Sténose aiguë et chronique du larynx et de la trachée - Traitement

Le traitement des sténoses aiguës et chroniques du larynx et de la trachée se divise en deux catégories: conservatrice et chirurgicale. Les traitements conservateurs sont utilisés en cas de sténose aiguë modérée avec manifestations cliniques légères; de traumatisme aigu sans lésion muqueuse significative; de modifications précoces du larynx et de la trachée après intubation sans tendance au rétrécissement progressif de leur lumière. La prise en charge conservatrice des patients présentant une sténose aiguë ou chronique de degré I-II, en l'absence de manifestations cliniques prononcées, est également autorisée.

Il existe différentes méthodes chirurgicales pour traiter les sténoses cicatricielles chroniques du larynx et de la trachée, notamment pour un large éventail de lésions des voies respiratoires supérieures, de la partie supraglottique du larynx à la carène. Actuellement, la chirurgie reconstructive du larynx et de la trachée se décline en deux grandes catégories: la reconstruction laryngo-trachéale et la résection circulaire de la zone pathologique. Le choix de la méthode dépend des indications et des contre-indications du patient.

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Indications d'hospitalisation

Les indications d'hospitalisation urgente sont la présence d'une sténose aiguë du larynx et de la trachée, ou la décompensation d'une sténose chronique. Une hospitalisation programmée est réalisée pour un traitement chirurgical par étapes.

Objectifs du traitement des sténoses aiguës et chroniques du larynx et de la trachée

L'objectif principal du traitement est de restaurer la structure et la fonction des organes creux du cou par reconstruction chirurgicale et prothèse des structures laryngées-trachéales endommagées. La dernière étape du traitement est la décanulation du patient.

Traitement médicamenteux des sténoses aiguës et chroniques du larynx et de la trachée

Le traitement médicamenteux de la sténose laryngée aiguë vise à supprimer rapidement l'inflammation et à réduire le gonflement des muqueuses du larynx et de la trachée. À cette fin, on utilise des médicaments qui réduisent l'infiltration tissulaire et renforcent la paroi vasculaire (hormones, antihistaminiques, préparations à base de calcium, diurétiques). Les hormones stéroïdiennes sont prescrites en phase aiguë pendant 3 à 4 jours par voie intraveineuse, puis pendant 7 à 10 jours par voie orale, avec une réduction progressive de la dose jusqu'à la disparition des phénomènes inflammatoires et la normalisation de la respiration.

Lorsque des médicaments hormonaux sont prescrits après une chirurgie reconstructive, les processus de réparation, la formation de tissu de granulation et l'épithélialisation de la surface de la plaie se déroulent plus favorablement; la probabilité de greffe d'auto- et d'allogreffes augmente.

Les indications et les modalités de traitement des différentes formes de sténose doivent être déterminées en tenant compte du risque de lésions des organes internes. La présence d'une sténose prolongée justifie la prise de mesures visant à prévenir le développement ou le traitement de lésions déjà développées des organes et systèmes concernés. En l'absence d'indications urgentes en période préopératoire, un examen complet est réalisé, et, selon les indications, des consultations avec des spécialistes (cardiologue, thérapeute, endocrinologue, neurochirurgien) et la correction des troubles existants sont nécessaires. Une antibioprophylaxie est prescrite 48 heures avant l'intervention chirurgicale prévue. Afin de prévenir les complications purulentes et septiques et l'infection des greffons lors d'une trachéotomie urgente, des antibiotiques sont administrés en peropératoire.

Les principales raisons des interventions chirurgicales répétées chez les patients atteints de sténose laryngée trachéale chronique sont les complications purulentes et inflammatoires entraînant l'extrusion du greffon et la resténose de la lumière laryngée trachéale formée. Un traitement étiotrope et pathogénique est prescrit en tenant compte des résultats de l'examen microbiologique de l'écoulement de la plaie et de la sensibilité des micro-organismes aux antibiotiques. Les médicaments sont administrés par voie parentérale ou intraveineuse pendant 7 à 8 jours. Après amélioration de l'état du patient, un traitement antibiotique oral est administré pendant 5 à 7 jours. Toutes les interventions utilisant des implants sont considérées comme « sales », avec un risque élevé d'infections au niveau de la zone chirurgicale. En termes d'efficacité et de sécurité, les céphalosporines de première et deuxième générations (céfazoline, céfuroxime) et les aminopénicillines protégées par un inhibiteur (amoxicilline + acide clavulanique, ampicilline + sulbactam) sont les plus acceptables.

