Signes radiographiques de traumatismes de la mâchoire et des dents

Diagnostic radiographique des lésions traumatiques des mâchoires et des dents

En cas de traumatisme maxillo-facial, un examen radiographique est obligatoire. Si le diagnostic clinique de fracture ne fait aucun doute, une radiographie est réalisée non seulement à des fins de documentation, mais aussi pour obtenir des informations complémentaires précieuses sur la nature et la localisation de la fracture, le nombre, la position et le déplacement des fragments et des éclats, ainsi que l'état des racines et des alvéoles dentaires. Des radiographies répétées après repositionnement permettent d'évaluer le bon alignement des fragments et la dynamique de la fracture (des photographies de la mâchoire inférieure sont prises après 2 semaines et 2 à 3 mois, et de la face médiane après 3 à 4 semaines).

Les fractures de la mâchoire représentent environ 2 % de toutes les fractures des os du squelette, les fractures de la mâchoire inférieure étant prédominantes et souvent associées à des lésions d'autres os du crâne facial.

Signes radiographiques d'une fracture. Selon le mécanisme d'action, on distingue les fractures directes (survenant au site d'application de la force) et les fractures indirectes ou réfléchies (survenant à distance du site d'action).

La fracture peut être unique ou multiple (fracture osseuse à plusieurs endroits).

En tenant compte du tracé du plan de fracture par rapport à l'axe long de l'os, on distingue les fractures transversales, longitudinales et obliques.

Selon la relation du trait de fracture avec l'articulation temporo-mandibulaire, des fractures extra- et intra-articulaires sont possibles. En raison de la variabilité du niveau d'attache de la capsule, certaines fractures du col du processus condylien sont intra-articulaires. Les fractures du processus condylien sont les plus difficiles à détecter.

Les principaux signes radiologiques d’une fracture sont une atteinte à l’intégrité de l’os et un déplacement de fragments, indiquant une fracture complète de l’os.

En cas de fractures incomplètes sous-périostées (fissures), il n'y a pas de déplacement des fragments. Le déplacement est provoqué par la force et la contraction des muscles attachés aux fragments. Les fractures avec lésion cutanée, rupture des muqueuses, traversant la plaque corticale des alvéoles, le sinus maxillaire et les fosses nasales sont considérées comme ouvertes. Des modifications inflammatoires du parodonte et des tissus périapicaux des dents situées sur le trait de fracture peuvent provoquer une ostéomyélite traumatique.

Le déplacement de fragments détecté sur une radiographie est un signe pathognomonique de fracture, éliminant ainsi la nécessité d'une reconnaissance distincte. Pour détecter un déplacement de fragments, il est nécessaire de réaliser des radiographies selon au moins deux projections perpendiculaires.

En cas de tableau clinique suspect de fracture, si la fracture n'est pas diagnostiquée sur les radiographies, des clichés complémentaires sont réalisés après 2 à 3 jours. En raison de l'ostéoporose et de la résorption des faisceaux osseux aux extrémités des fragments, le trait de fracture s'élargit et est mieux défini sur la radiographie.

En raison de la violation de l'intégrité des faisceaux osseux, la ligne de fracture se présente comme une bande d'éclaircissement aux contours flous. La ligne de fracture est particulièrement visible lorsque l'intégrité des parties corticales de l'os (plaques corticales de la mâchoire ou de l'alvéole) est altérée.

L'image du trait de fracture change selon les conditions de projection de l'examen. Si le faisceau central passe parallèlement au plan de la fracture, une bande ou une ligne de raréfaction osseuse est visible sur l'image. Si les plaques corticales linguale et buccale de la mâchoire inférieure sont fracturées à des niveaux différents, deux traits de fracture sont visibles sur l'image, formant un ovale et simulant une fracture comminutive. Dans ces cas, les tomographies panoramiques permettent de résoudre les difficultés diagnostiques.

En cas de déplacement longitudinal avec chevauchement des fragments dû à leur superposition, la zone de fracture ressemble à une zone compactée en forme de bande. Dans les cas complexes de diagnostic de fracture, la tomodensitométrie peut s'avérer d'une aide précieuse.

