Signes échographiques de pathologie de la vésicule biliaire et des voies biliaires

Vésicule biliaire non visualisable

Il existe plusieurs raisons pour lesquelles la vésicule biliaire n’est pas visualisée à l’échographie:

1. Le patient n'est pas examiné à jeun: un nouvel examen est nécessaire après 6 heures d'abstinence de nourriture et d'eau.
2. Localisation anormale de la vésicule biliaire.
   • Scannez le côté droit de votre abdomen jusqu’à votre région pelvienne.
   • Scannez vers la gauche de la ligne médiane avec le patient en position de décubitus latéral droit.
   • Scanner au-dessus de la marge costale.
3. Hypoplasie ou agénésie congénitale de la vésicule biliaire.
4. Rétrécissement de la vésicule biliaire avec remplissage complet de la cavité par des calculs accompagné d'une ombre acoustique.
5. La vésicule biliaire a été retirée chirurgicalement: essayez de trouver des cicatrices sur la peau ou interrogez le patient (ou ses proches).
6. L'examinateur n'est pas suffisamment formé ou n'a pas l'expérience adéquate: demandez à un collègue d'examiner le patient.

Il existe peu de pathologies (autres que l’agénésie congénitale ou l’ablation chirurgicale) qui entraînent un échec reproductible de la visualisation de la vésicule biliaire à l’échographie.

Un diagnostic clinique ne peut être posé sans visualisation de la vésicule biliaire, même lorsqu’elle est examinée dans différentes positions.

Vésicule biliaire élargie (étirée)

La vésicule biliaire est considérée comme hypertrophiée si sa largeur (diamètre transversal) dépasse 4 cm.

La vésicule biliaire normale apparaît distendue lorsque le patient est déshydraté, suit un régime pauvre en graisses ou une nutrition parentérale, ou est immobilisé pendant un certain temps. En l'absence de signes cliniques de cholécystite et d'épaississement de la paroi vésiculaire, administrer un repas riche en graisses au patient et répéter l'examen 45 minutes ou 1 heure plus tard.

S'il n'y a pas d'abréviation, recherchez:

1. Un calcul ou une autre cause d'obstruction du canal cystique. Dans ce cas, les canaux hépatiques et biliaires sont normaux. En l'absence d'obstruction interne, il peut s'agir d'une obstruction causée par la compression du canal par les ganglions lymphatiques.
2. Calcul ou autre cause d'obstruction du canal cholédoque. Le canal hépatique commun sera dilaté (> 5 mm). Examinez le canal cholédoque à la recherche d'ascaris: les coupes transversales montreront une structure tubulaire à l'intérieur d'une autre structure tubulaire, le signe de la « cible ». Recherchez des ascaris dans l'estomac ou l'intestin grêle. L'obstruction peut être causée par une tumeur de la tête du pancréas (masse échogène) ou, dans les zones d'endémie, par des membranes kystiques dans le canal cholédoque en cas de présence d'échinocoque. (Examinez également le foie et l'abdomen à la recherche de kystes, et effectuez une radiographie pulmonaire.)
3. Si la vésicule biliaire est distendue et remplie de liquide, avec des parois épaissies de plus de 5 mm, un empyème peut être présent: une douleur locale sera ressentie à la pression. Un examen clinique du patient est nécessaire.
4. Si votre vésicule biliaire est distendue et remplie de liquide, et que ses parois sont fines, vous pourriez être atteint d'une mucocèle. La mucocèle ne provoque généralement pas de douleur locale à la pression.

Cholécystite aiguë

Cliniquement, la cholécystite aiguë s'accompagne généralement d'une douleur abdominale dans le quadrant supérieur droit, avec une sensibilité localisée lors du mouvement (prudent) de la sonde dans la projection de la vésicule biliaire. Un ou plusieurs calculs peuvent être détectés, et la présence d'un calcul dans le col de la vésicule ou dans le canal cystique est possible. Les parois de la vésicule biliaire sont généralement épaissies et œdémateuses, bien que la vésicule puisse ne pas être étirée. En cas de perforation de la vésicule biliaire, une accumulation de liquide est détectée à proximité.