Le moment du traitement anti-inflammatoire est adapté en fonction des maladies concomitantes. Ainsi, chez les patients atteints d'hépatite virale, les propriétés réparatrices des tissus sont significativement réduites. La période postopératoire est généralement compliquée par une inflammation au niveau de la zone opérée et une cicatrisation excessive. Un traitement symptomatique est prescrit à ces patients en fonction de la gravité des phénomènes inflammatoires, en même temps que la prescription d'hépatoprotecteurs. Pour prévenir un processus cicatriciel incontrôlé, il est nécessaire d'utiliser des médicaments qui stimulent la capacité de régénération des tissus et préviennent la formation de cicatrices épaisses.

Le traitement symptomatique comprend 8 à 10 séances d'oxygénation hyperbare et une thérapie de renforcement général. Pour éliminer les phénomènes inflammatoires dans la zone chirurgicale, des préparations topiques sont utilisées: pommades à l'acide fusidique, à la mupirocine, à l'héparinoïde, ainsi que celles contenant de l'héparine sodique + benzocaïne + nicotinate de benzyle ou de l'allantoïne + héparine sodique + extrait d'oignon. Pour améliorer la capacité de régénération des tissus du larynx et de la trachée, des médicaments améliorant la circulation sanguine tissulaire sont prescrits (pentoxifylline, actovegin), des antioxydants (succinate d'éthylméthylhydroxypyridine, rétinol + vitamine E, meldonium), un complexe de vitamines B (multivitamines), des poudres de glycosamine (10 à 20 jours) et de la physiothérapie (phonophorèse et électrophorèse, thérapie au magnétolaser pendant 10 à 12 jours).

Durant les 3 premiers jours suivant l'intervention, une endofibrotrachéobronchoscopie aseptisante est réalisée quotidiennement avec introduction d'antibiotiques et de mucolytiques (solution d'hydroxyméthylquinoxylinedioxyde à 0,5 %, acétylcystéine, trypsine + chymotrypsine, solcoseryl). Par la suite, une endofibrotrachéobronchoscopie doit être réalisée tous les 5 à 7 jours afin de procéder à la désinfection et de surveiller le traitement jusqu'à la disparition complète de l'inflammation de l'arbre trachéobronchique.

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Traitement chirurgical des sténoses aiguës et chroniques du larynx et de la trachée

Dans la reconstruction laryngée-trachéale, des interventions sont utilisées, dont l'essence est de modifier la structure des éléments de la structure cartilagineuse du tube respiratoire, de remplacer les structures épithéliales de la muqueuse trachéale et d'implanter ou de transposer des structures qui assurent des fonctions vocales et protectrices.

Le développement de la chirurgie reconstructive du larynx et de la trachée comprend deux directions principales:

• amélioration des techniques chirurgicales et prévention des complications;
• prévention de la sténose en période postopératoire précoce et tardive.

L'étendue de l'intervention chirurgicale est déterminée au cas par cas, en fonction de l'étiologie de la maladie sous-jacente, sous réserve d'une intervention d'une radicalité maximale. Une chordectomie myoaryténoïdienne avec latérofixation de la corde vocale opposée, une correction du cartilage cricoïde et la reconstruction des structures laryngées et trachéales par allochondries sont possibles.

La reconstruction laryngéo-trachéale, dans sa forme primaire, consiste en un ensemble de manipulations permettant de créer un circuit respiratoire reliant la partie vestibulaire du larynx à la partie thoracique de la trachée. Les sections manquantes des parois du larynx et de la trachée sont reconstituées (à l'aide de tissus auto- et allo-tissus) et des prothèses fonctionnelles sont réalisées.

On distingue les méthodes suivantes de reconstruction du larynx et de la trachée:

• résection de l'arche cartilagineuse cricoïde et de la section initiale de la trachée avec anastomose thyrotrachéale;
• formation de structures endommagées du larynx et de la trachée avec interposition d'un implant cartilagineux;
• chirurgie plastique du défaut à l'aide d'un lambeau libre vascularisé;
• chirurgie plastique structurelle avec lambeaux musculaires et tissus allogreffes;
• chirurgie plastique des défauts par lambeaux périostés ou périchondriaux;
• Résection circulaire avec anastomose termino-terminale;
• endoprothèses du larynx reconstruit à l'aide de stents - prothèses de conceptions diverses.

