Signes radiographiques des maladies inflammatoires des mâchoires

Les maladies inflammatoires des mâchoires sont le plus souvent observées chez les enfants de 5 à 10 ans et les patients de 20 à 40 ans. L'ostéomyélite odontogène la plus fréquente touche principalement la mâchoire inférieure (jusqu'à 93 % des cas); chez 35 à 55 % des patients atteints d'ostéomyélite, les mâchoires sont touchées.

L'infection osseuse survient à partir de foyers périapicaux lors d'une parodontite aiguë ou d'une exacerbation chronique, plus rarement à partir de zones marginales lors d'une parodontite et lors de la suppuration de kystes radiculaires. Une ostéomyélite peut également se développer lorsque l'alvéole s'infecte après une extraction dentaire.

Selon l'état de réactivité de l'organisme et la pathogénicité de la microflore, une petite zone de tissu osseux dans 3 à 4 dents ou de grandes zones d'os - la moitié de la mâchoire ou la mâchoire entière (ostéomyélite diffuse) sont impliquées dans le processus inflammatoire.

Malgré une fusion purulente dès le 3e ou le 4e jour suivant le début de la maladie, les premiers signes radiographiques d'ostéomyélite aiguë n'apparaissent qu'après 10 à 14 jours. À l'apex de la dent « coupable », on observe un tableau de parodontite chronique. Les premiers signes radiographiques indirects (au 2e ou 3e jour) peuvent être un épaississement et une déformation des tissus mous périmaxillaires, clairement visibles sur les électroradiographies. La radiographie montre des foyers de raréfaction osseuse de forme ronde ou ovale, aux contours irréguliers, fusionnant parfois, et une périostite linéaire non assimilée.

Après la séparation spontanée du pus, débute la période subaiguë de l'ostéomyélite, caractérisée par une intensification du processus destructeur. Cette période dure de 10 à 12 jours, et jusqu'à 3 semaines en cas d'ostéomyélite diffuse. La nécrose osseuse est causée par une perturbation de l'apport sanguin due à une thrombose vasculaire et à une exposition à des substances toxiques. Le tissu de granulation formé à partir du stroma non ostéogénique de la moelle osseuse participe au rejet des zones nécrotiques de l'os: la formation de séquestres. Après rejet, le séquestre se localise dans la cavité de l'abcès. Sur la radiographie, le séquestre apparaît comme une ombre plus dense, parfois aux contours irréguliers et « rongés », sur fond de foyer de raréfaction. La détection rapide des séquestres est une étape diagnostique importante, dont la résolution conditionne les indications chirurgicales et le succès du traitement de l'ostéomyélite, car leur présence perturbe la cicatrisation. L'opération, la séquestrectomie, est réalisée avec rejet complet du séquestre.

La durée de l'ostéomyélite chronique varie d'un mois à plusieurs années, période durant laquelle la démarcation (séparation) des zones osseuses nécrotiques, le rejet des séquestres et la formation de fistules se poursuivent. Chez les patients jeunes, le rejet des séquestres spongieux situés dans la région alvéolaire survient après 3 à 4 semaines, et celui des séquestres corticaux après 6 à 7 semaines. La déformation de la mâchoire s'accentue en raison de l'assimilation des couches périostées.

La détection des séquestres sur les radiographies est parfois difficile. Leur reconnaissance est facilitée par la formation d'une crête de démarcation de tissu de granulation autour du séquestre, définie comme une bande lumineuse entourant une ombre plus intense du séquestre. La détection d'une ombre supplémentaire s'étendant au-delà de la mâchoire dans les tissus mous, ainsi qu'un changement de position de la zone suspecte sur des radiographies identiques répétées, indiquent sans aucun doute la présence d'un séquestre.

Dans l'ostéomyélite de l'alvéole d'une dent extraite, le processus commence par une fragmentation de la plaque corticale, puis la destruction du septum interradiculaire se produit, la taille de l'alvéole augmente et des séquestres corticaux sont visibles.

