Signes endoscopiques de hernie œsophagienne de l'ouverture diaphragmatique

Une hernie de l'orifice œsophagien du diaphragme est une pathologie provoquée par une lésion intime du substrat musculaire du diaphragme et accompagnée d'un déplacement transitoire ou permanent d'une partie de l'estomac dans le médiastin.

Elle a été décrite pour la première fois par le chirurgien français Ambroise Parret en 1679 et l'anatomiste italien Morgagni en 1769. En Russie, N. S. Ilchinski conclut en 1841 qu'il était possible de diagnostiquer la maladie de son vivant. Au début du XXe siècle, seuls six cas avaient été décrits et, entre 1926 et 1938, leur nombre a été multiplié par 32, la maladie se classant au deuxième rang après l'ulcère gastroduodénal. Actuellement, une hernie de l'orifice œsophagien du diaphragme est détectée par radiographie chez plus de 40 % de la population.

Causes de la formation de hernies de l'ouverture œsophagienne du diaphragme

Raisons principales.

1. Lésion systémique du tissu musculaire. L'ouverture œsophagienne est formée par les piliers du diaphragme, qui entourent l'œsophage. Au-dessus et en dessous d'eux se trouve une plaque de tissu conjonctif qui se connecte à l'adventice œsophagienne, formant la membrane œsophago-diaphragmatique. Normalement, le diamètre de l'ouverture est de 3 à 2,5 cm. Chez les personnes âgées, du tissu adipeux s'accumule à cet endroit. L'ouverture œsophagienne du diaphragme se dilate, les membranes s'étirent et une dystrophie des fibres musculaires du diaphragme se développe.
2. Augmentation de la pression intra-abdominale. Ceci contribue au prolapsus de l'estomac dans l'œsophage (en cas de constipation, de grossesse ou de port d'objets lourds).

Causes mineures.

1. Raccourcissement de l'œsophage. Le raccourcissement primaire de l'œsophage dû à un dysfonctionnement du cardia entraîne une œsophagite par reflux, qui entraîne à son tour un rétrécissement peptique de l'œsophage, etc. – la hernie de l'orifice œsophagien du diaphragme progresse.
2. Contractions longitudinales de l'œsophage: peuvent provoquer une excitation du nerf vague, ce qui entraîne à son tour une augmentation de la contraction longitudinale des muscles de l'œsophage, une ouverture du cardia - une hernie de l'ouverture œsophagienne du diaphragme se forme.

La principale classification des hernies de l'orifice œsophagien du diaphragme est celle d'Akerlund (1926). Elle distingue trois principaux types de hernies:

1. Hernie glissante.
2. Hernie para-oesophagienne.
3. Œsophage court.

Une hernie par glissement (axiale) survient chez près de 90 % des patients présentant une hernie de l'orifice œsophagien. Dans ce cas, la partie cardiaque de l'estomac est déplacée dans le médiastin.

La hernie para-œsophagienne survient chez environ 5 % des patients. Elle se caractérise par une position stable du cardia, le fundus et la grande courbure de l'estomac sortant par l'ouverture élargie. Le sac herniaire peut également contenir d'autres organes, comme le côlon transverse.

L'œsophage court, en tant que maladie indépendante, est rare. Il s'agit d'une anomalie du développement et, à l'heure actuelle, de nombreux spécialistes ne le considèrent pas comme une hernie de l'orifice œsophagien du diaphragme.

Signes endoscopiques d'une hernie diaphragmatique

1. Réduction de la distance entre les incisives antérieures et le cardia.
2. Ouverture du cardia ou fermeture incomplète de celui-ci.
3. Prolapsus de la muqueuse gastrique dans l'œsophage.
4. La présence d’une « deuxième entrée » dans l’estomac.
5. Présence d'une cavité herniaire.
6. Reflux gastro-oesophagien du contenu gastrique.
7. Signes d’œsophagite par reflux et de gastrite.

Diminution de la distance entre les incisives antérieures et le cardia. Normalement, cette distance est de 40 cm. La rosette du cardia est normalement fermée, la ligne pectorale (ligne Z) étant située 2 à 3 cm au-dessus. Dans les hernies axiales de l'orifice œsophagien du diaphragme, la ligne Z est déterminée dans la partie thoracique de l'œsophage, au-dessus de l'orifice diaphragmatique. La distance entre cette ligne et les incisives est donc réduite. Un œsophage court est souvent une erreur diagnostique. Il est important de savoir que seule la ligne pectorale est déplacée, le cardia restant en place. La rosette du cardia est souvent déplacée latéralement en cas de hernie.

Dilatation du cardia ou fermeture incomplète. On l'observe également en cas de hernie axiale. Normalement, le cardia est fermé. Une dilatation du cardia en cas de hernie de l'ouverture œsophagienne du diaphragme est observée dans 10 à 80 % des cas. L'œsophage doit être examiné attentivement à l'entrée et, à l'approche du cardia, l'alimentation en air doit être interrompue, sous peine d'erreurs. Lors du passage de l'endoscope dans le cardia, il n'y a aucune résistance, et normalement, elle est négligeable.

Le prolapsus de la muqueuse gastrique dans l'œsophage est un signe endoscopique caractéristique d'une hernie axiale. La protrusion typique en forme de dôme de la muqueuse gastrique au-dessus de l'ouverture diaphragmatique est mieux mise en évidence par une inspiration profonde. La muqueuse gastrique est mobile, tandis que la muqueuse œsophagienne est fixe. Examinez l'entrée au calme, car après le retrait du dispositif, un réflexe nauséeux se produit et le prolapsus de la muqueuse peut être normal. Sa hauteur peut atteindre 10 cm.

Présence d'une « seconde entrée » dans l'estomac. Caractéristique d'une hernie para-œsophagienne. La première entrée se situe au niveau de la muqueuse gastrique, la seconde au niveau de l'ouverture œsophagienne du diaphragme. En cas de respiration profonde, les branches du diaphragme convergent, ce qui simplifie le diagnostic.

La présence d'une cavité herniaire est un signe caractéristique d'une hernie para-œsophagienne. Elle est déterminée uniquement par l'examen de la cavité gastrique. Elle est située près de l'ouverture de l'œsophage.

Le reflux gastro-œsophagien du contenu gastrique est clairement visible sur le côté gauche.

Comme la fonction de verrouillage du cardia n'est pas altérée dans les hernies para-œsophagiennes, les deux derniers signes ne sont pas caractéristiques de ces hernies et sont observés principalement dans les hernies par glissement.

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