Les calculs biliaires ne donnent pas toujours de symptômes cliniques: il faut également exclure d'autres maladies, même si vous trouvez des calculs dans la vésicule biliaire.

Structures d'écho internes dans la cavité de la vésicule biliaire

Structures d'écho internes déplaçables avec ombre acoustique

1. Les calculs biliaires se définissent dans la lumière biliaire comme des structures hyperéchogènes brillantes avec ombre acoustique. Ils peuvent être uniques ou multiples, petits ou grands, calcifiés ou non. Les parois de la vésicule biliaire peuvent être épaissies ou non.
2. Si la présence de calculs est suspectée, mais n'est pas clairement visible lors d'un examen de routine, répétez l'examen en position inclinée ou debout. La plupart des calculs changent de position lorsque le patient bouge.
3. En cas de doute, placez le patient à quatre pattes. Les calculs doivent être avancés. Cette position peut être utile en cas de flatulences intestinales importantes.

L'examen échographique permet de détecter les calculs biliaires avec une grande fiabilité.

L'examen échographique ne révèle pas toujours clairement la présence de calculs dans les voies biliaires.

Les calculs biliaires ne produisent pas toujours de symptômes cliniques: il est nécessaire d’exclure d’autres maladies même si des calculs biliaires sont détectés.

Structures d'écho internes mobiles sans ombre

L'examen doit être réalisé dans différentes positions. Le plus souvent, ces structures d'écho apparaissent en raison de la présence de:

1. Calculs biliaires. Gardez à l'esprit que si les calculs sont très petits (inférieurs à la longueur d'onde des ultrasons), l'ombre acoustique ne sera pas détectée.
2. Bile hyperéchogène (sédiment). Il s'agit d'une bile épaissie qui crée une échostructure bien définie se déplaçant lentement lorsque le patient change de position, contrairement aux calculs, qui se déplacent rapidement.
3. Suspension pyogène.
4. Caillots de sang.
5. Cellules filles du kyste parasitaire. Un examen hépatique est également nécessaire pour détecter les kystes.
6. Ascaris et autres parasites. Rarement, des vers, comme les ascaris, pénètrent dans la vésicule biliaire; on les observe plus souvent dans les voies biliaires. En cas de clonorchiase, les canaux hépatiques sont dilatés, tordus et une suspension est détectée dans leur lumière.

Structures d'écho internes immobiles avec ombre acoustique

La cause la plus fréquente est un calcul enclavé: recherchez d'autres calculs. Elle peut également être causée par une calcification de la paroi de la vésicule biliaire: un épaississement de la paroi peut être associé à une cholécystite aiguë ou chronique, mais il peut être difficile d'exclure un cancer concomitant.

Structures d'écho internes immobiles sans ombre

1. La cause la plus fréquente d'une telle structure est un polype. Parfois, le pédoncule du polype peut être détecté lors d'un scanner sous différentes projections. L'ombre acoustique n'est pas déterminée; un changement de position du patient ne déplace pas le polype, mais sa forme peut changer. Une tumeur maligne peut ressembler à un polype, mais elle est souvent associée à un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire et ne présente pas de pédoncule. Une tumeur maligne change beaucoup moins souvent de forme lorsque le patient bouge.
2. La courbure ou la constriction de la vésicule biliaire n’a généralement aucune signification clinique.
3. Tumeur maligne.

