Tomodensitométrie du foie

Structure segmentaire du foie

Lors de la planification d'une biopsie hépatique ou d'une radiothérapie, il est nécessaire de déterminer précisément le segment où se situe la formation pathologique. Le long de la branche principale de la veine porte, dans le sens horizontal, le foie est divisé en parties crânienne et caudale. Dans la partie crânienne, les limites des segments sont les veines hépatiques principales. La limite entre les lobes droit et gauche du foie ne longe pas le ligament falciforme, mais le plan entre la veine hépatique moyenne et la fosse vésiculaire.

Lobe gauche	Lobe caudé II segment latéral, partie crânienne III segment latéral, partie caudale IV lobe carré (a: crânien, b: caudal)
Partage de droite	V segment antérieur, partie caudale VI segment postérieur, partie caudale VII segment postérieur, partie crânienne VIII segment antérieur, partie crânienne

Sélection de fenêtre

En TDM traditionnelle (non spiralée), le foie est évalué sans injection de produit de contraste dans une fenêtre hépatique spéciale. Sa largeur est de 120 à 140 UH. Cette fenêtre rétrécie permet de mieux différencier les formations pathologiques du parenchyme hépatique normal, car elle offre un meilleur contraste d'image. En l'absence d'hépatose graisseuse, les vaisseaux intrahépatiques sont définis comme hypodenses. En cas d'hépatose graisseuse, lorsque la capacité d'absorption tissulaire est réduite, les veines peuvent être isodenses, voire hyperdenses, par rapport au parenchyme hépatique non injecté. Après administration intraveineuse de KB, une fenêtre d'environ 350 UH de large est utilisée, ce qui lisse le contraste de l'image.

Passage du bolus de contraste

La scintigraphie spiralée est réalisée en trois phases du passage du bolus de produit de contraste. On distingue une phase artérielle précoce, une phase veineuse portale et une phase veineuse tardive. En l'absence de scintigraphie préliminaire, la scintigraphie de la dernière phase peut être utilisée comme image non rehaussée pour comparaison avec les autres phases. Les formations pathologiques hypervascularisées sont bien mieux différenciées à la phase artérielle précoce qu'à la phase veineuse tardive. Cette dernière se caractérise par des densités quasi identiques des artères, des veines portes et des veines hépatiques (état d'équilibre).

Portographie CT

L'étendue réelle de la propagation des formations hépatiques pathologiques (par exemple, les métastases) est bien mieux déterminée par une scintigraphie au temps porte après administration sélective d'un produit de contraste dans l'artère mésentérique supérieure ou splénique. Ceci est dû au fait que l'apport sanguin de la plupart des métastases et des tumeurs provient de l'artère hépatique. Sur fond de parenchyme hépatique inchangé hyperdense, rehaussé par le produit de contraste, les formations pathologiques deviennent hypodenses. Comparée à une coupe au temps artériel précoce chez le même patient, il apparaît clairement que sans portographie de contraste, la propagation des métastases est largement sous-estimée.

Kystes du foie

Les kystes hépatiques contiennent du liquide séreux, sont clairement délimités des tissus environnants par une fine paroi, ont une structure uniforme et une densité proche de celle de l'eau. Si le kyste est petit, en raison de son volume, il n'a pas de limites nettes avec le tissu hépatique environnant. En cas de doute, il est nécessaire de mesurer la densité à l'intérieur du kyste. Il est important de définir la zone d'intérêt exactement au centre du kyste, loin de ses parois. Dans les petits kystes, la densité moyenne peut être assez élevée, ce qui est dû à la pénétration du tissu hépatique environnant dans la zone mesurée. Notez l'absence de rehaussement du kyste après administration intraveineuse d'un produit de contraste.

Les kystes échinococciques (Echinococcus granulosus) présentent un aspect caractéristique à plusieurs chambres, souvent avec des septa radialement divergents. Cependant, après la mort du parasite, il est parfois difficile de différencier le kyste parasitaire affaissé des autres lésions intrahépatiques. Le lobe droit du foie est le plus souvent atteint, bien que le lobe gauche ou la rate soient parfois atteints. Sur les coupes sans produit de contraste, la densité du liquide kystique est généralement de 10 à 40 UH. Après administration intraveineuse d'un produit de contraste, une augmentation de la capsule externe est constatée. Une calcification partielle ou complète des parois du kyste est fréquente. Le diagnostic différentiel inclut une infection à E.alveolaris (non représentée) et un carcinome hépatocellulaire, difficile à distinguer d'autres lésions hépatiques anormales.

Métastases hépatiques

Si plusieurs lésions focales sont visualisées dans le foie, il faut envisager des métastases. Le plus souvent, les tumeurs proviennent de tumeurs du côlon, de l'estomac, des poumons, des glandes mammaires, des reins et de l'utérus. Selon la morphologie et la vascularisation, plusieurs types de métastases hépatiques sont distingués. Une tomodensitométrie spiralée avec injection de produit de contraste est réalisée pour évaluer la dynamique du processus, tant au stade artériel précoce qu'aux deux phases veineuses. Dans ce cas, même les plus petites métastases deviennent clairement visibles et ne peuvent être confondues avec des veines hépatiques.

