Extubation trachéale

Les anesthésiologistes utilisent souvent des concepts tels que l'intubation et l'extubation. Le premier terme - l'intubation - signifie en fait l'introduction d'un tube spécial à l'intérieur de la trachée, qui est nécessaire pour assurer la perméabilité des voies respiratoires du patient. L'extubation est le contraire de l'intubation: le tube est retiré de la trachée lorsqu'il n'est plus nécessaire.

L'extubation peut être réalisée en milieu hospitalier ou en ambulance (à l'extérieur de l'établissement de soins de santé). [1]

Indications pour la procédure

Dans les cas où il n'est pas nécessaire de surveiller les voies respiratoires, la sonde endotrachéale, installée pendant l'intubation, est retirée. Cela se fait généralement lorsqu'une amélioration subjective et objective de la fonction respiratoire est obtenue. Pour une manipulation plus confortable et plus sûre, le médecin doit s'assurer que le patient peut respirer par lui-même, que ses voies respiratoires sont passables et que le volume courant sera suffisant. En général, l'extubation est possible si le centre respiratoire est suffisamment capable d'initier des inspirations à une fréquence, une profondeur et un rythme normaux. Les conditions supplémentaires pour la procédure sont la force normale des muscles respiratoires, le réflexe de toux «actif», un état nutritionnel de haute qualité, une clairance adéquate des sédatifs et des relaxants musculaires. [2]

En plus de la normalisation de l'état du patient et de la fonction respiratoire, il existe d'autres indications. L'extubation est réalisée avec un blocage soudain du tube endotrachéal par des agents étrangers - par exemple, des sécrétions de mucus et d'expectorations, des objets étrangers. Après le retrait, une réintubation ou une trachéotomie est effectuée, à la discrétion du médecin.

Une autre indication d'extubation peut être considérée comme une situation dans laquelle la présence supplémentaire d'un tube dans la trachée devient impossible - par exemple, lorsqu'il s'agit de la mort d'un patient. [3]

Préparation

La préparation de l'extubation commence par une planification minutieuse de la procédure, à savoir par une évaluation des voies respiratoires et des facteurs de risque généraux.

L'état du système respiratoire est évalué selon les critères suivants:

• aucune difficulté à respirer;
• pas de dommages aux voies respiratoires (œdème, traumatisme, saignement);
• aucun risque d'aspiration et d'obstruction.

Les facteurs généraux sont évalués en fonction de tels indicateurs cardiovasculaires, respiratoires, neurologiques, métaboliques, en tenant compte des caractéristiques de l'intervention chirurgicale et de l'état du patient avant extubation. [4]

En général, la préparation consiste à optimiser l'état général du patient et d'autres facteurs:

• vérifier la qualité de l'hémodynamique, de la respiration, mesurer la température, évaluer le métabolisme et l'état neurologique;
• préparer l'équipement et les outils nécessaires;
• surveiller toutes les fonctions vitales du corps.

De manière optimale, la manipulation d'extubation est effectuée à jeun. Le plus souvent, le patient est pleinement conscient. [5]

Technique extubation

L'extubation est le retrait de la sonde endotrachéale lorsque le patient a toutes les conditions préalables à une respiration spontanée. La manipulation est effectuée dans la séquence d'actions suivante:

• si un tube gastrique est présent, aspirer tout le contenu de l'estomac;
• désinfectez soigneusement la cavité nasale et buccale, le pharynx, l'arbre trachéobronchique;
• le brassard est dégonflé et la sonde endotrachéale est retirée progressivement, lentement, de préférence à l'inspiration.

Pendant l'extubation, le tube est éjecté en un seul mouvement clair mais régulier. Après cela, un masque facial est appliqué avec un apport d'oxygène à cent pour cent, jusqu'à ce que la condition soit normalisée. [6]

Parfois, l'extubation est effectuée de manière imprévue - par exemple, chez les patients atteints de psychose réactive aiguë, avec une mauvaise fixation du patient ou dans des conditions de sédation insuffisante.

Extubation d'urgence dans les cas suivants:

• avec une pression des voies respiratoires faible ou nulle;
• lorsque le patient donne une voix;
• lorsque la sonde endotrachéale sort de quelques centimètres (selon l'âge et la profondeur initiale de l'appareil).