Épaississement de la paroi de la vésicule biliaire Épaississement général

L'épaisseur normale de la paroi vésiculaire est inférieure à 3 mm et dépasse rarement 5 mm. Lorsque l'épaisseur de la paroi est comprise entre 3 et 5 mm, il est nécessaire de corréler l'image échographique avec le tableau clinique. Un épaississement général de la paroi vésiculaire peut survenir dans les cas suivants:

1. Cholécystite aiguë. Elle peut être associée à l'apparition d'une bande anéchogène dans la paroi ou à une collection liquidienne localisée. Des calculs peuvent être présents: examiner attentivement le col de la vésicule biliaire.
2. Cholécystite chronique. Des calculs peuvent également être détectés.
3. Hypoalbuminémie dans la cirrhose du foie. Rechercher une ascite, une dilatation de la veine porte et une splénomégalie.
4. Insuffisance cardiaque congestive. Rechercher une ascite, un épanchement pleural, une dilatation de la veine cave inférieure et de la veine hépatique. Examiner le patient.
5. Insuffisance rénale chronique. Examinez vos reins et faites des analyses d'urine.
6. Myélome multiple. Des analyses de laboratoire sont nécessaires.
7. Cholécystose hyperplasique. Les sinus d'Aschoff-Rokitansky sont mieux détectés par cholécystographie orale, rarement par échographie.
8. Hépatite aiguë.
9. Lymphome.

Épaississement local

Un épaississement local de la paroi de la vésicule biliaire peut survenir pour les raisons suivantes:

1. Constrictions formées à partir de la couche muqueuse. Il peut y en avoir plusieurs dans une même vessie. Scanner dans différentes positions: l'épaississement pathologique (plus de 5 mm dans toutes les zones) ne disparaît pas lorsque le patient change de position, et les constrictions changent de forme et d'épaisseur.
2. Polype. Ne bouge pas lorsque le patient change de position, mais peut changer de forme.
3. Cancer de la vésicule biliaire primaire ou secondaire. Il se présente sous la forme d'une formation intraluminale épaisse, solide et irrégulière, dont la position est fixe et ne change pas lorsque le patient change de position.

Petite vésicule biliaire

1. Le patient a probablement mangé des aliments gras et sa vésicule biliaire s’est contractée.
2. Cholécystite chronique: vérifiez si la paroi de la vésicule biliaire est épaissie et s’il y a des calculs dans la vésicule biliaire.

Si la vésicule biliaire est petite, répétez l'examen 6 à 8 heures plus tard (sans donner de nourriture ni d'eau au patient) afin de différencier une vésicule biliaire déconnectée (vide) d'une vésicule contractée. Une vésicule biliaire normale se remplira en quelques heures et retrouvera une taille normale.

Jaunisse

Lorsqu'un patient présente un ictère, l'échographie permet généralement de différencier les formes non obstructives des formes obstructives en déterminant la présence ou l'absence d'obstruction des voies biliaires. Cependant, il arrive que la cause exacte de l'ictère soit difficile à déterminer.

Si le patient souffre d’un ictère, l’échographie fournit des informations sur l’état de la vésicule biliaire et des voies biliaires et permet généralement de différencier un ictère obstructif d’un ictère non obstructif, mais n’identifie pas toujours avec précision la cause de l’ictère.

Chez tout patient atteint d’ictère, le foie, les voies biliaires et les deux moitiés de la partie supérieure de l’abdomen doivent être examinés.

Technique

Le patient doit être allongé sur le dos, le côté droit légèrement surélevé. Demandez-lui de prendre une grande inspiration et de la retenir pendant l'examen.

Pour les adultes, utilisez le capteur 3,5 MHz. Pour les enfants et les adultes minces, utilisez le capteur 5 MHz.

Commencez par des clichés sagittaux ou légèrement obliques: localisez la veine cave inférieure et le tronc principal de la veine porte en position antérieure. Cela facilitera l'identification des voies hépatique et biliaire principale, qui seront visualisées en descendant obliquement par rapport au foie, en avant de la veine porte vers le pancréas.

Chez un tiers des patients, la voie biliaire principale sera visualisée latéralement à la veine porte et sera mieux vue sur des coupes obliques-longitudinales.