Fractures de la mâchoire inférieure

Les caractéristiques anatomiques de la structure de la mâchoire inférieure prédéterminent la localisation préférée des fractures: au niveau de la canine, le long de la ligne médiane (correspondant à la suture intermaxillaire), dans la zone de l'angle et du col du processus musculaire.

Parmi les facteurs influençant le déplacement des fragments (la direction de la force agissante, la masse du fragment lui-même), le plus important est la traction des muscles attachés au fragment.

Un déplacement avec chevauchement des fragments se produit lors de fractures transversales et obliques au niveau de la branche maxillaire, de doubles fractures du corps maxillaire et de fractures du col du processus condylien. On observe des doubles fractures dans 40 % des cas, et des triples dans 4,5 à 6 % des cas.

En cas de lésions traumatiques de la mâchoire inférieure, l'approche suivante de l'examen radiographique est recommandée:

1. Tous les patients bénéficient d'une radiographie frontale et naso-crânienne directe, qui permet d'identifier de multiples fractures d'autres os (arcades zygomatiques, os tégumentaires du crâne), dont certaines ne sont pas clairement exprimées cliniquement et constituent parfois une découverte radiologique fortuite. En raison de distorsions de projection, la taille de la diastose sur ces images est plus importante qu'en réalité;
2. Afin d'évaluer l'état de la partie alvéolaire, des plaques corticales des alvéoles et des dents dans la zone de fracture, des radiographies de contact intra-orales sont réalisées. Si cela n'est pas possible, des radiographies extra-orales sont réalisées en projections de contact obliques. Dans chaque cas, le choix de la technique est déterminé par la localisation de la fracture.
3. pour examiner les parties antérieures de la mâchoire, une radiographie panoramique directe est réalisée;
4. en cas de fractures du corps, de l'angle et de la branche de la mâchoire, des orthopantomogrammes ou des radiographies latérales sont réalisés;
5. En cas de fractures du processus condylien, des orthopantomogrammes et des radiographies de profil du corps et d'une branche de la mâchoire inférieure sont réalisés. En cas de fractures de la tête et de fractures cervicales hautes, des tomographies ou des zonogrammes de l'articulation temporo-mandibulaire en projection latérale, bouche ouverte, sont nécessaires.

Dans la petite enfance, les fractures sous-périostées en bois vert prédominent, et le déplacement de fragments est rare. Chez les enfants de 3 à 9 ans, le point le plus fragile en cas de traumatisme est le col du processus condylien. Les fractures cervicales (traumatisme cervical isolé ou associé à des lésions d'autres parties) représentent 30 % de toutes les fractures mandibulaires.

Fractures de la mâchoire supérieure

Les fractures de la mâchoire supérieure s'accompagnent souvent de lésions d'autres os de la face crânienne, et parfois de la base du crâne. Compte tenu des « lignes de faiblesse », Lefort a identifié trois types de fractures, extrêmement rares dans leur forme pure. Fracture supérieure (type III de Lefort): le trait de fracture traverse les os nasaux et lacrymaux, le plancher orbitaire en direction du processus ptérygoïdien du sphénoïde, et une fracture de l'os zygomatique avec la mâchoire supérieure et les os nasaux depuis la base du crâne. Fracture moyenne (type II de Lefort): le plan de fracture traverse les os nasaux et lacrymaux, le plancher orbitaire, la suture maxillo-zygomatique, et une fracture de la mâchoire supérieure depuis la base du crâne et de l'os zygomatique est observée. Dans le cas d'une fracture inférieure (type I de Lefort), le plan de fracture traverse les processus alvéolaires (fracture du processus alvéolaire), les tubercules maxillaires et les parties inférieures des processus ptérygoïdiens du sphénoïde. Lors de ces fractures, le processus alvéolaire et les dents sont déplacés et l'occlusion est perturbée. Un signe radiographique indirect de fracture est une diminution de la pneumatisation du sinus maxillaire due à des hémorragies et à une atteinte de l'intégrité de l'une de ses parois. Les fractures de la face médiane peuvent provoquer une sinusite traumatique. Sur une radiographie de contrôle, des hémorragies et un gonflement des tissus mous du cou simulent un assombrissement du sinus maxillaire. L'orthopantomographie, la tomographie et la zonographie, de préférence en position debout, aident au diagnostic différentiel. Si l'intégrité du corps de la mâchoire est altérée et que de l'air pénètre dans les tissus mous, un emphysème avec une image radiographique typique apparaît.

