Extubation trachéale

Les anesthésistes utilisent souvent des concepts tels qu'intubation et extubation. Le premier terme, intubation, désigne l'insertion d'un tube spécial dans la trachée, nécessaire pour dégager les voies respiratoires du patient. L'extubation, quant à elle, est une procédure inverse: le tube est retiré de la trachée lorsqu'il n'est plus nécessaire.

L'extubation peut être réalisée en milieu hospitalier ou dans une ambulance (en dehors d'un établissement de santé). [ 1 ]

Indications pour la procédure

Lorsqu'il n'est plus nécessaire de contrôler les voies respiratoires, la sonde endotrachéale insérée lors de l'intubation est retirée. Cette procédure est généralement réalisée lorsqu'une amélioration subjective et objective de la fonction respiratoire est obtenue. Pour une procédure plus confortable et sûre, le médecin doit s'assurer que le patient peut respirer de manière autonome, que les voies respiratoires sont perméables et que le volume courant est suffisant. En général, l'extubation est possible à condition que le centre respiratoire soit capable d'initier des inspirations avec une fréquence, une profondeur et un rythme normaux. Des conditions supplémentaires pour la procédure sont une force normale des muscles respiratoires, un réflexe de toux fonctionnel, un bon état nutritionnel et une élimination adéquate des sédatifs et des myorelaxants. [ 2 ]

Outre la normalisation de l'état et de la fonction respiratoire du patient, d'autres indications existent. L'extubation est pratiquée en cas d'obstruction soudaine de la sonde endotrachéale par des agents étrangers, tels que des sécrétions muqueuses et expectorantes, ou des corps étrangers. Après le retrait, une réintubation ou une trachéotomie est réalisée, à la discrétion du médecin.

Une autre indication d’extubation peut être une situation dans laquelle la présence continue du tube dans la trachée devient inappropriée – par exemple, si le patient est en train de mourir. [ 3 ]

Préparation

La préparation à l’extubation commence par une planification minutieuse de la procédure, à savoir une évaluation de l’état des voies respiratoires et des facteurs de risque généraux.

L'état des organes respiratoires est évalué selon les critères suivants:

• aucune difficulté à respirer;
• absence de lésion des voies respiratoires (gonflement, blessure, saignement);
• aucun risque d'aspiration et d'obstruction.

Les facteurs généraux sont évalués en fonction des paramètres cardiovasculaires, respiratoires, neurologiques et métaboliques, en tenant compte des caractéristiques de l'intervention chirurgicale et de l'état du patient avant l'extubation. [ 4 ]

En général, la préparation consiste à optimiser l’état général du patient et d’autres facteurs:

• vérifier la qualité de l'hémodynamique, de la respiration, mesurer la température, évaluer le métabolisme et l'état neurologique;
• préparer le matériel et les outils nécessaires;
• surveiller toutes les fonctions vitales du corps.

Il est optimal que la manipulation d'extubation soit réalisée à jeun. Le plus souvent, le patient est pleinement conscient. [ 5 ]

Technique extubations

L'extubation consiste à retirer la sonde d'intubation lorsque le patient présente toutes les conditions nécessaires à une respiration autonome. La manipulation s'effectue selon la séquence suivante:

• Si une sonde gastrique est présente, tout le contenu de l’estomac est aspiré;
• désinfecter soigneusement la cavité nasale et buccale, le pharynx et l’arbre trachéobronchique;
• dégonflez le brassard et retirez progressivement, lentement, de préférence en inspirant, le tube endotrachéal.

Lors de l'extubation, la sonde est retirée d'un mouvement fluide et précis. Un masque facial avec apport d'oxygène à 100 % est ensuite appliqué jusqu'à normalisation de l'état du patient. [ 6 ]

Parfois, la procédure d'extubation est réalisée de manière non planifiée, par exemple chez les patients atteints de psychose réactive aiguë, lorsque le patient est mal stabilisé ou dans des conditions de sédation insuffisante.

Extubation d'urgence dans les cas suivants:

• à basse pression ou à pression nulle dans les voies respiratoires;
• quand le patient parle;
• lorsque le tube endotrachéal s'étend sur plusieurs centimètres (selon l'âge et la profondeur initiale d'installation du dispositif).