Le développement et l'amélioration des fibres optiques flexibles ont permis une utilisation généralisée de l'endoscopie pour le diagnostic et le traitement des sténoses laryngées et trachéales. En règle générale, ces interventions sont utilisées pour les sténoses cicatricielles-granuleuses, les papillomatoses laryngées, les chordectomies myoaryténoïdiennes endolaryngées, ainsi que pour la dissection des cicatrices postopératoires des sténoses limitées ne dépassant pas 1 cm. L'intervention endoscopique est souvent associée à des chirurgies plastiques reconstructrices radicales et par étapes.

Pour optimiser l'efficacité des interventions sur le larynx et la trachée, plusieurs règles doivent être respectées. Premièrement, le chirurgien doit maîtriser la chirurgie laryngée-trachéale et disposer d'un nombre suffisant d'observations et d'assistance. Un examen préopératoire approfondi et le choix de l'approche chirurgicale optimale, planifiée étape par étape, sont essentiels. Les observations peropératoires ont souvent une incidence importante sur le résultat de l'intervention; il est donc important de garder à l'esprit que l'examen ne donne pas une image complète de la maladie.

Les critères suivants sont importants pour évaluer les lésions du larynx et de la trachée cervicale: localisation, degré, taille, densité et limites des lésions, degré de rétrécissement de la colonne d'air et sa nature; mobilité des cordes vocales; degré de destruction des anneaux cartilagineux; ossification du cartilage; degré d'atteinte fonctionnelle.

La portée de l'intervention chirurgicale est déterminée au cas par cas. La première étape du traitement chirurgical vise principalement à restaurer la fonction respiratoire. Parfois, la première étape se limite à une trachéotomie. Si l'état du patient le permet, la trachéotomie est associée à une trachéoplastie ou une laryngotrachéoplastie, à l'implantation d'allochondries, à une plastie du défaut par lambeau cutané déplacé ou à une résection de la muqueuse. Le nombre d'étapes ultérieures dépend également de nombreux facteurs: l'évolution de la plaie, la nature des cicatrices secondaires et la réactivité générale de l'organisme.

Pour normaliser la respiration en cas d'obstruction aiguë des voies respiratoires supérieures, une trachéotomie est réalisée; si elle est impossible, une conicotomie est utilisée dans de rares cas. En l'absence de conditions permettant l'intubation, l'intervention est réalisée sous anesthésie locale. Pour restaurer la lumière des voies respiratoires chez les patients présentant une sténose aiguë, une décanulation ou une fermeture chirurgicale de la trachéotomie est possible. En cas de sténose chronique du larynx et de la trachée, la trachéotomie constitue la première étape du traitement chirurgical. Elle est réalisée dans le strict respect de la technique chirurgicale et dans le respect du principe de préservation maximale des éléments trachéaux.

Technique de chirurgie de formation de trachéotomie

Lors de la réalisation d'une trachéotomie, il est nécessaire de prendre en compte le degré d'hypoxie, l'état général du patient, les paramètres constitutionnels individuels de son physique (hyper-, a- ou normosthénique), la possibilité d'extension de la colonne cervicale pour accéder à la paroi antérieure de la trachée.

Des difficultés lors de la réalisation d’une trachéotomie peuvent survenir chez les patients ayant un cou court et épais et une colonne cervicale peu étendue.

L'anesthésie générale (anesthésie endotrachéale combinée avec administration de myorelaxants) est privilégiée, mais l'anesthésie locale avec une solution de lidocaïne à 1 % est plus souvent utilisée. Le patient est installé en position de Trendelenburg inversée: sur le dos, la tête en arrière au maximum et un coussin sous les épaules. Une inclinaison excessive de la tête entraîne un déplacement de la trachée en direction crânienne et une modification des repères anatomiques. Dans ce cas, une trachéotomie trop basse (au niveau de 5 à 6 demi-anneaux) peut être pratiquée. En cas d'hyperextension cervicale, le tronc artériel brachiocéphalique peut également se déplacer au-dessus de l'échancrure jugulaire, ce qui peut entraîner une lésion de la paroi antérieure de la trachée.

