Sténose de l'artère rénale - Symptômes.

Les symptômes de la sténose de l'artère rénale ne sont pas très spécifiques; cependant, si une combinaison de symptômes est détectée, un examen plus approfondi est nécessaire, en particulier l'utilisation de méthodes d'imagerie, pour confirmer la sténose athéroscléreuse de l'artère rénale.

L'hypertension artérielle est un symptôme obligatoire de la sténose de l'artère rénale. Les caractéristiques typiques de l'hypertension artérielle en cas de sténose athéroscléreuse de l'artère rénale sont les suivantes:

• apparition de novo chez les personnes âgées;
• perte de contrôle de la pression artérielle, auparavant réduite grâce à l’utilisation de schémas thérapeutiques antihypertenseurs standards;
• réfractarité au traitement antihypertenseur combiné;
• Hypertension artérielle de degré III (Société européenne d'hypertension, 2003; Société scientifique panrusse des cardiologues, 2005);
• augmentation prédominante de la pression artérielle systolique.

L'hypertension rénovasculaire athéroscléreuse se caractérise par des variations pronostiques défavorables du rythme circadien de la pression artérielle, caractérisées par une diminution insuffisante ou une augmentation supplémentaire de celle-ci la nuit. Elle se caractérise également par des lésions des organes cibles plus prononcées que dans l'hypertension artérielle essentielle et une fréquence plus élevée d'affections cliniques associées (accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque chronique). L'hypertension rénovasculaire athéroscléreuse appartient toujours à la catégorie des complications à risque élevé ou très élevé selon les classifications de la Société européenne d'hypertension (2003) et de la Société scientifique panrusse des cardiologues (2005).

En cas de sténose athéroscléreuse des artères rénales, on observe généralement une hypercréatininémie, généralement modérée et donc considérée à tort comme un signe de modifications « involutives » du tissu rénal, mais qui augmente parfois rapidement sous l'influence de facteurs appropriés. Les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, ainsi que les AINS, provoquent principalement une hyperkaliémie, souvent plus rapide que la croissance de la créatinine sérique.

L'embolie des artères et artérioles intrarénales par des cristaux de cholestérol entraîne une perte rapide et progressive de la fonction rénale; parfois, la diurèse diminue progressivement jusqu'à l'anurie. Des douleurs lombaires, une hématurie transitoire et une leucocyturie (le pool de leucocytes entrant dans l'urine est principalement constitué d'ésosinophiles) sont possibles. En règle générale, on observe une élévation prononcée et pratiquement intraitable de la pression artérielle, accompagnée de signes de malignité, notamment un œdème du nerf optique. Des signes d'embolie d'autres branches viscérales de l'aorte sont souvent mis en évidence dans le tableau clinique. L'embolie cholestérolique des artérioles intrarénales peut être aiguë (insuffisance rénale aiguë avec anurie, généralement irréversible et souvent mortelle), subaiguë (détérioration de la fonction rénale et manifestations extrarénales moins prononcées) et chronique (épisodes emboliques répétés entraînant une aggravation progressive de l'insuffisance rénale). Dans l’embolie aiguë de cholestérol, les symptômes « généraux » sont plus prononcés, moins perceptibles dans ses autres formes:

• fièvre;
• douleur musculaire;
• perte de poids;
• manque d’appétit, faiblesse;
• démangeaisons cutanées;
• accélération de la VS;
• augmentation des taux sériques de protéine C-réactive;
• hypofibrinogénémie;
• hyperéosinophilie;
• hypocomplémentémie (pas toujours observée).

Symptômes cliniques de l'embolie des artères et artérioles intrarénales par des cristaux de cholestérol

Localisation des emboles	Symptômes
Artères du cerveau	Un mal de tête difficile à supporter Nausées, vomissements qui n'apportent aucun soulagement Troubles de la conscience Accident ischémique transitoire/accident vasculaire cérébral
artères rétiniennes	Perte du champ visuel/cécité Plaques de Hollenhorst jaune vif sur la rétine Sites d'hémorragie Œdème du disque optique
Artères des organes digestifs	Douleur intestinale « ischémique » Obstruction intestinale dynamique Saignements gastro-intestinaux Gangrène des anses intestinales Pancréatite aiguë, y compris destruction
artères rénales	Douleur dans la région lombaire Oligo- et anurie Diminution du SCF, hypercréatininémie Hyperkaliémie Hématurie, leucocyturie (éosinophilurie)
Artères de la peau (en particulier des membres inférieurs)	Mesh Livedo Ulcères trophiques

La sténose athéroscléreuse des artères rénales est presque toujours associée à d’autres manifestations d’athérosclérose généralisée et souvent compliquée:

• IHD (y compris infarctus aigu du myocarde antérieur, syndrome coronarien aigu; procédures d’angiographie coronaire et/ou d’angioplastie coronaire);
• accidents ischémiques transitoires et/ou accidents vasculaires cérébraux aigus, lésions athéroscléreuses cliniquement évidentes ou asymptomatiques des artères carotides;
• syndrome de claudication intermittente;
• lésions athéroscléreuses de l'aorte abdominale, y compris l'anévrisme.

Une maladie coronarienne sévère, des lésions athéroscléreuses des artères carotides (y compris des lésions asymptomatiques détectées par imagerie Doppler échographique des artères carotides) et un syndrome de claudication intermittente sont particulièrement souvent associés à une hypertension rénovasculaire athéroscléreuse.

Les patients atteints d'insuffisance rénale ischémique présentent souvent une insuffisance cardiaque sévère, dont les options thérapeutiques sont considérablement limitées en raison de l'impossibilité d'utiliser des inhibiteurs du SRAA et des diurétiques à doses adéquates. Au plus fort d'une crise hypertensive liée à une sténose athéroscléreuse des artères rénales, des épisodes d'œdème pulmonaire difficiles à soulager, souvent récurrents, peuvent se développer.

Il est nécessaire de garder à l'esprit la possibilité d'une association de sténose athéroscléreuse des artères rénales avec d'autres néphropathies chroniques, notamment métaboliques (diabétique, uricémie), considérées comme typiques des personnes âgées (néphropathie antalgique, pyélonéphrite chronique), ainsi qu'avec une glomérulonéphrite chronique et une néphrolithiase chroniques de longue date. Dans ce cas, on peut suspecter une maladie rénale ischémique en se basant sur les caractéristiques d'une hypertension artérielle (aggravation de la gravité en l'absence de causes évidentes), d'une insuffisance rénale (aggravation avec l'administration d'inhibiteurs de l'ECA ou d'inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II en l'absence de signes d'activité de la maladie rénale sous-jacente), ainsi que sur une combinaison de facteurs de risque cardiovasculaire et de signes de prévalence du processus athéroscléreux.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]