Les signes suivants sont considérés comme peu fiables indiquant la nécessité d’une extubation:

• sortie de tube de petite taille (jusqu'à 20 mm);
• anxiété exprimée du patient;
• toux paroxystique, cyanose soudaine (il est nécessaire de vérifier les paramètres cardiovasculaires).

Si l'extubation se produit de manière imprévue, les actions étape par étape suivantes sont suivies:

1. En cas de signes évidents de nécessité d'extubation, le ballonnet est dégonflé et la sonde endotrachéale est retirée. Si nécessaire, les voies respiratoires supérieures sont désinfectées, puis une ventilation artificielle est réalisée à l'aide d'un ballon Ambu (il est préférable de le connecter à une source d'oxygène) ou par bouche-à-bouche. Une fois les indicateurs normalisés, la nécessité d'une réintubation est évaluée.
2. En cas de signes incertains, on tente d'utiliser un ballon Ambu. Manifestations positives: le volume du thorax et de l'abdomen varie au rythme des mouvements respiratoires, la peau devient rose et des bruits respiratoires sont perçus à l'écoute des poumons. Si de tels signes sont présents, la sonde endotrachéale est amenée à la profondeur requise. En l'absence de signes positifs, le ballonnet est dégonflé et la sonde est retirée. En cas de toux et de cyanose, l'arbre trachéobronchique est désinfecté et une ventilation artificielle des poumons est mise en place à l'aide d'un ballon Ambu.

Si une réintubation est nécessaire, elle ne doit pas intervenir immédiatement après l'extubation. Il faut d'abord tenter de rétablir la respiration du patient à l'aide d'un ballon Ambu pendant 3 à 5 minutes. Ce n'est qu'après normalisation de l'état du patient que l'on détermine si une réintubation est nécessaire. La réintubation est réalisée après préoxygénation. [ 7 ]

Critères d'extubation

La sonde endotrachéale est retirée lorsqu'il n'est plus nécessaire de maintenir une perméabilité artificielle des voies respiratoires. Selon les caractéristiques cliniques, avant l'extubation, les signes de la cause initiale de l'insuffisance respiratoire doivent s'atténuer et le patient doit présenter toutes les conditions nécessaires à une respiration spontanée et à des échanges gazeux normaux. [ 8 ]

Il est possible de déterminer qu’une personne est prête à être extubée en fonction des critères suivants:

• est capable de maintenir un apport normal d'oxygène au sang, en maintenant le rapport PaO2 _et FiO2 _{au-dessus de} 150 et 200 avec une présence d'O2 _dans le mélange inhalé ne dépassant pas 40 à 50 % et une valeur PEEP ne dépassant pas 5 à 8 mbar;
• est capable de maintenir la réaction de l'environnement sanguin artériel et le niveau de dioxyde de carbone à l'expiration dans des valeurs acceptables;
• réussit avec succès un test de respiration spontanée (30 à 120 minutes avec une PEEP de 5 mbar, avec une faible pression de soutien de 5 à 7 mbar, avec un échange gazeux adéquat et une hémodynamique stable);
• le rythme respiratoire spontané lors de l'extubation ne dépasse pas 35 par minute (chez un adulte);
• la norme de force des muscles respiratoires est déterminée;
• la pression inspiratoire négative maximale dépasse 20-30 mbar;
• la capacité vitale des poumons dépasse 10 ml par kilogramme (pour les nouveau-nés – 150 ml par kilogramme);
• l'indice de pression transphrénique est inférieur à 15 % du maximum lors de la respiration spontanée;
• le débit de ventilation minute spontanée pour un adulte au moment de l'expiration est de 10 ml par kilogramme;
• la compliance de la paroi thoracique dépasse 25 ml/cm;
• fonction respiratoire inférieure à 0,8 J/l;
• la pression artérielle moyenne dépasse 80 mmHg.

Le patient doit être conscient et obéir à certaines demandes et instructions du médecin. Pour vérifier sa préparation à l'extubation, un test tel que la tétrade de Gale est réalisé: on demande au patient de serrer la main, de lever et de tenir la tête, de toucher le bout de son nez avec le doigt et de retenir sa respiration. [ 9 ]

Le protocole d'extubation est un ensemble d'algorithmes diagnostiques et tactiques, comprenant une évaluation complète de l'état clinique du patient, des caractéristiques de l'opération chirurgicale, la sélection du schéma de ventilation optimal et du support médicamenteux, la détermination de l'état de préparation au retrait du tube endotrachéal et l'optimisation de la respiration spontanée.

