Signes radiographiques de lésions et de maladies de l'organe de la vision

Les fractures des parois et des bords de l'orbite sont facilement identifiées grâce à des radiographies de contrôle et ciblées. Une fracture de la paroi inférieure s'accompagne d'un assombrissement du sinus maxillaire dû à une hémorragie. Si la fissure orbitaire pénètre dans le sinus paranasal, des bulles d'air dans l'orbite (emphysème orbitaire) peuvent être détectées. Dans tous les cas peu clairs, par exemple en cas de fissures étroites des parois de l'orbite, la tomodensitométrie est utile.

La lésion peut s'accompagner de la pénétration de corps étrangers dans l'orbite et le globe oculaire. Les corps métalliques de plus de 0,5 mm sont facilement identifiables sur les radiographies. Les corps étrangers de très petite taille et à faible contraste sont détectés grâce à une technique spéciale: les clichés oculaires sans squelette. Ces clichés sont réalisés sur de petits films insérés après anesthésie dans le sac conjonctival sous le globe oculaire. L'image montre la partie antérieure de l'œil sans l'ombre des éléments osseux. Afin de localiser précisément le corps étranger dans l'œil, une prothèse Komberg-Baltin est appliquée à la surface du globe oculaire. Les clichés avec la prothèse sont pris en projections directe et latérale à une distance de 60 cm. Les clichés obtenus sont analysés à l'aide de diagrammes spéciaux appliqués sur un film celluloïd transparent. Le méridien de l'œil sur lequel se trouve le corps étranger et sa distance par rapport au plan du limbe en millimètres sont déterminés.

L'échophtalmoscopie et la tomodensitométrie ont considérablement facilité la recherche et la localisation précise des corps étrangers dans l'orbite et le globe oculaire. Le diagnostic échographique des fragments intraoculaires repose sur la détection de l'écho-fragment, une brève impulsion sur un échogramme unidimensionnel. La localisation de ce pic sur l'isoligne permet de déterminer la localisation du corps étranger: dans la chambre antérieure de l'œil, à l'intérieur du cristallin, dans le corps vitré ou sur le fond d'œil. Un signe important de l'écho-fragment, indiquant sa nature fragmentaire, est la disparition du pic au moindre changement de direction de l'axe de biolocalisation. Dans des conditions favorables, les échographes modernes peuvent détecter des fragments d'un diamètre de 0,2 à 0,3 mm.

Pour planifier l'extraction d'un corps étranger, il est important de connaître ses propriétés magnétiques. Lors de l'échographie, un électroaimant est activé. Si la forme et la taille du signal d'écho du « fragment » ne changent pas, on suppose que le fragment est amagnétique ou qu'il est entouré de cicatrices prononcées qui empêchent son déplacement.

La plupart des maladies du globe oculaire sont diagnostiquées par ophtalmoscopie directe et échographie. L'imagerie par ordinateur ou par résonance magnétique (IRM) est principalement utilisée pour identifier les lésions de l'orbite postérieure et détecter leur extension intracrânienne. La tomographie est très utile pour déterminer le volume du globe oculaire et l'épaississement du nerf optique en cas de névrite.

L'échographie et l'IRM sont largement utilisées pour les opacités de la membrane optique de l'œil lorsque l'ophtalmoscopie directe est inefficace. Par exemple, dans le cas des leucomes cornéens, l'échographie permet de déterminer son épaisseur, ainsi que la position et l'épaisseur du cristallin, ce qui est nécessaire au choix d'une technique chirurgicale de kératoplastie et de kératoprothèse. En cas de cataracte membraneuse, c'est-à-dire d'opacification partielle ou complète de la substance ou de la capsule du cristallin, un seul signal d'écho « cristallinien » est détecté, indiquant la présence d'une structure membraneuse entre le corps vitré et la cornée. La cataracte immature s'accompagne de l'apparition de petits signaux d'écho supplémentaires entre deux signaux du cristallin sur un échogramme unidimensionnel.

Lorsque le corps vitré est opacifié, son degré d'hétérogénéité acoustique peut être déterminé. Une endophtalmie focale, une maladie oculaire grave accompagnée d'une perte de transparence du corps vitré, en est un exemple typique.

En cas de tumeur oculaire, l'échographie permet de déterminer la localisation et la surface exactes de la lésion, sa croissance dans les membranes adjacentes et l'espace rétrobulbaire, ainsi que la présence de petits foyers de nécrose, d'hémorragie et de calcification dans la tumeur. Dans certains cas, ces examens permettent de préciser la nature de la tumeur.

Des examens radiologiques sont nécessaires en cas de protrusion pathologique du globe oculaire hors de l'orbite (exophtalmie). L'analyse des radiographies du crâne permet d'exclure immédiatement une fausse exophtalmie (protrusion du globe oculaire associée à une asymétrie congénitale des os du crâne facial). La nature d'une véritable exophtalmie est établie par échographie, scanner ou IRM. Ces méthodes permettent de détecter un hématome dû à un traumatisme, un kyste ou une tumeur dans les tissus de l'orbite ou se développant à partir d'une zone adjacente, une hernie cérébrale dans la cavité orbitaire ou la propagation d'un processus inflammatoire des cellules du labyrinthe ethmoïdal à ce dernier.

Certains patients présentent une exophtalmie pulsatile. Il peut s'agir d'un anévrisme de l'artère ophtalmique, d'un hémangiome artériel ou d'une lésion de la jonction carotido-veineuse. Si la tomodensitométrie ou l'angiographie par IRM ne sont pas possibles, une angiographie carotidienne (examen radiographique de contraste de l'artère carotide et de ses branches) est réalisée. Une variante est l'exophtalmie intermittente, qui survient en cas de varices orbitaires. Dans ce cas, les méthodes angiographiques sont d'une importance cruciale pour le diagnostic: tomodensitométrie, angiographie par IRM ou phlébographie orbitaire.

L'exophtalmie se développe parfois à la suite de troubles endocriniens, notamment d'une thyrotoxicose. Dans ces cas, elle est associée à une augmentation des muscles extraoculaires (en particulier du muscle droit médial), clairement visible sur les scanners et les IRM. Ces examens permettent également de détecter une exophtalmie due à une accumulation de graisse dans la cavité orbitaire. Le schéma illustre une méthode d'examen approximative pour déterminer les causes d'une exophtalmie. Deux techniques d'irradiation ont été développées pour l'examen des voies lacrymales: la radiographie et la dacryocystographie radionucléide. Dans les deux cas, après anesthésie de la conjonctive avec une solution de dicaïne à 0,25 %, un produit de contraste est injecté à l'aide d'une seringue de 1 à 2 grammes et d'une fine aiguille mousse dans le point lacrymal supérieur ou inférieur. Dans la dacryocystographie aux rayons X, un agent radio-opaque est injecté (récemment, la radiographie numérique est devenue la méthode de choix, permettant d'obtenir une image des voies lacrymales sans superposer d'éléments osseux).