Si les abcès périmaxillaires et les phlegmons ne sont pas ouverts rapidement, une ostéomyélite de contact se développe avec formation de séquestres corticaux. Après la séquestration, d'importants défauts osseux persistent.

Des modifications destructrices prononcées et la formation de séquestres importants peuvent entraîner le développement d'une fracture pathologique. En cas de traitement inapproprié et intempestif, notamment chez les patients âgés présentant des processus réparateurs réduits, une pseudarthrose avec mobilité pathologique peut se former. Chez les personnes âgées, on observe souvent une ostéomyélite chronique atypique avec prédominance d'une réaction productive (hyperplasique, hyperostotique), affectant principalement la mâchoire inférieure. La radiographie montre des couches périostées assimilées avec épaississement de la corticale, des foyers d'ostéosclérose prononcée et une oblitération des espaces médullaires. Les séquestres ne se forment pas, mais des fistules apparaissent.

L'ostéomyélite traumatique, complication des fractures de la mâchoire, se développe dans 3 à 25 % des cas. Sa fréquence d'apparition dépend de la gravité de la blessure, de la présence d'une fracture ouverte, du moment de la consultation médicale et de l'immobilisation insuffisante des fragments de mâchoire. Un œdème persistant des tissus mous au niveau de la zone de fracture rend difficile la détection précoce d'une suppuration de la plaie osseuse.

Les premiers signes radiographiques d'ostéomyélite traumatique: ostéoporose tachetée croissante, flou et irrégularité des sections marginales des fragments, augmentation de la largeur de la ligne de fracture, déplacement des fragments dû à une perturbation de la formation du cal du tissu conjonctif, sont notés 8 à 10 jours après le début des symptômes cliniques de la maladie.

En cas de nécrose de petits fragments et de sections marginales de fragments osseux, les séquestres apparaissent sur les radiographies sous forme d'ombres plus denses. Sur des radiographies répétées, les fragments évoluent peu; une ombre subtile peut apparaître le long du contour en raison de la formation osseuse endostéale. L'ombre des séquestres s'intensifie en 2 à 3 semaines. La nécrose d'un fragment est également indiquée par son déplacement lors de l'analyse de radiographies répétées identiques. Les petits séquestres et fragments peuvent être résorbés en 2 à 3 mois. Grâce aux particularités de la vascularisation, même les petits fragments situés dans la zone médiane du visage conservent leur viabilité.

Les modifications scléreuses de l'ostéomyélite traumatique sont rares. Une réaction périostée sous forme de périostite exfoliée linéaire est visible uniquement le long du bord inférieur du corps et le long du bord postérieur de la branche mandibulaire.

En cas d'ostéomyélite, la surface des fragments peut ne pas être entièrement affectée, mais seulement des zones limitées (zone de suture, marge alvéolaire). En cas d'évolution chronique, la fracture se cicatrise dans d'autres zones avec formation d'un cal osseux. Dans ces cas, seul un examen radiographique permet parfois de suspecter une complication.

Lorsque la muqueuse du sinus maxillaire est impliquée, l'évolution de l'ostéomyélite se complique d'une sinusite odontogène. Le processus inflammatoire est principalement localisé dans les tissus entourant la racine de la dent « causale », tandis que seule la muqueuse des parties inférieures du sinus est affectée. Dans ces cas, l'examen radiographique joue un rôle majeur dans le diagnostic de la maladie. Dans la plupart des cas, les radiographies menton-nasales générales ne permettent pas de résoudre les difficultés diagnostiques. Parfois, lors d'une radiographie en position verticale, un niveau liquidien horizontal est visible si l'écoulement sinusal n'est pas perturbé. Les radiographies panoramiques latérales et les tomographies, ainsi que les zonogrammes en projection fronto-nasale, sont plus instructifs. Les images montrent un épaississement irrégulier de la totalité de la muqueuse ou seulement de la paroi inférieure.