Les indicateurs les plus justifiés d'un point de vue physiologique sont ceux reflétant la fréquence et le volume respiratoires (indice de fréquence et de volume), ainsi que les valeurs de l'adaptabilité des organes respiratoires, de l'effort inspiratoire maximal et de l'oxygénation. [ 10 ]

Contre-indications à la procédure

Les experts affirment qu'il n'existe aucune contre-indication absolue à l'extubation. Pour assurer des échanges gazeux adéquats chez certains patients, les mesures suivantes peuvent être nécessaires:

• ventilation non invasive;
• gonflage d'air prolongé (CPAP);
• mélange inhalé avec une concentration accrue en oxygène;
• réintubation.

Il est nécessaire de se préparer à une éventuelle dépression des réflexes respiratoires immédiatement après l'extubation ou peu après. Il est impératif de prévenir toute aspiration. [ 11 ]

L'extubation consiste à retirer la sonde endotrachéale chez une personne consciente, généralement accompagnée de toux (ou d'une réaction motrice). La fréquence cardiaque s'accélère, tout comme la pression veineuse centrale et artérielle, ainsi que la pression intraoculaire et intracrânienne. Si le patient souffre d'asthme bronchique, un bronchospasme peut se développer. L'apparition de complications peut être évitée par l'administration de lidocaïne à raison de 1,5 mg/kg une minute et demie avant l'extubation.

Le retrait du tube sous anesthésie profonde est contre-indiqué s'il existe un risque d'aspiration ou d'obstruction des voies respiratoires.[ 12 ]

Conséquences après la procédure

Il est difficile de prédire l'issue d'une extubation, mais il est nécessaire de prendre en compte le fait qu'une manipulation prématurée ou incorrecte peut être fatale pour le patient. La probabilité de développer certaines conséquences dépend largement des qualifications du médecin, ainsi que d'autres facteurs contextuels. Souvent, d'autres pathologies du patient, ainsi que des maladies secondaires, sont à l'origine de conséquences néfastes. [ 13 ]

Pour améliorer le pronostic, il est nécessaire d'instaurer une surveillance du patient avant et après l'extubation. Il est particulièrement important de surveiller l'état des patients en phase terminale, lorsque la probabilité d'une réintubation reste élevée.

Le protocole clinique d’extubation doit inclure une surveillance attentive de tous les signes vitaux et fonctions de la personne après la manipulation, une identification et une réponse rapides à la détresse respiratoire et, si nécessaire, une réintubation ou une trachéotomie rapide. [ 14 ]

L'extubation trachéale est une étape clé du réveil après une anesthésie générale. Il s'agit d'une procédure complexe qui peut entraîner davantage de complications que l'intubation initiale. Lors du retrait de la sonde endotrachéale, une situation parfaitement maîtrisée devient incontrôlable: les spécialistes sont confrontés à des changements physiologiques, à un délai limité et à d'autres facteurs compromettants, ce qui peut généralement s'avérer difficile, même pour un anesthésiste hautement qualifié.

Il convient de noter que la grande majorité des complications post-extubation sont mineures. Cependant, dans certains cas, les médecins doivent faire face à des conséquences graves, notamment une hypoxie cérébrale et le décès. [ 15 ]

Laryngospasme après extubation

Le laryngospasme est la cause la plus fréquente d'obstruction des voies aériennes supérieures après extubation. Le tableau clinique du laryngospasme peut être plus ou moins grave et se manifester par un léger stridor ou une obstruction respiratoire complète. Le plus souvent, cette complication est détectée dès l'enfance, dans le contexte d'une intervention chirurgicale sur les voies respiratoires. [ 16 ]

La cause la plus fréquente de laryngospasme après extubation est l'irritation due aux sécrétions salivaires ou sanguines, principalement lors d'une anesthésie légère. Dans ce cas, le patient est incapable de prévenir le réflexe ou de tousser correctement. L'incidence de laryngospasme après extubation peut être réduite en positionnant le patient sur le côté et en le laissant au repos jusqu'à son réveil complet. De plus, cette complication peut être prévenue par l'administration intraveineuse de sulfate de magnésium (dosage de 15 mg/kg pendant 20 minutes) et de lidocaïne (dosage de 1,5 mg/kg). [ 17 ]

Complications après la procédure

Afin de prévenir les complications, le degré de risque pour le patient doit être déterminé avant l'extubation. Il est reconnu que plus l'intubation est facile, plus le risque de complications post-extubation est faible.

