l'homme ne sont pas curatives. Une surveillance est réalisée chez les patients présentant:

1. l’absence ou le faible nombre de symptômes qui gênent le patient;
2. débit urinaire maximal supérieur à 12 ml/s;
3. quantité insignifiante d’urine résiduelle (<100 ml);
4. absence de récidive de maladies infectieuses des voies urinaires;
5. état normal des voies urinaires supérieures.

La proportion de patients répondant à ces critères parmi les hommes présentant des sténoses est d'environ 3 à 4 %; ils nécessitent une surveillance annuelle à vie.

Bougienage

Le bougienage est la plus ancienne méthode palliative de traitement invasif des sténoses urétrales chez l'homme. Il s'agit d'un traitement périodiquement répété et, en règle générale, à vie. L'arrêt du bougienage contribue au retour des symptômes et des signes objectifs de la maladie, c'est-à-dire à sa progression clinique.

La phase initiale du bougienage est la plus difficile, car la dilatation progressive et répétée de l'urètre doit être exsangue. L'apparition d'une urétrorragie est un signe défavorable indiquant une nouvelle rupture de la muqueuse.

Indications du bougienage:

• sténoses courtes;
• sténoses longues (jusqu'à 5-6 cm) avec lumière uniformément rétrécie;
• absence d’inflammation aiguë de l’urètre;
• la possibilité d'insérer des bougies sans endommager la muqueuse (urétrorragie);
• refus du patient d'un traitement chirurgical d'une sténose urétrale chez l'homme;
• faiblesse somatique du patient avec un risque élevé de complications lors de l'intervention chirurgicale;
• absence de complications au niveau des reins et des voies urinaires;
• bonne compliance, c'est-à-dire tolérance subjective du sondage.

Le bougienage exige de la patience et de la précision de la part du patient et du médecin; le patient peut apprendre l'auto-bougienage.

Urétrotomie optique interne La plupart des urologues modernes admettent que l'urétrotomie optique interne est équivalente en efficacité au bougienage: 50 % des patients après une urétrotomie optique interne présentent une telle progression des symptômes dans les 2 ans qu'ils nécessitent une chirurgie ouverte. Il faut également tenir compte du fait qu'après une urétrotomie optique interne, au moins 3 à 6 mois de bougienage sont nécessaires, en commençant par plusieurs fois par jour, puis en réduisant à 1 à 2 fois par semaine. L'expérience a montré que l'inefficacité de la première urétrotomie optique interne, manifestée par une récidive précoce (après 2 à 3 mois), rend en règle générale la deuxième, et surtout la troisième urétrotomie optique interne, vaine.

Actuellement, les indications généralement acceptées pour l'urétrotomie optique interne comprennent:

1. sténoses traumatiques courtes (<1,5 cm) de l'urètre bulbaire;
2. sténoses péniennes traumatiques de l'urètre encore plus courtes (<1 cm).

L'urétrotomie optique interne ne peut réussir qu'en cas de spongiofibrose minimale, lorsque la dissection peut atteindre le tissu spongieux normal, tandis qu'en cas de spongiofibrose profonde, la rechute est inévitable.

La dissection de la sténose au bistouri froid ou au laser donne des résultats cliniques identiques. Le retrait du cathéter est conseillé dans un délai de 3 à 5 jours. Des études ont montré qu'un séjour prolongé du cathéter dans l'urètre ne diminue pas la fréquence des récidives. Les patients ayant subi une urétrotomie optique interne et un bougienage doivent faire l'objet d'une surveillance du jet urinaire (UMI) à vie, car les récidives, dont la fréquence maximale se produit au cours des deux premières années, surviennent ensuite, après 5 à 10 ans et plus.

Les tentatives visant à améliorer les résultats de la dissection endoscopique des sténoses urétrales par la pose de stents n'ont pas donné de meilleurs résultats. Les stents se sont révélés inefficaces en cas de fibrose spongio- et périurétrale sévère: du tissu fibreux se développe dans l'espace interne du stent. Même avec une pose réussie, les patients présentent encore des symptômes de stase urinaire, des pertes de sang après la miction, une dysurie, des troubles de l'éjaculation et de l'orgasme, des signes de maladie infectieuse, une gêne, voire des douleurs, au niveau du stent.
Il est important de souligner que le choix du traitement de la sténose urétrale chez l'homme, en faveur d'une approche palliative, doit être fait en premier lieu par le patient et moins souvent par le médecin (uniquement en cas de faiblesse somatique et d'espérance de vie courte).