En raison de la fixation relativement rapide des fragments par le tissu conjonctif, même en cas de déplacement, des déformations prononcées et des troubles fonctionnels apparaissent, dont l'élimination nécessite des interventions reconstructives complexes. Il est donc nécessaire de détecter les lésions traumatiques dans les plus brefs délais afin de procéder au repositionnement des fragments.

En cas de lésions traumatiques de la mâchoire supérieure, les images suivantes sont prises:

1. radiographie menton-nasale;
2. radiographie semi-axiale ou axiale;
3. radiographie panoramique latérale du crâne;
4. orthopantomogramme;
5. pour examiner les parties frontales de la mâchoire - une radiographie panoramique directe;
6. pour évaluer l'état du processus alvéolaire et des dents dans la zone de fracture - radiographies de contact intra-orales, radiographies bitewing du palais dur, radiographies de contact extra-orales en projection oblique.

Fracture de l'os zygomatique

Les fractures les plus courantes concernent le processus temporal de l'os zygomatique, qui est séparé à la fois de l'os temporal et du corps de l'os zygomatique, le fragment se déplaçant vers l'intérieur et vers le bas.

Lorsque l'os zygomatique est blessé, son corps est souvent déplacé vers l'intérieur, pénètre dans la mâchoire supérieure et provoque des hémorragies dans le sinus maxillaire.

Pour localiser la fracture et déterminer le déplacement des fragments, une radiographie du crâne est réalisée en projection axiale. Une radiographie tangentielle ciblée de cette zone est très instructive: la cassette de film est placée sous l'angle mandibulaire, le faisceau central est dirigé de haut en bas le long de la tangente à l'arcade zygomatique, perpendiculairement au film.

Cicatrisation des fractures

La guérison des fractures se produit à la suite d'une métaplasie de caillots sanguins dans les tissus mous périmaxillaires (cal parostéal), en raison de la réaction de l'endoste tapissant les espaces de la moelle osseuse (cal endostéal) et de la réaction du périoste (cal périosté).

Environ 35 jours après la blessure, le tissu ostéoïde se calcifie et se transforme en os. Sur la radiographie, les couches périostées ossifiées apparaissent le plus souvent sous la forme d'une ombre linéaire le long du bord mandibulaire. Bien que la restauration de la structure osseuse au niveau du trait de fracture soit achevée en 3 à 4 mois, le trait de fracture reste visible sur les images pendant 5 à 8 mois. L'orientation des travées osseuses dans le plan de fracture diffère de l'orientation principalement horizontale des travées osseuses principales dans la substance osseuse spongieuse adjacente.

La résorption des petits fragments se poursuit pendant 2 à 3 mois. La fusion de la fracture au niveau de la tête et du col du processus condylien est plus rapide (après 3 à 4 mois, le trait de fracture n'est plus détectable).

Complications de la guérison des fractures

L'une des complications les plus fréquentes des fractures de la mâchoire est l'ostéomyélite traumatique. Parmi les complications, on peut également citer la formation d'une fausse articulation (pseudarthrose) le long du trait de fracture, avec une rupture persistante de la continuité osseuse, pouvant entraîner une mobilité inhabituelle pour cette section. La formation d'une fausse articulation peut être due à un mauvais alignement et à une mauvaise fixation des fragments, à l'interposition de tissus mous entre eux, à la gravité de la blessure (perte d'une partie importante de l'os, écrasement des tissus mous) ou à une perturbation de l'irrigation sanguine des fragments osseux.