Une approche spécifique est nécessaire pour les interventions longues et traumatisantes entraînant une perte sanguine importante. Dans les cas manifestement difficiles, on a recours au retrait progressif de la sonde endotrachéale.

L’un des facteurs fondamentaux du succès de la procédure est l’élimination de la relaxation musculaire résiduelle. [ 18 ]

Un risque élevé de complications est indiqué dans les cas suivants:

• il y a des difficultés de ventilation et d’intubation;
• mobilité limitée de la colonne cervicale, des articulations temporo-mandibulaires ou instabilité dans ces zones;
• le patient souffre d'obésité morbide et présente une apnée obstructive du sommeil (d'après l'anamnèse);
• il existe des risques de saignement postopératoire et de compression du larynx par un hématome, ou il existe des cas de lésion des fibres nerveuses du larynx ou du pharynx;
• l'intubation a été réalisée « à l'aveugle »;
• Il existe des bandages massifs qui peuvent gêner l'accès à l'air, par exemple au niveau du cou, de la tête et du visage.

Les complications potentielles les plus courantes après l’extubation sont:

• troubles hémodynamiques;
• laryngospasme;
• toux, respiration sifflante, respiration bruyante (stridor);
• arrêt respiratoire (apnée);
• lésions des cordes vocales;
• gonflement des tissus laryngés;
• œdème pulmonaire;
• manque d'oxygène;
• aspiration.

Le risque le plus important est dû à l’incapacité à effectuer rapidement une réintubation et à assurer un échange gazeux normal pendant les tentatives d’intubation. [ 19 ]

Pourquoi un enfant a-t-il des difficultés à respirer après une extubation?

L'une des complications de l'extubation peut être l'œdème laryngé, facteur important d'obstruction des voies aériennes supérieures chez le jeune enfant: il se manifeste dans les six heures suivant l'intervention. L'œdème supra-glottique déplace l'épiglotte vers l'arrière, ce qui entraîne une occlusion de la glotte lors de l'inspiration. La présence d'un œdème rétro-aryténoïdien derrière les cordes vocales limite leur abduction lors de l'inspiration. L'œdème sous-glottique rétrécit la section transversale de l'espace laryngé. [ 20 ]

Les facteurs de risque supplémentaires pour le développement d’un œdème post-extubation comprennent:

• tube bien ajusté;
• traumatisme d'intubation;
• longue période d’intubation (plus d’une heure);
• toux, mouvements de la tête et du cou pendant l'intubation.

Une situation similaire est également typique chez les patients adultes – après une intubation translaryngée prolongée.

En cas d'œdème laryngé, il est recommandé d'administrer un mélange gazeux humidifié, chauffé et enrichi en oxygène. L'épinéphrine est administrée par nébuliseur, tandis que la dexaméthasone et l'Héliox sont utilisés. Dans les situations difficiles, la réintubation est réalisée avec une sonde de plus petit diamètre.

Des difficultés respiratoires après extubation peuvent être dues à la formation d'un hématome et à une compression tissulaire. Dans ce cas, une réintubation immédiate et une hémostase définitive sont pratiquées. [ 21 ]

Une autre cause est un traumatisme des voies respiratoires causé par des manipulations brutales ou des dommages mécaniques lors de l'insertion ou du retrait de la sonde endotrachéale. Les symptômes obstructifs peuvent survenir de manière aiguë ou se manifester ultérieurement par des douleurs à la déglutition ou des modifications de la voix.

Une cause moins fréquente de difficultés respiratoires après extubation est la paralysie des cordes vocales due à une lésion du nerf vague pendant l'intervention. Si la paralysie est bilatérale, il existe un risque d'obstruction post-extubation; une réintubation est donc immédiatement réalisée.