Les éléments suivants sont considérés comme des signes peu fiables de la nécessité d'une extubation:

• petite sortie de tube (jusqu'à 20 mm);
• exprimé l'anxiété du patient;
• toux paroxystique, cyanose soudaine (les indicateurs cardiovasculaires doivent être vérifiés).

Si l'extubation est imprévue, suivez ces étapes par étapes:

1. Avec des signes évidents de la nécessité d'une extubation, le brassard est dégonflé et le tube endotrachéal est retiré. Si nécessaire, les voies respiratoires supérieures sont désinfectées, après quoi la ventilation artificielle des poumons est démarrée à l'aide d'un sac Ambu (il est optimal de le connecter à une source d'oxygène), ou par la méthode du bouche-à-bouche. Après normalisation des indicateurs, le besoin de réintubation est évalué.
2. Si des signes non fiables sont trouvés, une tentative est faite pour utiliser le sac Ambu. Manifestations positives: la poitrine et l'abdomen changent de volume en fonction des mouvements respiratoires, la peau devient rose, en écoutant les poumons, des bruits de respiration sont notés. Si de tels signes sont présents, la sonde endotrachéale est amenée à la profondeur requise. En l'absence de manifestations positives, le brassard est dégonflé, le tube est retiré. En cas de toux et de cyanose, l'arbre trachéobronchique est désinfecté et une ventilation artificielle est démarrée à l'aide d'un sac Ambu.

Si une ré-intubation est nécessaire, elle ne doit pas suivre immédiatement après l'extubation. Tout d'abord, vous devez essayer de rétablir la respiration du patient à l'aide du sac Ambu, pendant 3 à 5 minutes. Ce n'est qu'après normalisation de la condition que l'on détermine si une réintubation est nécessaire. La réintubation est effectuée après la préoxygénation. [7]

Critères d'extubation

Le tube endotrachéal est retiré s'il n'est pas nécessaire de maintenir artificiellement la perméabilité des voies respiratoires. Selon les caractéristiques cliniques, avant l'extubation, les signes de la cause initiale de l'insuffisance respiratoire doivent être atténués et le patient lui-même doit disposer de toutes les conditions préalables à la respiration spontanée normale et aux processus d'échange gazeux. [8]

Il est possible de déterminer qu'une personne est prête pour l'extubation selon les critères suivants:

• est capable de maintenir un débit normal d'oxygène dans le sang tout en maintenant le rapport PaO ₂  et FiO ₂  au-dessus de 150 et 200 avec la présence d'O ₂  dans le mélange inhalé ne dépassant pas 40-50% et l'indicateur PEEP ne dépassant pas 5 8 mbar;
• est capable de maintenir la réponse de l'environnement sanguin artériel et le niveau de dioxyde de carbone pendant l'expiration dans les valeurs admissibles;
• passe avec succès le test de respiration spontanée (30-120 minutes avec une PEP de 5 mbar, avec une faible pression de support de 5-7 mbar, avec un échange de gaz adéquat et une hémodynamique stable);
• la fréquence de la respiration spontanée pendant l'extubation ne dépasse pas 35 par minute (chez un adulte);
• la norme de la force des muscles respiratoires est déterminée;
• l'indicateur maximum de pression inspiratoire négative dépasse 20-30 mbar;
• la capacité pulmonaire vitale dépasse 10 ml par kilogramme (pour les nouveau-nés - 150 ml par kilogramme);
• l'indicateur de pression transphrénique est inférieur à 15% du plus élevé lors de la respiration spontanée;
• l'indicateur de ventilation minute spontanée pour un adulte au moment de l'expiration est de 10 ml par kilogramme;
• la compliance thoracique dépasse 25 ml / cm;
• fonction respiratoire inférieure à 0,8 J / l;
• la pression artérielle moyenne dépasse 80 mm Hg. Art.

Le patient doit être dans une conscience claire, répondre à certaines demandes et commandes du médecin. Comme test de préparation à l'extubation, un test tel que la tétrade de Gale est effectué: le patient est invité à serrer la main, à lever et à tenir la tête, à toucher son doigt au bout de son nez et à retenir sa respiration. [9]

Le protocole d'extubation est un ensemble d'algorithmes diagnostiques et tactiques, comprenant une évaluation complète de l'état clinique du patient, les caractéristiques de l'opération chirurgicale, la sélection du schéma de ventilation optimal et du support médicamenteux, la détermination de la disposition à retirer la sonde endotrachéale et l'optimisation de la respiration spontanée.