Une incision médiane est pratiquée dans la peau et le tissu sous-cutané du cou, du niveau du cartilage cricoïde jusqu'à l'incisure jugulaire du sternum. La paroi antérieure de la trachée est isolée couche par couche à l'aide de pinces courbes, de manière mousse. Cette incision ne doit pas être pratiquée sur une zone étendue, en particulier le long des parois latérales, car elle risque de perturber l'irrigation sanguine de cette partie de la trachée et de léser les nerfs récurrents. Chez les patients au cou long et fin, l'isthme thyroïdien est alors déplacé vers le haut; chez les patients au cou épais et court et à la localisation rétrosternale de la thyroïde, il est déplacé vers le bas, derrière le sternum. Si le déplacement est impossible, l'isthme thyroïdien est croisé entre deux pinces et suturé avec des fils synthétiques résorbables sur une aiguille atraumatique. La trachéotomie est pratiquée au niveau de 2 à 4 demi-anneaux de la trachée. La taille de l'incision doit correspondre à celle de la canule; Une augmentation de la longueur peut entraîner le développement d'un emphysème sous-cutané, tandis qu'une diminution peut entraîner une nécrose de la muqueuse et des cartilages adjacents. Pour réaliser une trachéotomie, les bords de la peau sont rapprochés des bords de l'incision sans tension excessive et suturés derrière les espaces intercartilagineux. Des tubes de trachéotomie thermoplastiques à simple ou double manchon, de diamètre approprié, sont insérés dans la lumière de la trachée. La principale différence entre ces tubes réside dans leur angle de 105°. Cette courbure anatomique permet de minimiser le risque de complications liées à l'irritation causée par le contact de l'extrémité digitale du tube avec la paroi trachéale.

Immédiatement après la fin de la trachéotomie, une endofibrotrachéobronchoscopie est réalisée pour assainir la lumière de la trachée et des bronches. Pour restaurer la lumière des organes creux du cou, différents types de laryngotrachéoplastie et de prothèses du larynx et de la trachée sont utilisés.

Les interventions reconstructives du larynx sont complexes et nécessitent un accompagnement technique à toutes les étapes de l'intervention. Les prothèses jouent un rôle particulier dans la réhabilitation des fonctions laryngées.

En fonction des changements pathologiques spécifiques et du plan de rééducation chirurgicale, toutes les options prothétiques sont divisées en deux types: temporaires et permanentes.

Les principales tâches des prothèses:

• maintenir la lumière d'un organe creux:
• assurer la formation des parois des voies respiratoires et du tube digestif:
• Dilatation de la lumière formée du larynx et de la trachée. Les prothèses laryngées trachéales sont divisées en prothèses amovibles (réutilisables) et permanentes. Elles sont cousues ou insérées dans la lumière des organes creux et retirées une fois le résultat fonctionnel du traitement obtenu. Les exigences suivantes sont imposées aux prothèses laryngées trachéales utilisées: absence de toxicité; compatibilité biologique; résistance aux effets des tissus et de l’environnement corporel; capacité à créer la géométrie nécessaire; densité et élasticité: imperméabilité à l’air, aux liquides et aux micro-organismes; possibilité d’une stérilisation rapide et fiable. Les prothèses fonctionnelles visant à assurer la formation et la cicatrisation correctes de la plaie chirurgicale impliquent l’utilisation de canules de trachéotomie en matériaux thermoplastiques modernes de la taille requise. La durée de port de la prothèse est déterminée individuellement en fonction de la gravité du processus pathologique et de l’ampleur de la chirurgie reconstructive. Le stade prothétique postopératoire est considéré comme terminé après l’épithélialisation complète de toutes les surfaces de la plaie. À ce stade, les principales fonctions physiologiques des organes creux du cou sont compensées, ou des prothèses temporaires à long terme sont nécessaires pour y parvenir. Des tubes en silicone en forme de T de taille appropriée sont utilisés comme prothèses à long terme.

Le traitement des patients atteints de paralysie laryngée bilatérale dépend de l'étiologie de la maladie, de la durée et de la gravité des symptômes cliniques, de l'importance des troubles fonctionnels et de la nature des mécanismes adaptatifs et compensatoires. Il n'existe actuellement aucune stratégie thérapeutique unique pour traiter la paralysie laryngée bilatérale. Les traitements chirurgicaux de la paralysie laryngée bilatérale se divisent en deux groupes.

Méthodes visant à l'expansion fixe de la lumière de la glotte

Selon l'approche des cordes vocales, on distingue:

• translaryngé;
• endolaryngé;
• extralaryngée.