La détection d'une mobilité osseuse pathologique lors de l'examen clinique permet de diagnostiquer une pseudarthrose. Cependant, cette mobilité peut être absente en raison de la fixation des fragments par du tissu fibreux. Dans ces cas, l'examen radiographique en deux incidences perpendiculaires, parfois associé à une tomographie, est le plus instructif.

Sur la radiographie d'une pseudarthrose, on ne voit pas d'ombre de cal osseux reliant les fragments; leurs extrémités sont arrondies et lisses, parfois recouvertes d'une plaque corticale de fermeture. L'espace entre les fragments, rempli de tissu conjonctif, est appelé interligne articulaire. Selon la gravité des processus d'ostéoformation et la forme des fragments, on distingue une pseudarthrose atrophique d'une pseudarthrose hypertrophique.

Luxation de la mâchoire inférieure

En raison des caractéristiques topographiques et anatomiques de l'articulation temporo-mandibulaire, les luxations antérieures sont les plus fréquentes. Elles sont dues à un traumatisme ou à une ouverture buccale excessive, notamment lors de manipulations médicales. Les luxations sont classées en complètes et incomplètes (subluxation), unilatérales et bilatérales.

L'examen radiographique vise à déterminer si la luxation est associée à une fracture du processus condylien. Pour diagnostiquer une luxation, des radiographies de Parme ou des tomographies sont réalisées. La tomographie en projection latérale révèle la cavité glénoïde; en cas de luxation, la tête du processus condylien est située en avant du tubercule articulaire dans la fosse infratemporale.

Les luxations dans d'autres directions (postérieure, externe et interne) sont rares et s'accompagnent généralement de fractures du processus condylien et de l'os temporal.

Luxations et fractures des dents

Les luxations et fractures dentaires surviennent lors de traumatismes aigus et de l'extraction d'une dent ou d'une racine. Les traumatismes dentaires chroniques surviennent lors d'anomalies de l'occlusion et après des interventions orthopédiques mal réalisées.

En cas de luxation, les tissus parodontaux sont déchirés et la position de la dent dans l'alvéole se modifie (luxation partielle ou complète). En cas de déplacement de la dent hors de l'alvéole, la radiographie montre un élargissement de l'espace parodontal à l'apex et une déformation de cet espace. Les luxations dentaires surviennent le plus souvent dans la partie antérieure de la mâchoire supérieure. En cas de luxation incluse avec destruction de la plaque corticale de l'alvéole, l'espace parodontal périapical est absent. Les luxations incluses des dents temporaires peuvent s'accompagner de lésions des rudiments correspondants des dents permanentes, avec perturbation de leur formation et mort. En cas de traumatisme d'une dent temporaire sans lésion pulpaire, la résorption radiculaire survient dans les délais habituels.

La ligne de fracture peut être située transversalement ou obliquement dans n'importe quelle partie de la racine et du collet, entre le collet et le milieu de la racine; entre le milieu de la racine et l'apex; des fractures longitudinales de la racine et de la couronne se produisent également.

En cas de fractures et de luxations des dents, un examen radiographique permet de déterminer s'il existe une fracture de la plaque corticale et du processus alvéolaire.

La consolidation des fractures est rare. Dans ces cas, la radiographie montre un épaississement de la dent en forme de manchette, et l'image du trait de fracture disparaît suite à la formation de dentine.

Lors de la préservation de la pulpe, lors de l'analyse d'images répétées, une attention particulière est portée à la présence ou à l'absence de dentine de remplacement dans la cavité dentaire et les canaux, à l'état des fragments de racine, à l'espace parodontal et à la plaque corticale de l'alvéole.

La pulpe d'une dent permanente morte suite à un traumatisme est retirée et les canaux des fragments sont obturés, puis fixés à l'aide d'une broche. En cas de défaut coronaire, des inlays sur broche sont utilisés, dont la longueur et la profondeur d'insertion sont déterminées en fonction de la taille de la racine. Des radiographies répétées permettent d'évaluer l'état de l'espace parodontal et de la plaque corticale de l'alvéole.