Les plus justifiés d'un point de vue physiologique sont les indicateurs reflétant la fréquence respiratoire et le volume courant (indice de fréquence et de volume), ainsi que les valeurs de l'adaptabilité du système respiratoire, de l'effort inspiratoire maximal et de l'oxygénation. [10]

Contre-indications à la procédure

Les experts disent qu'il n'y a pas de contre-indications absolues à l'extubation. Pour réaliser des processus d'échange de gaz adéquats, certains patients peuvent avoir besoin:

• ventilation non invasive des poumons;
• gonflage pulmonaire prolongé (CPAP);
• mélange inhalé avec une concentration en oxygène accrue;
• réintubation.

Il faut se préparer au fait que les réflexes respiratoires peuvent être inhibés immédiatement après l'extubation, ou un peu plus tard. La prévention d'une éventuelle aspiration est obligatoire. [11]

Extubation Le retrait de la sonde endotrachéale chez une personne consciente s'accompagne généralement d'une toux (ou d'une réaction motrice). La fréquence cardiaque augmente, la veine centrale et la pression artérielle augmentent, ainsi que la pression intraoculaire et intracrânienne. Si le patient souffre d'asthme bronchique, un bronchospasme peut se développer. Le développement de complications peut être évité en introduisant de la lidocaïne à raison de 1,5 mg / kg une minute et demie avant l'extubation.

Le retrait du tube sous anesthésie profonde est contre-indiqué en cas de risque d'aspiration ou d'obstruction des voies respiratoires. [12]

Conséquences après la procédure

Il est difficile de déterminer à l'avance le résultat de l'extubation, mais il est nécessaire de prendre en compte le fait que des manipulations prématurées et mal exécutées peuvent être fatales pour le patient. La probabilité de développer certaines conséquences dépend en grande partie des qualifications du médecin, ainsi que d'autres facteurs contextuels. Souvent, d'autres pathologies dans le corps du patient, ainsi que des maladies secondaires, deviennent les «coupables» de conséquences néfastes. [13]

Pour améliorer le pronostic, il est nécessaire de surveiller le patient, à la fois avant et après l'extubation. Il est particulièrement important de surveiller l'état des patients en phase terminale, lorsque la probabilité de réintubation reste élevée.

Le protocole clinique d'extubation doit inclure une surveillance attentive de tous les signes vitaux et des fonctions d'une personne après manipulation, une identification rapide et une réponse aux troubles respiratoires, si nécessaire, une réintubation rapide ou une trachéotomie. [14]

L'extubation trachéale est une étape clé de la récupération après une anesthésie générale. Il s'agit d'une manipulation difficile qui peut entraîner un plus grand nombre de complications que la procédure d'intubation primaire. Lors du retrait de la sonde endotrachéale, la situation contrôlée se transforme en situation incontrôlée: les spécialistes sont confrontés à des changements physiologiques ainsi qu'à une durée limitée et à d'autres facteurs contraignants, ce qui en général peut être difficile même pour un anesthésiste hautement qualifié.

Il convient de noter que l'écrasante majorité des complications post-extubation sont insignifiantes. Cependant, dans certains cas, les médecins doivent faire face à des conséquences graves, notamment l'hypoxie cérébrale et la mort. [15]

Laryngospasme après extubation

Le laryngospasme est la cause la plus fréquente d'obstruction des voies respiratoires supérieures après extubation. Le tableau clinique du laryngospasme peut être de gravité variable et peut être représenté à la fois par une respiration stridorieuse légère et une obstruction respiratoire complète. Le plus souvent, la complication se trouve dans l'enfance, dans le contexte d'une intervention chirurgicale sur les organes du système respiratoire. [16]

La cause la plus fréquente de laryngospasme post-extubation est l'irritation avec des sécrétions salivaires ou du sang, principalement avec une anesthésie superficielle. Dans une telle situation, le patient ne peut ni empêcher une réponse réflexe ni bien s'éclaircir la gorge. L'incidence du laryngospasme post-extubation peut être réduite en plaçant les patients sur le côté et en se reposant jusqu'à ce qu'ils soient complètement réveillés. De plus, la complication peut être évitée par l'administration intraveineuse de sulfate de magnésium (dose de 15 mg / kg pendant 20 minutes) et de lidocaïne (dose de 1,5 mg / kg). [17]

Complications après la procédure

Pour éviter les complications avant l'extubation, il est impératif de déterminer le degré de risque pour le patient. On sait que plus l'intubation était facile, moins il y avait de risques de complications post-extubation.

