Sténose de l'artère rénale - Traitement

Le traitement de la sténose de l’artère rénale (maladie rénale ischémique) comprend les éléments suivants:

• minimiser le nombre de médicaments utilisés (si possible, éliminer les AINS, les médicaments antibactériens et antifongiques);
• prescription de statines (éventuellement en association avec l’ézétimibe);
• arrêt des inhibiteurs de l’ECA et des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II;
• optimisation du régime diurétique (prévention de la diurèse forcée);
• si possible, recours précoce à des méthodes de traitement invasives.

Les perspectives d'un traitement antihypertenseur dans la sténose athéroscléreuse de l'artère rénale sont limitées par l'impossibilité d'utiliser les IEC et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (même dans des indications absolues, comme l'insuffisance cardiaque chronique ou le diabète de type 2) ainsi que les diurétiques thiazidiques, dont l'efficacité diminue avec la diminution persistante du débit sanguin cérébral. Cependant, tous les patients atteints d'insuffisance rénale ischémique nécessitent un traitement antihypertenseur combiné. Les inhibiteurs calciques à longue durée d'action, associés aux bêtabloquants cardiosélectifs, aux agonistes des récepteurs de la P-imidazoline, aux alphabloquants et aux diurétiques de l'anse, peuvent être utilisés comme traitement de base. Une chute brutale de la pression artérielle est déconseillée; l'ajustement posologique des antihypertenseurs doit être effectué sous contrôle de la créatininémie et de la kaliémie. Atteindre la pression artérielle cible de la population générale (< 140/90 mmHg) dans la sténose athéroscléreuse de l'artère rénale peut être dangereux en raison de l'aggravation de l'hypoperfusion rénale.

Les statines sont absolument indiquées chez tous les patients atteints d'insuffisance rénale ischémique. En cas de troubles sévères du métabolisme des lipoprotéines (par exemple, en cas d'hypercholestérolémie et d'hypertriglycéridémie), leur association avec l'ézétimibe est possible. La correction médicamenteuse des autres troubles métaboliques est obligatoire: insulinorésistance, diabète de type 2 et hyperuricémie. Cette stratégie est limitée par la nécessité d'adapter la posologie de la plupart des médicaments (par exemple, l'allopurinol), en fonction de la diminution du débit urinaire.

La prévention active des complications cardiovasculaires dans la sténose athéroscléreuse de l'artère rénale implique l'administration d'acide acétylsalicylique et/ou de clopidogrel. Leurs schémas d'utilisation ne semblent pas différents de ceux généralement admis pour les maladies coronariennes, mais nécessitent une étude spécifique chez les patients atteints d'hypertension rénovasculaire athéroscléreuse, du point de vue de leur sécurité.

Le traitement conservateur de la sténose de l'artère rénale est toujours inefficace, car il ne permet ni le contrôle de la pression artérielle ni la stabilisation de la fonction rénale. C'est pourquoi une revascularisation rénale précoce est justifiée, bien que la plupart des patients présentent une diminution, mais pas une normalisation, de la pression artérielle et de la créatininémie. La dilatation par ballonnet des artères rénales s'accompagne rapidement d'une resténose; la pose d'un stent est donc toujours justifiée. Le risque de resténose intra-stent est accru par une pression artérielle systolique initialement élevée, une hypercréatininémie sévère, l'âge avancé et une hyperfibrinogénémie. L'avantage des stents à élution de rapamycine dans la sténose athéroscléreuse de l'artère rénale, par rapport à la cardiopathie ischémique, n'a pas encore été démontré. Le pontage aorto-rénal est réalisé lorsque la pose d'un stent est impossible ou inefficace; cette intervention peut être compliquée par la présence de maladies concomitantes, notamment cardiovasculaires.

L'angioplastie est la seule méthode thérapeutique permettant d'améliorer de manière fiable le pronostic de la sténose athéroscléreuse de l'artère rénale. Cependant, après sa mise en œuvre, les patients continuent de nécessiter une prévention secondaire agressive des complications cardiovasculaires, ce qui semble également réduire le risque de resténose intra-stent. La stratégie optimale de prescription d'antiplaquettaires (notamment les antagonistes des récepteurs plaquettaires IIb/IIIa et le clopidogrel) et d'anticoagulants (notamment les héparines de bas poids moléculaire) immédiatement après une intervention sur les artères rénales nécessite des précisions supplémentaires et ne peut être totalement reprise des stratégies généralement acceptées pour les maladies coronariennes.

Aucune approche thérapeutique n'a été développée pour l'embolie cholestérolique des artères et artérioles intrarénales. La gravité de l'insuffisance rénale aiguë peut nécessiter une hémodialyse en urgence. Apparemment, les statines sont indiquées, et en cas de manifestations immuno-inflammatoires prononcées (y compris la néphrite tubulo-interstitielle éosinophile aiguë), les corticoïdes à fortes doses. L'efficacité des méthodes susmentionnées pour le traitement de la sténose de l'artère rénale n'a pas été étudiée dans le cadre d'essais cliniques contrôlés.

En cas d'insuffisance rénale terminale, une hémodialyse programmée ou une dialyse péritonéale continue en ambulatoire est instaurée. La transplantation rénale n'est pas pratiquée en cas de sténose athéroscléreuse des artères rénales. Une néphrectomie thérapeutique ne doit être envisagée qu'en cas d'atrophie rénale avérée et d'impossibilité de réduire la pression artérielle par des médicaments et/ou en cas d'hypertension artérielle présentant des caractéristiques malignes.

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