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Signes endoscopiques d'ulcères gastriques
Dernière revue: 03.07.2025
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Un ulcère est un défaut limité de la paroi de l'estomac qui affecte la muqueuse et une partie d'autres couches (sous-muqueuse, musculaire, parfois séreuse).
Lors de l'endoscopie gastrique, il est nécessaire de déterminer l'emplacement, la quantité, la forme, la taille et le stade de développement.
Ulcère gastrique aigu
Le plus souvent multiples (60 %). Survient plus souvent dans le contexte d'une gastrite superficielle et hypertrophique. Généralement de petite taille (0,5 à 1,0 cm de diamètre), les bords sont réguliers et lisses, le fond est peu profond, souvent recouvert d'un revêtement hémorragique. Les ulcères aigus s'épithélialisent en 2 à 4 semaines avec la formation d'une cicatrice délicate et ne s'accompagnent pas de déformation de l'estomac. Localisation: petite courbure et paroi postérieure du tiers moyen du corps de l'estomac et dans la zone de l'angle gastrique. Les ulcères gastriques aigus peuvent être plats et profonds, de forme souvent ronde, plus rarement polygonale (fusion de plusieurs ulcères).
Ulcère gastrique aigu plat
Le diamètre est compris entre 0,5 et 2,0 cm, généralement autour de 1,0 cm. Arrondis, les bords sont bas, lisses et bien définis, entourés d'un bord rouge vif. Le fond est recouvert d'un revêtement hémorragique ou fibrineux, dont la couleur varie du jaune blanchâtre au brun foncé. La muqueuse autour de l'ulcère est modérément œdémateuse, légèrement hyperémique, souvent érodée, molle à la palpation instrumentale, et le saignement de contact est majoré.
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Ulcère gastrique aigu profond
Il s'agit d'une lésion conique, généralement de 1 à 2 cm de diamètre. Les bords surélevés de l'ulcère sont clairement visibles. Le fond est recouvert d'un enduit brunâtre ou d'un caillot sanguin.
Biopsie: zone de tissu nécrotique avec infiltration leucocytaire périulcéreuse, modifications vasculaires (dilatation, stase), imprégnation leucocytaire, plaque fibrineuse sur les bords et le fond, contrairement à un ulcère chronique, il n'y a pas de prolifération de tissu conjonctif, pas de réorganisation structurelle avec métaplasie muqueuse et atrophie glandulaire.
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Ulcération de Dieulafoy
Désigne les ulcères aigus. Rarement observé et accompagné d'un saignement artériel massif. Localisé dans la voûte de l'estomac, avec une transition vers le corps le long de la grande courbure du tiers supérieur du corps de l'estomac. Ne se produit jamais sur la petite courbure ni dans la section pylorique (zones de localisation prédominante des ulcères chroniques). Le saignement massif de l'ulcère est dû aux particularités de sa localisation. Parallèlement aux petites et grandes courbures de l'estomac, à une distance de 3 à 4 cm de celles-ci, se trouve une zone de 1 à 2 cm de large, où les branches primaires des artères gastriques traversent, sans se diviser, leur propre membrane musculaire pour atteindre la couche sous-muqueuse. Là, elles forment un arc de cercle et forment un plexus d'où partent rétrogradement les vaisseaux qui alimentent les couches musculaires. Cette zone a été appelée par Voth (1962) « le talon d'Achille vasculaire de l'estomac ». Lorsque des ulcères aigus se forment dans cette zone, l'érosion d'un gros vaisseau artériel peut se produire et entraîner une hémorragie massive. Si un ulcère aigu hémorragique est détecté dans cette zone, une intervention chirurgicale d'urgence est indiquée. Un traitement conservateur est inutile.