Soins après la procédure

Le risque de complications après extubation est présent non seulement immédiatement après le retrait de la sonde endotrachéale, mais aussi tout au long de la convalescence. Il est donc important d'assurer une attention et une surveillance maximales de l'état du patient par le médecin traitant et l'anesthésiste.

Un masque à oxygène est utilisé pendant le transport du patient vers le service postopératoire. Le personnel médical assure une prise en charge complète jusqu'au rétablissement des réflexes respiratoires et de la normalisation des paramètres physiologiques. Chaque patient bénéficie d'une surveillance constante assurée par des infirmières et un anesthésiste. [ 22 ]

Après la sortie de l'anesthésie, les spécialistes évaluent l'état de conscience, la fréquence respiratoire et l'activité cardiaque, la tension artérielle, la température corporelle et la saturation périphérique en oxygène. La capnographie permet de détecter précocement toute obstruction des voies respiratoires.

Signes avant-coureurs après extubation:

• troubles respiratoires sous forme de respiration stridor, d'agitation;
• complications postopératoires (sécrétions de drainage pathologiques, perfusion du transplant, saignements et hématomes, œdème des voies respiratoires);
• développement d'une médiastinite et d'autres lésions respiratoires. [ 23 ], [ 24 ]

La médiastinite est une conséquence d'une perforation des voies respiratoires, par exemple après une insertion difficile d'une sonde. Cette complication se manifeste par des douleurs thoraciques et cervicales, des difficultés à avaler, des douleurs à la déglutition, de la fièvre et des crépitations. [ 25 ]

Les lésions traumatiques touchent le plus souvent le larynx, le pharynx et l'œsophage. Dans certains cas, on observe un pneumothorax et un emphysème.

Les patients présentant une irritation des voies respiratoires sont placés en position verticale et une inhalation d'oxygène humidifié à débit suffisant est prescrite. Il est recommandé de surveiller la concentration de dioxyde de carbone expiré. Le patient n'est pas alimenté en raison d'un possible dysfonctionnement laryngé (même en état de conscience); tout facteur susceptible de perturber la circulation veineuse est exclu. Il est important d'assurer une respiration profonde et une expectoration libre des expectorations. En cas d'apnée obstructive du sommeil, la perméabilité respiratoire est compensée par la pose d'une canule nasopharyngée.

Pour réduire l'œdème inflammatoire après extubation, des glucocorticoïdes sont prescrits (100 mg d'hydrocortisone toutes les six heures, au moins deux fois). En cas d'obstruction respiratoire, 1 mg d'adrénaline peut être administré par nébuliseur. Un mélange d'hélium et d'oxygène a également un effet positif. [ 26 ]

Le soutien médicamenteux supplémentaire comprend un traitement analgésique et antiémétique.

Avis

La reprise de la respiration spontanée après extubation s'effectue souvent sans problème particulier. Cependant, chez certains patients, la réactivation de la fonction respiratoire est difficile, ce qui nécessite le recours à des soins intensifs.

L'activation de la respiration spontanée est un processus combiné qui nécessite une évaluation en plusieurs étapes de chaque cas clinique. L'évaluation porte sur la capacité respiratoire, l'adéquation de la ventilation et l'apport d'oxygène aux tissus. La nature du traitement utilisé, l'état général et psychologique du patient, ainsi que d'autres problèmes existants, sont nécessairement pris en compte.

Le succès de l'extubation dépend en grande partie des compétences du personnel médical: il est important d'interpréter correctement la réaction du patient à une tentative d'activation de la fonction respiratoire indépendante.

La durée du séjour en unité de soins intensifs, ainsi que la fréquence des complications liées à une intubation prolongée, dépendent du moment de l'extubation. Selon les études, la plupart des patients retrouvent une respiration spontanée relativement rapidement. Beaucoup moins de patients éprouvent des difficultés à activer leur fonction respiratoire autonome, ce qui prolonge le séjour à l'hôpital et augmente le risque d'effets indésirables.

L’extubation précoce présente les avantages suivants: réduction du besoin de soins infirmiers, réduction du risque de lésion des voies respiratoires, augmentation du débit cardiaque et de la perfusion rénale pendant la respiration spontanée.