Signes échographiques de pathologie vésicale

Pathologie de la vessie

Il est important de déterminer la présence de:

1. Modifications de l’épaisseur de la paroi et de la trabécularité.
2. Asymétries de la vessie.
3. Structures kystiques dans la cavité vésicale (urétérocèle ou diverticules).
4. Structures tumorales dans la cavité vésicale ou à la base de la vessie.

Épaississement général de la paroi de la vessie

• Chez l'homme, un épaississement général de la paroi vésicale survient le plus souvent en cas d'obstruction au niveau de la prostate. Si une obstruction à ce niveau est suspectée, il faut examiner la prostate; il est également nécessaire d'exclure une hydronéphrose, notamment en examinant les uretères et les reins. Recherchez également des diverticules vésicaux: ils font saillie vers l'extérieur, mais leur visualisation n'est possible que si leur diamètre est d'au moins 1 cm. Les diverticules sont généralement anéchogènes, avec une bonne conduction du son. Dans certains cas, le col du diverticule est visualisé: il peut s'affaisser ou s'élargir pendant la miction.
• Processus inflammatoires chroniques sévères/cystite. La paroi vésicale peut être épaissie et présenter un contour irrégulier. Examiner le reste des voies urinaires à la recherche de dilatations.
• Schistosomiase. La paroi vésicale peut être épaissie, son échogénicité peut être augmentée avec des inclusions hyperéchogènes locales dues à la présence de calcifications. La calcification de la paroi peut être locale ou généralisée, et l'épaisseur de la zone de calcification peut également varier. La calcification affecte généralement les espaces intramuraux et n'interfère pas avec la contraction normale de la vessie.

Une mauvaise vidange vésicale indique la présence d'un processus inflammatoire aigu, ainsi que d'une infection ancienne ou récurrente. La prévalence de la calcification n'est pas corrélée à l'activité de la schistosomiase, et la calcification peut diminuer aux stades avancés de la maladie. Cependant, la paroi vésicale reste épaissie et peu extensible. Une hydronéphrose peut être détectée.

• Une paroi trabéculaire très épaisse de la vessie chez l'enfant est déterminée à la suite d'une obstruction externe due à une valve urétrale postérieure ou à la présence d'un diaphragme urogénital.
• Une paroi très épaisse peut être déterminée en présence d'une vessie non irogène, et celle-ci est généralement associée à une urétérohydronéphrose.

Épaississement localisé de la paroi de la vessie

En cas de suspicion d'épaississement local de la paroi vésicale, il est nécessaire de réaliser des coupes multipositionnelles, notamment pour exclure une tumeur. Un changement de position du patient ou un remplissage supplémentaire de la vessie permettra de différencier une pathologie d'un repli vésical normal. (Les plis disparaissent lorsque la vessie est étirée.) En cas de doute, répéter l'examen 1 à 2 heures plus tard: ne pas laisser le patient uriner avant le nouvel examen.

Épaississement de la paroi vésicale? Donner plus de liquides au patient.

L'épaississement local de la paroi de la vessie peut être déterminé par:

1. Rides dues à un remplissage insuffisant.
2. Tumeurs: à base large ou pédiculées, uniques ou multiples.
3. Lésion de la vessie due à la tuberculose ou à la schistosomiase (avec formation de granulomes).
4. Réaction aiguë à l'infection par la schistosomiase chez les enfants.
5. Hématome résultant d'un traumatisme.

Diagnostic différentiel de l'épaississement local de la paroi de la vessie

1. La plupart des tumeurs de la vessie sont multiples, mais localisées dans une seule zone. Certaines tumeurs ne provoquent qu'un épaississement localisé de la paroi, mais la plupart contribuent également au développement de polypes. Il est important de déterminer s'il y a ou non invasion de la paroi vésicale. La calcification de la structure tumorale ou de la paroi due à la schistosomiase provoque des structures hyperéchogènes.
2. Les polypes de la vessie sont souvent mobiles et ont une tige fine, mais il existe des polypes sur une base épaisse, en particulier ceux qui se développent dans le contexte d'une inflammation, qui sont difficiles à différencier des tumeurs malignes.
3. Les granulomes (par exemple, tuberculeux) provoquent de multiples épaississements localisés de la paroi. Une petite vessie se forme souvent, douloureuse à l'étirement, ce qui entraîne des mictions fréquentes. Les lésions tumorales de la vessie ne sont pas douloureuses à l'étirement. La schistosomiase peut entraîner la formation de multiples plaques planes ou de structures polypoïdes. Toute infection chronique réduit la capacité de la vessie.
4. Traumatisme. Si un épaississement localisé de la paroi vésicale est détecté après un traumatisme, un examen pelvien doit être réalisé afin d'exclure la présence de liquide (sang ou urine) en dehors de la vessie. Répéter l'examen 10 à 14 jours plus tard. Si l'épaississement est dû à un hématome, le gonflement diminuera.
5. Schistosomiase. Les enfants réinfectés peuvent présenter une réaction urticarienne aiguë, provoquant un épaississement localisé et marqué de la muqueuse vésicale. Cette réaction disparaît avec un traitement approprié ou spontanément après quelques semaines.