L'introduction d'une substance radio-opaque dans le sinus (sinusographie) ne fournit pas les informations nécessaires sur l'état de la muqueuse.

Ostéomyélite des mâchoires chez l'enfant. Chez l'enfant, l'ostéomyélite se manifeste au niveau des molaires primaires et des premières molaires permanentes des mâchoires supérieure et inférieure. Les particularités de la structure anatomique des os, avec leur minéralisation insuffisante, déterminent l'évolution diffuse du processus inflammatoire chez l'enfant. Sur les radiographies de la période aiguë, dans les premiers jours de la maladie, malgré un tableau clinique prononcé, seuls des foyers de destruction osseuse sont détectés dans la zone de bifurcation des molaires primaires (image de parodontite granuleuse chronique). Dès la fin de la première semaine, des foyers de raréfaction osseuse, des couches périostées linéaires et une ombre des tissus mous peuvent apparaître.

Dans l'ostéomyélite chronique, les rudiments des dents permanentes sont également sujets à la séquestration, l'image de la plaque corticale de fermeture du follicule disparaît, la formation de la dent est perturbée; dans les stades ultérieurs, les contours du rudiment deviennent flous et il se déplace.

Dans la forme hyperplasique de l'ostéomyélite, on observe une déformation de la mâchoire due à des couches périostées prononcées. Afin d'évaluer l'état de la substance spongieuse, une tomographie est nécessaire, permettant d'identifier les zones de raréfaction osseuse dépourvues de séquestrants. Le diagnostic différentiel avec les tumeurs, notamment le sarcome ostéogénique, est parfois difficile, et seul l'examen histologique permet parfois de le surmonter. Il convient de noter que, contrairement aux sarcomes ostéogéniques, les couches périostées de l'ostéomyélite sont linéaires.

L'ostéomyélite hématogène survient chez le nouveau-né et dans la petite enfance, comme complication d'une pyodermite, d'un pemphigus, d'une septicémie ombilicale, d'une pneumonie, d'une mastite maternelle, d'une méningite et d'une médiastinite. Dans l'ostéomyélite hématogène, les zones de croissance osseuse active sont touchées: sur la mâchoire inférieure, le processus condylien, avec une tendance à impliquer l'articulation dans le processus pathologique; sur la mâchoire supérieure, le bord de l'orbite, le processus alvéolaire et la zone des ébauches dentaires. Au 6e ou 7e jour après le début de la maladie, une radiographie révèle un motif osseux flou et indistinct. Des foyers de raréfaction ronds et ovales fusionnent par endroits. L'ostéomyélite hématogène se caractérise par l'atteinte de sections importantes de l'os. Des séquestres spongieux et corticaux deviennent visibles entre la 3e et la 4e semaine. La détection de dépôts périostés le long de la surface externe, du bord postérieur et parallèlement à la base de la mâchoire indique une évolution chronique de la maladie.

Dommages causés par les radiations aux mâchoires. L'utilisation répandue de la radiothérapie dans le traitement des tumeurs malignes de la région maxillo-faciale et les fortes doses de radiations appliquées aux mâchoires supérieure et inférieure lors d'une radiothérapie radicale expliquent la fréquence relativement élevée de ces dommages.

Le premier symptôme clinique de l'ostéomyélite est la douleur. Plus tard, une ostéoporose, des zones de destruction, des séquestres spongieux et corticaux apparaissent, et des fractures pathologiques peuvent survenir. L'ostéomyélite radique se caractérise par une évolution lente et prolongée, les séquestres n'apparaissant qu'après 3 à 4 mois. L'image radiographique est caractérisée par l'absence de réaction périostée.

L’irradiation des zones de croissance pendant l’enfance et l’adolescence provoque un arrêt de la croissance dans les zones correspondantes.