Une approche particulière est nécessaire pour les opérations prolongées et traumatiques avec une perte de sang importante. Dans les cas manifestement difficiles, ils recourent à un retrait progressif de la sonde endotrachéale.

L'un des facteurs de base du succès de la procédure est l'élimination de la relaxation musculaire résiduelle. [18]

Un risque élevé de développer des complications est dit dans de tels cas:

• il y a des difficultés de ventilation et d'intubation;
• mobilité limitée de la colonne cervicale, des articulations mandibulaires ou instabilité dans ces zones;
• le patient souffre d'obésité morbide, a une rétention respiratoire obstructive pendant le sommeil (par anamnèse);
• il existe des risques de saignement postopératoire et de compression du larynx par un hématome, ou il existe des faits de lésions des fibres nerveuses du larynx ou du pharynx;
• l'intubation a été réalisée «à l'aveugle»;
• il existe des pansements massifs qui peuvent nuire à l'accès à l'air - par exemple, dans le cou, la tête, le visage.

Les complications probables les plus courantes après l'extubation sont:

• troubles hémodynamiques;
• le laryngospasme;
• toux, respiration sifflante bruyante (stridor);
• retard respiratoire (apnée);
• dommages aux cordes vocales;
• gonflement des tissus laryngés;
• œdème pulmonaire;
• une carence en oxygène;
• aspiration.

Le plus grand risque est dû à l'incapacité d'effectuer rapidement une réintubation et d'assurer un échange gazeux normal pendant les tentatives d'intubation. [19]

Pourquoi mon bébé a-t-il du mal à respirer après l'extubation?

L'une des complications de l'extubation peut être un œdème laryngé, qui devient un facteur sérieux dans le développement de l'obstruction des voies aériennes supérieures chez les jeunes enfants: cela apparaît dans les six heures suivant la procédure. L'œdème supraglottique pousse l'épiglotte vers l'arrière, provoquant le blocage de la glotte lors de l'inhalation. S'il y a un œdème rétroariténoïdal derrière les cordes vocales, cela conduit à une restriction de leur enlèvement pendant l'inspiration. L'œdème sous-glottique rétrécit la section transversale de l'espace laryngé. [20]

Les facteurs de risque supplémentaires pour le développement d'un œdème après l'extubation sont:

• tube bien installé;
• traumatisme d'intubation;
• longue période d'intubation (plus d'une heure);
• toux, mouvements de la tête et du cou pendant l'intubation.

Une condition similaire est typique chez les patients adultes - après une intubation translaryngée prolongée.

En cas d'œdème laryngé, la fourniture d'un mélange gazeux enrichi en oxygène chauffé humidifié est recommandée. L'épinéphrine est alimentée par un nébuliseur, la dexaméthasone et l'héliox sont utilisés. Dans les situations difficiles, la réintubation est effectuée avec un tube de plus petit diamètre.

La difficulté à respirer après l'extubation peut être associée à un hématome et à une compression tissulaire. Dans de tels cas, une réintubation immédiate et un contrôle final du saignement sont pratiqués. [21]

Une autre raison est le traumatisme des voies respiratoires causé par des manipulations brutales, des dommages mécaniques lors de l'insertion ou du retrait du tube endotrachéal. Les symptômes obstructifs peuvent survenir de manière aiguë ou apparaître plus tard sous la forme de douleurs à la déglutition ou de changements de voix.

Une cause moins fréquente de difficultés respiratoires après une extubation est la paralysie des cordes vocales causée par des lésions du nerf vague pendant la chirurgie. En cas de paralysie bilatérale, il existe un risque d'obstruction post-extubation, donc une ré-intubation immédiate est effectuée.