Les caillots sanguins et le gonflement semblent identiques; les deux peuvent être associés à une hématurie.

Formations échogènes dans la vessie

1. Mur lié
   • Polype. Un polype sur une longue tige peut être mobile. Repositionner le patient et répéter l'examen.
   • Calculs « soudés ». Les calculs peuvent être simples ou multiples, petits ou gros: ils présentent généralement une ombre acoustique, certains sont « soudés » à la muqueuse, notamment dans un contexte inflammatoire. Un scanner à différentes positions permet de détecter le déplacement des calculs.
   • Urétérocèles. Les urétérocèles sont des structures kystiques situées dans la cavité vésicale, dans la projection de l'orifice urétéral. Leur forme peut varier. Chez l'enfant, les urétérocèles atteignent parfois des tailles telles que l'uretère controlatéral peut également être obstrué. Les urétérocèles peuvent être bilatéraux, mais généralement asymétriques. En cas de suspicion d'urétérocèle, examinez les reins et les uretères à la recherche d'une hydronéphrose asymétrique et d'une duplication urétérale.
   • Hypertrophie de la prostate. L'apparition d'une structure échogène et non déplaçable, située au centre de la vessie, chez l'homme est très probablement due à une hypertrophie de la prostate. Chez la femme, une hypertrophie de l'utérus peut également déplacer la vessie.
2. Formations échogènes mobiles dans la cavité vésicale
   • Calculs. La plupart des calculs se déplacent dans la vessie, sauf s'ils sont très volumineux. Cependant, ils peuvent être logés dans un diverticule ou être si gros qu'ils semblent remplir complètement la vessie: la capacité de la vessie à retenir l'urine est réduite par la présence de gros calculs. En cas de doute sur la présence de calculs, changez la position du patient et répétez l'examen. Les calculs de petite et moyenne taille se déplacent, mais les gros calculs peuvent rester immobiles.
   • Corps étranger. Les cathéters sont le plus souvent visualisés. Très rarement, des corps étrangers insérés dans la vessie sont visualisés. En cas de suspicion de corps étranger, une anamnèse complète doit être réalisée. Une radiographie peut être utile.
   • Caillot sanguin. Un caillot sanguin peut ressembler à une pierre ou à un corps étranger: tous les caillots sanguins ne se déplacent pas librement.
   • Air. L'air introduit dans la vessie par un cathéter ou formé lors d'une inflammation, ou pénétrant dans la vessie par une fistule, apparaît sous forme de structures flottantes mobiles échogènes.

Vessie hypertrophiée (trop étirée)

Dans une vessie surremplie, les parois seront lisses et même distendues, avec ou sans diverticules. Prenez des mesures pour confirmer la présence d'une vessie surremplie.

Examinez systématiquement les uretères et les reins à la recherche d'une hydronéphrose. Demandez au patient de vider sa vessie et répétez l'examen pour déterminer le degré de vidange de la vessie.

Les causes les plus fréquentes de surdistension de la vessie sont:

1. Augmentation du volume de la prostate.
2. Sténoses de l'urètre chez l'homme.
3. Calculs dans l'urètre chez l'homme.
4. Traumatisme de l'urètre féminin (appelé « urétrite du jeune marié »).
5. Vessie neurogène dans les lésions de la moelle épinière.
6. Valves urétrales ou diaphragme chez le nouveau-né.
7. Cystocèle chez certains patients.

Petite vessie

En cas de cystite, la vessie peut être de petite taille, ce qui peut entraîner une incapacité à retenir l'urine pendant une longue période et des mictions fréquentes et douloureuses. La vessie peut également être de petite taille en raison d'une lésion ou d'une fibrose de la paroi, ce qui réduit considérablement sa capacité. Les mictions seront fréquentes, mais indolores.

En cas de doute, donnez plus de liquide au patient et demandez-lui de ne pas uriner; répétez le test dans 1 à 2 heures.

Une petite vessie peut être le résultat de:

1. Schistosomiase (stade avancé): On observe généralement des structures hyperéchogènes brillantes dues à la calcification de la paroi.
2. Cystite récurrente, particulièrement fréquente en cas de tuberculose. L'épaississement de la paroi sera évalué.
3. Tumeurs infiltrantes rares. Lorsqu'une tumeur est présente, la vessie est toujours asymétrique.
4. Radiothérapie ou chirurgie pour tumeurs malignes. Recueillir des données anamnestiques.

Avant de diagnostiquer une petite vessie, demandez au patient de boire plus d’eau et répétez l’examen dans 1 à 2 heures.