Au stade veineux, les métastases hypo- et hypervascularisées sont hypodenses (sombres) car le produit de contraste est rapidement éliminé. Si la scintigraphie spiralée n'est pas possible, la comparaison des coupes avec et sans injection de produit de contraste sera utile. Pour évaluer les images natives, il est toujours nécessaire d'augmenter le contraste du parenchyme hépatique en installant une fenêtre rétrécie spéciale. Cela permet de visualiser même les petites métastases. Les petites métastases hépatiques, contrairement aux kystes, présentent un contour flou et une densité élevée (rehaussement) après administration intraveineuse de produit de contraste. La densité moyenne est de 55 et 71 UH.

En cas de doute et pour évaluer la dynamique du traitement, il est utile de comparer les images TDM aux données échographiques. Tout comme en TDM, les signes échographiques des métastases sont différents et ne se limitent pas au bord hypoéchogène typique. Le diagnostic échographique peut être difficile, notamment en cas de calcification avec effet d'ombre acoustique. Cependant, ce phénomène est assez rare, à l'exception des métastases à croissance lente d'un cancer des muqueuses (par exemple, de la vésicule biliaire intestinale), qui peuvent se calcifier presque complètement.

Lésions hépatiques solides

L'hémangiome est la tumeur bénigne du foie la plus fréquente. Sur les images natives, les petits hémangiomes se définissent comme des zones homogènes, clairement délimitées et de faible densité. Après administration intraveineuse d'un produit de contraste, le rehaussement se produit généralement d'abord en périphérie de la formation, puis s'étend progressivement vers le centre, ce qui ressemble à la fermeture du diaphragme optique. En TDM dynamique, après administration d'un bolus de produit de contraste, le rehaussement progresse de manière centripète. Dans ce cas, un bolus de produit de contraste est administré et un scanner est réalisé avec une série d'images TDM toutes les quelques secondes au même niveau. L'accumulation de produit de contraste à l'intérieur de l'hémangiome entraîne un rehaussement homogène au temps veineux tardif. Dans le cas des hémangiomes de grande taille, cela peut prendre plusieurs minutes, ou le rehaussement peut être hétérogène.

L'adénome hépatique est le plus souvent détecté chez les femmes âgées de 20 à 60 ans prenant des contraceptifs oraux depuis longtemps. Il se développe à partir des hépatocytes et peut être unique ou multiple. Les adénomes sont généralement hypodenses, parfois hypervascularisés, et peuvent s'accompagner de zones d'infarctus ou de nécrose centrale de faible densité et/ou de zones de densité accrue témoignant d'une hémorragie spontanée. Une ablation chirurgicale est recommandée en raison du risque de saignement important et de dégénérescence maligne. En revanche, l'hyperplasie nodulaire focale n'est pas sujette à la malignité et contient des voies biliaires. Sur les images natives, les zones d'hyperplasie nodulaire focale sont identifiées comme hypodenses, parfois isodenses, mais clairement délimitées. Après administration intraveineuse d'un produit de contraste, une zone d'irrigation sanguine centrale de forme irrégulière et de faible densité apparaît souvent dans la zone d'hyperplasie nodulaire. Cependant, ce signe n'est observé que dans 50 % des cas.

Le carcinome hépatocellulaire est fréquent chez les patients atteints de cirrhose hépatique ancienne, en particulier chez les hommes de plus de 40 ans. Une tumeur unique est détectée dans un tiers des cas, tandis que des lésions multifocales sont observées dans les autres. Une thrombose des branches de la veine porte due à la croissance tumorale dans la lumière vasculaire survient également chez un tiers des patients. Les manifestations du carcinome hépatocellulaire sur les images TDM sont très diverses. Sur les images natives, la tumeur est généralement hypodense ou isodense. Après l'introduction d'un produit de contraste, le rehaussement peut être diffus ou annulaire avec une zone de nécrose centrale. Si le carcinome hépatocellulaire se développe sur fond de cirrhose hépatique, il peut être très difficile de déterminer les limites de la tumeur.

Lors du diagnostic différentiel, un lymphome secondaire doit toujours être envisagé en raison de sa capacité à infiltrer le parenchyme hépatique et à provoquer une hépatomégalie diffuse. Bien entendu, il ne faut pas présumer que toutes les hépatomégalies sont dues à un lymphome. Les lymphomes non hodgkiniens ressemblent au carcinome hépatocellulaire en raison de leurs similarités de vascularisation et de croissance nodulaire.

Lésions hépatiques diffuses

Dans l'hépatose graisseuse, la densité du parenchyme hépatique non rehaussé (normalement environ 65 UH) peut diminuer au point de devenir isodense, voire hypodense, par rapport aux vaisseaux sanguins. Dans l'hémochromatose, l'accumulation de fer entraîne une augmentation de la densité au-delà de 90 UH, voire jusqu'à 140 UH. Dans ce cas, le contraste naturel entre le parenchyme hépatique et les vaisseaux augmente significativement. La cirrhose, conséquence d'une atteinte hépatique chronique, entraîne l'apparition d'une structure nodulaire diffuse et de bords irréguliers et bosselés.

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