Ulcère gastrique chronique
Dépend de la localisation, du stade de cicatrisation et de la fréquence des exacerbations. Localisation: plus souvent le long de la petite courbure (50 %), dans l’angle de l’estomac (34 %), dans la zone pylorique. Rarement le long de la grande courbure (0,1 à 0,2 %). Plus souvent unique (70 à 80 %), plus rarement multiple. Diamètre de 0,5 à 4,0 cm, mais peut atteindre 10 cm. Les grands ulcères sont situés sur la petite courbure et la paroi postérieure.
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Stade aigu de l'ulcère gastrique
L'ulcère est rond, ses bords sont hauts et bien définis, et les pentes du cratère ulcéreux sont rompues. La muqueuse est œdémateuse, hyperémique et présente autour de l'ulcère l'aspect d'une crête surélevée, nettement délimitée par la muqueuse environnante et surplombant celle-ci. Le fond peut être lisse ou irrégulier, propre ou recouvert d'une couche de fibrine allant du jaune au brun foncé. Le fond est irrégulier dans les ulcères profonds. Le bord proximal de l'ulcère est le plus souvent creusé, tandis que le bord distal, tourné vers le pylore, est lisse, en terrasse (l'alimentation entraîne un déplacement mécanique de la muqueuse). En cas d'œdème prononcé de la muqueuse gastrique, l'entrée de l'ulcère peut être obturée. Dans ce cas, des plis convergents de la muqueuse indiquent le siège de l'ulcère. La profondeur de l'ulcère dépend de la crête inflammatoire et de l'œdème de la muqueuse autour de l'ulcère. En cas d'œdème prononcé, l'ulcère paraît plus profond. Parfois, une stagnation alimentaire se forme sous le bord proximal, la nourriture se décompose, ce qui conduit au fait qu'une partie de l'ulcère semble s'approfondir.
À mesure que le processus inflammatoire s'atténue, l'hyperémie diminue, la diaphyse s'aplatit, l'ulcère devient moins profond, des granulations apparaissent à sa base et sa forme devient ovale ou en fente. L'ulcère peut être divisé en plusieurs sections. La présence de plis convergents se dirigeant vers l'ulcère est caractéristique. La cicatrisation s'accompagne souvent du rejet de la plaque fibrineuse, tandis que du tissu de granulation se forme et que l'ulcère acquiert un aspect caractéristique: un ulcère « poivre-sel » (rouge-blanc). (plis convergents).
Lorsqu'un ulcère guérit, les modifications inflammatoires de la muqueuse autour de l'ulcère disparaissent d'abord, puis l'ulcère lui-même guérit. Ceci permet d'établir le pronostic: la disparition des modifications inflammatoires autour de l'ulcère indique que celui-ci est en cours de guérison. À l'inverse, si la gastrite persiste, la probabilité de guérison de l'ulcère est insignifiante et une exacerbation est à prévoir.
Cicatrice post-ulcéreuse
Le plus souvent, la cicatrisation d'un ulcère s'accompagne de la formation d'une cicatrice linéaire, plus rarement d'une cicatrice étoilée. Celle-ci est fine, brillante, rose, et s'enfonce dans la muqueuse. Une cicatrice ulcéreuse hyperémique récente, stade d'une cicatrice rouge immature, réapparaît plus souvent. Lorsque le tissu de granulation est remplacé par du tissu conjonctif fibreux, la cicatrice devient blanchâtre, stade d'une cicatrice blanche mature. On observe une convergence des plis de la muqueuse vers la cicatrice. Rarement, la cicatrisation d'un ulcère chronique ne s'accompagne pas de déformation de la muqueuse gastrique. Généralement, la cicatrisation entraîne une perturbation marquée du relief: déformations, cicatrices, rétrécissement. Les déformations importantes résultent d'exacerbations fréquentes.
Par le stade d'une cicatrice linéaire perpendiculaire à la petite courbure. Séparation des ulcères en ulcères en biseau. Cicatrisation par une cicatrice linéaire parallèle à la petite courbure (généralement des ulcères géants).