L'expérience montre que l'urétrotomie optique interne ou le bougienage peut être mis en œuvre comme première étape dans le traitement de la tricture urétrale chez l'homme chez environ 10 % des patients.

Une résection de l'urètre avec anastomose terminale peut également être réalisée en cas de sténose plus longue (2 à 4 cm) de l'urètre bulbaire. Si la partie distale de l'urètre présente une structure et une élasticité normales, l'anastomose ne sera pas tendue, ce qui garantira le succès de l'opération. Cependant, si l'urètre pénien est atteint de spongiofibrose ou si la sténose bulbaire est récidivante, l'anastomose urétrale-rétrocirculaire sera soumise à une tension excessive, ce qui entraînera une récidive de la sténose. Parallèlement, une mobilisation plus large de l'urètre pénien pour réduire la tension de l'anastomose contribuera à un raccourcissement du pénis ou à une diminution de l'angle érectile (angle entre l'axe du pénis et la paroi abdominale antérieure).

Pour éviter de telles complications, après résection de l'urètre (2 à 4 cm), il est nécessaire de spatuler ses extrémités et de les relier uniquement le long du demi-cercle dorsal ou ventral, après quoi le demi-cercle libre est remplacé par un lambeau (libre ou vascularisé). Cette technique chirurgicale est appelée résection de l'urètre et urétroplastie anastomotique.

L'efficacité de cette procédure, ainsi que de la résection de l'urètre avec urétro-urétroanastomose, est de 90 à 95 % avec une observation pendant 10 ans.

Le résultat de la résection de l’urètre dépend d’un certain nombre de conditions:

1. vascularisation des tissus de l'urètre (muqueuse et corps spongieux) après excision des cicatrices;
2. le degré de tension et la précision de l'alignement des tissus dans l'anastomose (une tension excessive provoque une ischémie de l'anastomose, ce qui conduit à une récidive de la sténose);
3. densité suffisante de la présentation de la zone d'anastomose aux tissus environnants du lit (le vide périphérique provoque le développement d'une récidive de sténose, et une densité excessive de présentation provoque une fibrose urétrale et une compression de l'urètre);
4. cicatrisation des plaies périnéales;
5. rigueur de l'hémostase;
6. équilibre entre la croissance de la granulation et le taux d’épithélialisation;
7. affections de la plaie (les facteurs infectieux contribuent à la divergence des bords de l’urètre et à la récidive de la sténose);
8. fiabilité de la dérivation de l'urine de la vessie.

La compréhension actuelle du rôle du cathéter urétral dans la résection urétrale repose sur la reconnaissance du fait que le cathéter à demeure lui-même est une source potentielle de sténose pénienne et bulbaire due à la provocation de maladies infectieuses, d'inflammations et de fibroses. En revanche, il n'existe pas de relation absolue entre la cicatrisation de la plaie urétrale et la durée de pose du cathéter; autrement dit, la durée du cathétérisme n'a pas d'influence sur le résultat de l'anastomose terminale.

Ainsi, une résection « idéale » avec anastomose terminale peut ne pas nécessiter de sonde urétrale. Un drainage urinaire optimal sera assuré par une cystostomie pendant 10 à 12 jours; à ce moment, l'épithélialisation de l'anastomose est terminée. Une sonde urétrale peut être utilisée comme moyen supplémentaire d'hémostase de la plaie urétrale; dans ce cas, elle est retirée après 24 heures.

Lors d'une urétroplastie anastomotique, le cathéter joue un rôle important de stabilisateur du lambeau grâce à son contact étroit avec les tissus du lit.
La résection de l'urètre avec anastomose est la meilleure méthode pour traiter une sténose urétrale chez l'homme. Cependant, elle est inacceptable pour les lésions péniennes, même extrêmement courtes, car elle entraînerait un raccourcissement et une courbure du pénis.

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Urétroplastie de substitution

L'urétroplastie de substitution est l'opération la plus complexe, car de nombreuses questions controversées surviennent lors de sa mise en œuvre.

Indications pour choisir une urétroplastie de remplacement:

• sténoses longues (> 2 cm) de l'urètre bulbeux;
• rétrécissements de l'urètre pénien;
• rétrécissements du gland de l'urètre.