Voies biliaires normales

1. Voies biliaires extra-hépatiques. La visualisation des voies biliaires extra-hépatiques peut être difficile, surtout avec une sonde linéaire. Utilisez si possible une sonde convexe ou sectorielle. Si la visualisation des voies biliaires extra-hépatiques est indispensable, essayez de varier autant que possible la technique d'examen en effectuant l'examen dans différentes positions du patient.
2. Canaux intrahépatiques. Les canaux biliaires intrahépatiques sont mieux visualisés dans la moitié gauche du foie lors d'une inspiration profonde. Les canaux intrahépatiques normaux sont difficiles à visualiser à l'échographie en raison de leur petite taille et de leurs parois minces. Cependant, s'ils sont dilatés, ils sont facilement visualisables et apparaissent comme de multiples structures tortueuses et ramifiées sur fond de parenchyme hépatique (effet « arbre ramifié ») près de la veine porte et de ses branches.

Vésicule biliaire dans la jaunisse

1. Si la vésicule biliaire est distendue, le risque d'obstruction du canal cholédoque est plus élevé (par exemple, par un calcul, un ascaris, une tumeur pancréatique ou une pancréatite aiguë). Les canaux hépatiques seront également dilatés.
2. Si la vésicule biliaire n'est pas distendue ou est petite, l'obstruction est peu probable ou se produit au-dessus du niveau du canal cystique (par exemple, des ganglions lymphatiques hypertrophiés ou une tumeur près du porta hepatis).

Voies biliaires dans la jaunisse

Diamètre maximal du canal cholédoque normal: moins de 5 mm

Diamètre maximal du canal cholédoque normal: moins de 9 mm

Petit diamètre du canal cholédoque normal après cholécystectomie: 10-12 mm

Parfois, après une intervention chirurgicale et chez les patients de plus de 70 ans, le canal cholédoque peut être plus large de quelques millimètres (soit 12 à 14 mm). Ajouter 1 mm à toutes les mesures pour chaque décennie suivante chez les patients de plus de 70 ans.

1. Si les canaux intrahépatiques sont modérément dilatés, une obstruction biliaire peut être suspectée avant l'apparition des manifestations cliniques de l'ictère.

Si la dilatation des voies biliaires n’est pas détectée aux premiers stades de la jaunisse, répétez le test après 24 heures.

2. Si les canaux extrahépatiques sont dilatés, mais pas les canaux intrahépatiques, une échographie hépatique est nécessaire. Un ictère peut être dû à une cirrhose. Il est toutefois nécessaire d'exclure une obstruction des parties inférieures de la voie biliaire principale.

Les canaux intrahépatiques dilatés sont mieux visualisés par une scintigraphie sous le processus xiphoïde du lobe gauche du foie. Ils sont définis comme des structures tubulaires parallèles à la veine porte, situées au centre et s'étendant jusqu'aux parties périphériques du foie.

Si, lors de l'examen, deux vaisseaux parallèles sont détectés, s'étendant dans tout le foie et dont le diamètre est approximativement égal au diamètre de la veine porte, il est fort probable que l'un d'eux soit un canal biliaire dilaté.

Clonorchiase

Dans la clonorchiase, les voies hépatiques communes et biliaires communes sont dilatées, tortueuses et présentent des structures sacculaires. En revanche, dans l'ictère obstructif sans cholangite, elles sont uniformément dilatées sans formation sacculaire. Dans la clonorchiase, un sédiment peut être visualisé dans les voies, mais le parasite lui-même est trop petit pour être visualisé par échographie.

Si les voies biliaires intra- et extra-hépatiques sont dilatées et qu'il existe de grandes formations kystiques dans le parenchyme hépatique, la présence d'échinococcose plutôt que de clonorchiase est plus probable.

L'échographie permet de détecter les calculs biliaires, mais pas toujours ceux des voies biliaires principales. Une évaluation clinique est nécessaire, en particulier chez un patient présentant un ictère.