Ulcère calleux de l'estomac
Les ulcères persistants qui ne cicatrisent pas deviennent calleux. Ce diagnostic ne peut être posé qu'après une observation prolongée. Les bords sont hauts, rigides, creusés, comme calleux; le fond est irrégulier, bosselé, avec une plaque nécrotique. La muqueuse est bosselée, infiltrée, souvent localisée sur la petite courbure. Plus le diamètre est important, plus le risque de malignité est élevé. Une biopsie est nécessaire. Le diagnostic n'est pas posé dès le premier examen. Si l'ulcère ne cicatrise pas dans les 3 mois, un diagnostic est posé et une biopsie est réalisée.
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Ulcères gastriques séniles
Elles surviennent dans le contexte d'une gastrite atrophique. Elles se localisent le plus souvent sur la paroi postérieure du tiers moyen de l'estomac. Elles sont uniques et plates. Les modifications inflammatoires sont peu prononcées. Sous l'effet du traitement, elles guérissent rapidement et réapparaissent rapidement au même endroit.
Ulcère perforé
La perforation survient plus souvent lors d'une exacerbation. Elle est souvent précédée d'un effort physique, d'un surmenage neuropsychique, etc. Des bords blanchâtres abrupts et un trou sans fond sont visibles. L'ulcère est limité par des bords calleux rigides et a la forme d'un cylindre ou d'un cône tronqué faisant face à la lumière de l'estomac. Il est souvent rempli de débris alimentaires ou de plaque nécrotique.
Ulcère pénétrant
Il s’agit d’un ulcère qui s’étend au-delà de la paroi de l’estomac jusqu’aux organes et tissus environnants.
Il existe trois stades dans l’évolution d’un ulcère pénétrant:
- Pénétration de l'ulcère (nécrose) à travers toutes les couches de la paroi de l'estomac.
- Adhésion fibrineuse à un organe adjacent.
- Perforation complète et pénétration dans le tissu de l'organe adjacent.
Les ulcères gastriques pénètrent dans le petit épiploon et le corps du pancréas. Ils sont ronds, plus rarement polygonaux, profonds, le cratère est abrupt, les bords sont hauts, en forme de puits, clairement délimités de la muqueuse environnante. Leur taille varie de 0,5 à 1,0 cm. Un enduit gris sale est présent sur les parois et dans la profondeur de l'ulcère.
Ulcère syphilitique
Le syndrome douloureux est moins prononcé. Il s'accompagne souvent de saignements gastriques. La sécrétion est réduite jusqu'à l'acholique. Un ulcère récent formé de gommes se caractérise par une pénétration plus importante dans la couche sous-muqueuse, des bords érodés et un épaississement. Le fond est recouvert d'un enduit gélatineux jaune sale; des gommes sont visibles en périphérie, séparant l'ulcère de la muqueuse normale. Elles sont nombreuses. À long terme, les bords s'épaississent grossièrement, se sclérosent, le fond est clair; il est alors difficile de distinguer un ulcère syphilitique d'un ulcère calleux. Au grattage, on observe un spirochète pâle.
Ulcère tuberculeux
Rarement observé. Toujours présent en association avec d'autres signes de tuberculose. Taille jusqu'à 3 cm. 2 à 3 ulcères localisés les uns après les autres. L'estomac ne se redresse pas bien à l'air. Le péristaltisme est lent ou absent. Les bords sont en dentelle du centre vers la périphérie. Le fond est recouvert d'un enduit jaune terne et sale.
Ulcères d'estomac géants
Il n'existe pas de consensus sur la définition d'un ulcère géant: de 7 à 12 cm et plus. Ils sont principalement localisés le long de la grande courbure. La tendance à la malignité est élevée. Un ulcère de plus de 2 cm devient malin dans 10 % des cas, et de plus de 4 cm dans 62 % des cas. Le diagnostic différentiel est celui d'un cancer. La mortalité est de 18 à 42 %. Les saignements sont observés dans 40 % des cas. Le traitement est chirurgical.