Soins après la procédure

Le risque de développer des complications après l'extubation est présent non seulement immédiatement après le retrait de la sonde endotrachéale, mais également pendant toute la période de récupération. Par conséquent, il est important d'assurer une attention et une surveillance maximales de l'état du patient par le médecin traitant et l'anesthésiste.

Un masque à oxygène est utilisé pendant le transport du patient vers la salle de réveil. Le staff médical le sert pleinement jusqu'à la restauration de tous les réflexes respiratoires et la normalisation des paramètres physiologiques. Chaque patient est surveillé en permanence par des infirmières et un anesthésiste. [22]

Après avoir retiré une personne de l'anesthésie, les spécialistes évaluent le niveau de sa conscience, la fréquence de la respiration et de l'activité cardiaque, la pression artérielle, la température corporelle et la saturation périphérique en oxygène. L'utilisation de la capnographie permet une détection précoce de la perméabilité des voies respiratoires altérée.

Signes menaçants après l'extubation:

• troubles respiratoires sous forme de respiration stridorique, agitation;
• complications postopératoires (écoulement de drainage pathologique, perfusion du greffon, saignement et hématome, œdème des voies respiratoires);
• le développement de la médiastinite et d'autres lésions respiratoires. [23], [24]

La médiastinite est le résultat d'une lésion perforée des voies respiratoires - par exemple, après une insertion difficile du tube. La complication se manifeste par des douleurs à la poitrine et au cou, une altération de la déglutition, une déglutition douloureuse, de la fièvre, une crépitation. [25]

Les blessures traumatiques se trouvent le plus souvent dans le larynx, le pharynx et l'œsophage. Dans certains cas, un pneumothorax et un emphysème sont notés.

Les patients dont les voies respiratoires sont irritées sont placés en position verticale et l'oxygène humidifié est inhalé avec un débit suffisant. Il est recommandé de contrôler la concentration de dioxyde de carbone pendant l'expiration. Le patient n'est pas nourri en raison d'une possible violation de la fonction laryngée (même avec une conscience claire), à l'exclusion des facteurs pouvant perturber la circulation veineuse. Il est important d'assurer une respiration profonde et une toux libre de mucosités. Si le patient souffre d'apnée obstructive du sommeil, la perméabilité respiratoire est compensée par la mise en place d'une voie respiratoire nasopharyngée.

Pour réduire l'œdème inflammatoire après l'extubation, des glucocorticoïdes (100 mg d'hydrocortisone toutes les six heures, au moins deux fois) sont prescrits. Avec le développement d'une obstruction respiratoire, il est possible d'administrer 1 mg d'adrénaline au moyen d'un nébuliseur. Un mélange d'hélium dans l'oxygène a également un effet positif. [26]

Un soutien médicamenteux supplémentaire comprend un traitement analgésique et antiémétique.

Commentaires

La reprise de la respiration spontanée après l'extubation est souvent obtenue sans problèmes particuliers. Mais chez certains patients, l'activation de la fonction respiratoire est difficile, ce qui nécessite l'utilisation de mesures de soins intensifs.

L'activation de la respiration spontanée est un processus combiné qui nécessite une évaluation en plusieurs étapes d'un cas clinique individuel. La mécanique de la capacité respiratoire, l'adéquation de la ventilation et l'apport d'oxygène aux tissus sont évalués. La nature de la thérapie utilisée, l'état général et psychologique du patient et les autres problèmes existants sont nécessairement pris en compte.

Le succès de l'extubation dépend en grande partie des compétences du personnel médical: il est important d'interpréter correctement la réponse du patient à une tentative d'activation de la fonction respiratoire spontanée.

La durée du séjour d'une personne en unité de soins intensifs, ainsi que la fréquence des complications dues à une longue période d'intubation, dépendent du moment de l'extubation. Selon les critiques, la plupart des patients sont relativement rapidement transférés à la respiration spontanée. Beaucoup moins de patients ont des difficultés à activer la fonction respiratoire spontanée, ce qui allonge la durée du séjour à l'hôpital et augmente le risque de conséquences indésirables.

L'extubation précoce se caractérise par des avantages tels que moins de besoin de soins extérieurs, réduction du risque de lésion des voies respiratoires, augmentation du débit cardiaque et augmentation de la perfusion rénale pendant la respiration spontanée.