La première étape du traitement chirurgical d'une sténose urétrale chez l'homme consiste en une urétrotomie longitudinale sur les faces ventrale ou dorsale. Ensuite, on décide de l'opportunité d'utiliser le « piste » urétral pour une chirurgie plastique par lambeau ou d'une autre option lorsque le « piste » doit être excisé, puis la reconstruction urétrale devient circulaire.

De plus, le choix de la technique de reconstruction urétrale dépend:

• de la localisation de l'urètre (capité, bulbe pénien);
• de la longueur de la sténose;
• de l'état de la peau elle-même sur le pénis, le scrotum, le périnée;
• de la présence de complications accompagnant la sténose (urétrite aiguë, fistules, infiltrats, calculs, etc.);
• de l'expérience d'un urologue.

Il est important de noter que le traitement des rétrécissements urétraux chez l'homme (gland, pénis et rétrécissements longs de la partie bulbeuse de l'urètre) a ses propres caractéristiques techniques.

Sténoses de l'urétroméat et de la fosse naviculaire

Les sténoses de l'urétroméat et de la fosse naviculaire sont rarement congénitales. Elles sont généralement associées à un traumatisme iatrogène (manipulations instrumentales), mais la cause la plus fréquente est une balanite xérotique oblitérante, qui affecte non seulement la peau du prépuce et du gland, mais aussi l'urétroméat et la fosse naviculaire, voire une partie de l'urètre pénien.

Le traitement chirurgical des sténoses urétrales chez l'homme est réalisé selon les méthodes de Blendy, Coney, Brannen, Desi et Devin. Les quatre premières méthodes donnent de bons résultats fonctionnels, mais un effet esthétique médiocre (rétraction de l'orifice externe de l'urètre). La méthode de Devin offre un bon résultat esthétique, mais elle n'est pas applicable au lichen atrophique sclérotique.

Le consensus général est que la technique de Jordan utilisant un lambeau cutané vascularisé transversal provenant de la peau distale du pénis donne les meilleurs résultats, y compris esthétiques.

Il est important qu'en cas de sténose du capitatum, les tactiques conservatrices (bougienage) ne produisent aucun effet; une chirurgie plastique la plus précoce possible est indiquée.

Rétrécissements péniens

La meilleure façon de traiter une sténose urétrale chez l'homme est le lambeau cutané vascularisé d'Orendi, une technique relativement simple et fiable en un temps. En cas d'insuffisance cutanée ou de cicatrices cutanées dans la région génitale, il est possible d'utiliser la membrane vaginale du testicule, découpée en lambeau rectangulaire avec préservation de la base vascularisée.

L'efficacité des techniques ci-dessus est de 85 à 90 %, voire plus, en l'absence de complications. En cas de déficit cutané pénien, plusieurs chercheurs recommandent l'utilisation de greffes de peau extragénitales libres prélevées à l'arrière des oreilles, sous forme de lambeau. Cette peau est facile à prélever, possède une fine couche de graisse et est fine, ce qui lui permet de bien s'implanter après la transplantation. L'inconvénient est que cette peau n'est pas toujours suffisante pour la chirurgie plastique.

Au cours de la dernière décennie, la chirurgie plastique de l'urètre, utilisant la muqueuse de la lèvre ou de la joue comme greffe libre, a suscité un intérêt croissant. De nombreuses données issues de la littérature et notre propre expérience montrent que la muqueuse buccale peut être utilisée avec succès pour remplacer l'une des parois de l'urètre, que ce soit en chirurgie plastique en un ou plusieurs temps. Dans ce dernier cas (reconstruction circulaire de l'urètre), la muqueuse buccale est le matériau de choix.

Les interventions en deux temps sont pratiquées lorsque le trajet urétral doit être excisé et remplacé par la muqueuse buccale; au stade II, la peau environnante est repliée en un tube, selon Brown. Malheureusement, la reconstruction circulaire en un temps est associée à un taux d'échec significativement plus élevé (jusqu'à 30 %). C'est pourquoi des chirurgies plastiques en deux temps, voire en trois ou quatre temps, sont nécessaires pour garantir le succès du résultat final.

Longues sténoses bulbeuses

L'expérience montre qu'il n'existe pas de meilleur matériau plastique pour l'urétroplastie que l'urètre du patient. Dans les 5 ans suivant une urétroplastie cutanée de l'urètre bulbeux, jusqu'à 15 % de resténoses surviennent, et moins de 5 % après une anastomose terminale. C'est pourquoi, lorsque cela est possible et acceptable, il est nécessaire de réaliser une résection avec anastomose. Lorsque cela n'est pas possible, il est conseillé de remplacer la paroi de l'urètre bulbeux par un îlot cutané pénien vascularisé, prélevé transversalement sur la face ventrale, ou par de la muqueuse buccale, placée en position dorsale selon Barbagli (1994).