Méthodes pour restaurer la mobilité des cordes vocales

Dans les méthodes translaryngées, l'accès à la corde vocale affectée se fait par laryngofissure, dissection de la membrane interne du larynx, ablation sous-muqueuse de la corde vocale avec la masse musculaire et ablation partielle ou totale du cartilage aryténoïde. Les mesures visant à prévenir la formation de cicatrices dans la zone opératoire comprennent l'utilisation de divers tampons roulants, dilatateurs, tubes et prothèses en période postopératoire, parmi lesquels les tubes en T fabriqués dans divers matériaux sont les plus couramment utilisés.

Les méthodes endolaryngées de traitement de la paralysie laryngée médiane incluent diverses méthodes de latérofixation de la corde vocale en cas de laryngoscoliose directe. L'ablation partielle du cartilage aryténoïde est autorisée. Les opérations endolaryngées présentent l'avantage d'être moins traumatisantes et de mieux préserver la fonction vocale. La chirurgie endolaryngée n'est pas indiquée chez les patients présentant une ankylose des articulations crico-aryténoïdiennes, s'il est impossible d'installer un laryngoscope direct (patients obèses avec un col court et épais). La complexité des prothèses intra-organiques postopératoires peut entraîner la formation de membranes cicatricielles et d'adhérences dans la partie postérieure de la glotte, ainsi qu'une déformation cicatricielle de sa lumière.

Les méthodes extralaryngées permettent de préserver l'intégrité de la muqueuse laryngée. L'accès chirurgical à la partie vocale du larynx s'effectue par une « fenêtre » formée dans la plaque du cartilage thyroïdien. La complexité de la méthode réside principalement dans la difficulté d'application sous-muqueuse d'un fil de latérofixation et de sa fixation avec abduction maximale de la corde vocale.

Les méthodes les plus fréquemment utilisées sont la chirurgie plastique translaryngée fonctionnellement justifiée. Dans ce cas, une chordectomie myoaryténoïdienne unilatérale est réalisée en association avec une latérofixation de la corde vocale opposée, suivie d'une prothèse de la lumière laryngée formée.

Si l'état somatique général du patient empêche une décanulation ultérieure, la laryngotrachéoplastie n'est pas réalisée. Une trachéotomie permanente est réalisée et le patient apprend à changer lui-même sa canule; dans ce cas, il reste un canulateur chronique.

En cas de sténose cicatricielle étendue d'origine laryngée-trachéale, on observe toujours un déficit de tissus de soutien viables dans la zone de rétrécissement ou de lésion organique, une diminution importante, voire une absence, de la lumière anatomique du larynx et de la trachée due à la destruction des éléments cartilagineux, et une dégénérescence cicatricielle de la muqueuse avec développement d'une atrésie laryngée-trachéale. Ceci nécessite une approche individuelle dans le choix du traitement chirurgical et des prothèses. Pour restaurer les caractéristiques anatomiques et physiologiques du larynx et de la trachée, des chirurgies reconstructives sont réalisées à l'aide d'aldotransplants et de prothèses laryngées-trachéales.

Dans des conditions favorables, une intervention en deux temps permet une restauration complète des éléments structurels du larynx et de la trachée. Des cartilages allochondraux sont implantés en paratrachée lors de la reconstruction primaire. Si cela est impossible pour diverses raisons (décollement du larynx de la trachée avec un diastasis de 4 cm ou plus), les structures du larynx et de la paroi trachéale postérieure sont reconstituées sur toute la longueur lors de la reconstruction, puis les parois latérales de la trachée. La restauration de la respiration par les voies naturelles contribue à normaliser les fonctions et le travail physiologique des muscles respiratoires grâce au cycle respiratoire réfléchi. La restauration de l'afférence dans le système nerveux central contribue à une guérison plus rapide du patient.

Gestion ultérieure

Après sa sortie de l'hôpital, le patient doit être suivi par un ORL en consultation externe et par le chirurgien qui a pratiqué l'opération, qui surveille l'état des voies respiratoires supérieures toutes les 2 à 3 semaines. Des séances de physiothérapie, des inhalations, des exercices phonopédiques et des exercices respiratoires sont prescrits.

La période d'incapacité en cas de sténose aiguë du larynx et de la trachée dépend de l'étiologie de la maladie et du degré de lésion des organes creux du cou et est en moyenne de 14 à 26 jours.

Les patients atteints de sténose chronique du larynx et de la trachée avec des indicateurs anatomiques et fonctionnels altérés présentent une altération persistante de la capacité de travail pendant toute la période de traitement et de rééducation.