Les sténoses inflammatoires complexes de la partie bulbeuse de l'urètre, avec excision complète, sont reconstruites par des interventions en trois ou quatre temps, selon une technique circulaire. La muqueuse buccale a permis d'augmenter le taux de réussite du traitement des sténoses bulbeuses complexes de l'urètre à 90 %, même en cas d'urétroplastie circulaire. La condition principale est une bonne fixation du lambeau libre au tissu sous-jacent sain et vascularisé. Ainsi, une chirurgie plastique circulaire en un temps est possible sur la partie bulbeuse et offre un effet optimal, mais sur la partie pénienne, cette même technique entraînera inévitablement des complications.

Habituellement, on privilégie la suture des tissus de l'urètre avec des lambeaux vascularisés utilisant des fils résorbables séparés, et avec des lambeaux libres utilisant une suture continue. La sonde urétrale est retirée le 6e-7e jour pour les lambeaux vascularisés, et le 14e-20e jour pour les lambeaux libres.

La question se pose souvent: quel est le meilleur lambeau? Un lambeau libre ou vascularisé. On estime qu'en théorie, il est préférable d'utiliser un lambeau vascularisé, mais en pratique, le taux d'échecs et de complications est le même (15 %).

Si l'on aborde la question de savoir s'il est préférable d'utiliser la peau, la membrane vaginale ou la muqueuse buccale, il convient de noter qu'un tissu « humide » et élastique, exempt d'infection et de follicules pileux, est nettement préférable. À cet égard, la membrane vaginale et la muqueuse buccale présentent des avantages, notamment leur facilité de prélèvement et de manipulation. Tous les auteurs ne recommandent pas l'utilisation de peau scrotale et de lambeaux cutanés fendus en chirurgie plastique.

Longues sténoses et oblitérations de l'urètre prostatique

Les sténoses longues et les oblitérations de l'urètre prostatique sont le résultat d'une chirurgie de la prostate (adénomectomie, TUR, y compris l'utilisation de technologies de pointe) et d'interventions chirurgicales compliquées pour des sténoses membraneuses traumatiques de l'urètre.

Dans ces cas, l'excision circulaire endoscopique du tissu cicatriciel de la prostate et du col de la vessie est justifiée, si seulement cela est techniquement possible.

En cas d'oblitérations longues (> 2 cm), une chirurgie ouverte est nécessaire sous forme de résection de la zone cicatricielle et d'urétrocystoanastomose, lorsque la partie bulbaire de l'urètre est reliée au col de la vessie.

Au moment de cette opération, le patient présente généralement déjà un certain degré de lésion du col de la vessie et du sphincter urétral. Par conséquent, après l'excision du tissu cicatriciel et l'urétrocystoanastomose, il existe un risque élevé d'incontinence urinaire postopératoire.

Afin de prévenir ce problème, une technique originale d'urétrocystoanastomose a été développée, réduisant la fréquence de l'incontinence urinaire à 2-3 %. Il va sans dire qu'après l'urétrocystoanastomose, le pénis se raccourcit. L'étape suivante de la chirurgie plastique consiste à le redresser par déplacement proximal de l'urétroméat, puis à réaliser une chirurgie plastique circulaire de la partie pénienne de l'urètre selon des méthodes connues.

Périodes approximatives d'incapacité de travail

Lors de la réalisation d'un traitement palliatif pour une sténose urétrale chez l'homme, la capacité de travail du patient n'est pas altérée, même lors de la réalisation d'une urétrotomie optique interne en ambulatoire.

La durée optimale du séjour d'un patient à l'hôpital lors d'une chirurgie ouverte de l'urètre est de 9 à 14 jours maximum.

L'incapacité temporaire après la sortie de l'hôpital est en moyenne de 14 à 20 jours.

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Gestion ultérieure

Les patients présentant une sténose urétrale, y compris après une chirurgie ouverte, nécessitent un suivi à vie par un urologue en raison des risques réels de la maladie et de ses complications. Les cinq premières années suivant une chirurgie plastique reconstructive sont particulièrement importantes. Durant cette période, il est nécessaire de surveiller la miction, les infections urinaires et génitales, ainsi que la fonction sexuelle et la fertilité chez certains patients.