Sélection des patients pour une transplantation hépatique

La transplantation hépatique est indiquée chez les patients présentant une atteinte hépatique irréversible et progressive, lorsqu'il n'existe pas d'autres traitements. Le patient et ses proches doivent être conscients de la complexité de l'opération et se préparer à d'éventuelles complications graves en postopératoire immédiat et à un traitement immunosuppresseur à vie.

La sélection des patients pour une intervention chirurgicale est particulièrement difficile en raison de la pénurie de donneurs. Elle est effectuée par le Comité de sélection des patients transplantés. Les receveurs potentiels sont répartis en groupes à risque faible, modéré et élevé, selon la gravité de leur état. Malheureusement, en attendant l'intervention, l'état du patient peut s'aggraver, le faisant passer dans un groupe à risque plus élevé. Les patients du groupe à faible risque (consultations externes) bénéficient de bien meilleurs résultats thérapeutiques et de coûts inférieurs à ceux du groupe à risque élevé, qui nécessitent des soins intensifs en attendant.

Aux États-Unis, le nombre de patients nécessitant une transplantation hépatique est en augmentation, mais le nombre de donneurs ne change que légèrement. Le nombre de patients inscrits sur la liste d'attente pour une transplantation hépatique dépasse désormais le nombre d'interventions chirurgicales pratiquées chaque année. Les patients à faible risque peuvent attendre de 6 à 12 mois pour un organe. Un patient atteint d'insuffisance hépatique fulminante (IFF) ne peut attendre que 4 jours. Les patients présentant des groupes sanguins rares du système ABO – B(III) et AB(IV) – sont ceux qui doivent attendre le plus longtemps. Trouver un donneur compatible est extrêmement rare chez les enfants, ce qui a contribué au développement de la méthode de transplantation hépatique fractionnée.

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Receveurs potentiels d'une transplantation hépatique

En Europe, les indications absolues de transplantation hépatique sont en cours de révision. La principale indication chirurgicale est la cirrhose, y compris la cirrhose biliaire primitive (CBP). Les patients atteints d'insuffisance hépatique aiguë et subaiguë et d'atrésie biliaire sont plus souvent opérés, tandis que la transplantation est moins fréquente chez les patients atteints d'un cancer du foie.

Cirrhose

La transplantation hépatique doit être envisagée chez tous les patients atteints de cirrhose terminale. Le moment optimal pour une intervention chirurgicale est difficile à déterminer. Les patients en fin de vie ont des chances de réussite minimes, et ceux qui peuvent mener une vie relativement normale pendant longtemps n'ont pas besoin d'intervention chirurgicale.

Les indications chirurgicales sont une augmentation du temps de prothrombine (TP) de plus de 5 secondes, une diminution du taux d'albumine à moins de 30 g/l et une ascite résistante au traitement. Une indication est le saignement des varices œsophagiennes en l'absence d'effet du traitement conservateur, y compris la sclérothérapie. Le coût d'une transplantation hépatique est légèrement supérieur à celui d'un traitement conservateur et chirurgical à long terme des complications telles que les saignements, le coma et l'ascite.

La chirurgie chez ces patients est associée à un risque élevé en raison de troubles de la coagulation sanguine et de la présence d'hypertension portale, qui entraîne une perte sanguine importante. Dans la cirrhose du foie, la chirurgie est techniquement plus complexe, surtout lorsque le foie est petit et difficile à retirer. La survie est quasiment identique pour tous les types de cirrhose.

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Hépatite auto-immune chronique

La transplantation hépatique est pratiquée au stade de la cirrhose, ainsi qu'en cas d'effets secondaires graves de la corticothérapie, tels que l'ostéoporose et les infections récurrentes. Après la transplantation, la maladie hépatique ne récidive pas (voir chapitre 17).

Survie parmi 9 966 patients atteints de cirrhose du foie, d'insuffisance hépatique aiguë et de cancer du foie (données du Registre européen des transplantations hépatiques, 1993)

Diagnostic	Taux de survie à un an, %	Taux de survie à deux ans, %	Taux de survie à trois ans, %
Cirrhose	80	73	71
Insuffisance hépatique aiguë	60	56	54
Cancer du foie	64	42	36

Maladies pouvant nécessiter une transplantation hépatique

Cirrhose

• Cryptogénique
• Auto-immune
• Hépatite B (ADN du VHB négatif)
• Hépatite D
• Hépatite C
• Alcoolique

Maladies cholestatiques du foie

• Cirrhose biliaire primitive
• Atrésie biliaire
• Cholangite sclérosante primitive
• Cholangite sclérosante secondaire
• maladie du greffon contre l'hôte
• Rejet chronique du foie
• Sarcoïdose hépatique avec syndrome de cholestase
• Réactions chroniques aux médicaments (rares)

Troubles métaboliques primaires

Insuffisance hépatique fulminante

Tumeurs malignes

• carcinome hépatocellulaire
• Hémangioendothéliome épithélioïde
• Hépatoblastome

Autres maladies

• syndrome de Budd-Chiari
• Syndrome de l'intestin court

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Transplantation dans l'hépatite virale chronique

La transplantation hépatique réalisée pour hépatite aiguë fulminante (A, B, D et E) ne s'accompagne pas de réinfection du greffon en raison de niveaux de virémie très faibles. En revanche, en cas d'hépatite chronique, le greffon est très souvent sujet à une réinfection.

Hépatite B

Les résultats de la transplantation hépatique chez les patients atteints d'hépatite B chronique sont insatisfaisants, probablement en raison de la réplication extrahépatique du virus, notamment dans les monocytes. Le taux de survie à un an est de 80 %, mais celui à deux ans n'est que de 50 à 60 %. La transplantation ne doit être pratiquée qu'en l'absence d'ADN du VHB et d'AgHBe dans le sérum. Chez les patients VHB-positifs, la période post-transplantation est généralement sévère, avec une évolution progressive de la maladie; après deux à trois ans, une cirrhose du foie ou une cirrhose et un cancer se développent. En cas de nouvelle transplantation, la rémission est encore plus courte et laisse rapidement place à une rechute et à une insuffisance hépatique.

Une hépatite cholestatique fibrosante sévère avec ballonnement des cellules hépatiques et hépatocytes en verre dépoli peut se développer après la transplantation. Cela pourrait être dû à une forte expression d'antigènes viraux dans le cytoplasme, dans un contexte d'immunosuppression. Le VHB peut parfois avoir un effet cytopathique. Les tentatives de prévention de la réinfection du greffon par interféron (IFN) ont été largement infructueuses. L'utilisation prolongée d'immunoglobulines anti-VHB réduit le risque de rechute chez les patients ADN-VHB positifs si elle est administrée après la transplantation, puis quotidiennement pendant une semaine, puis mensuellement pendant un an, voire plus. Il s'agit d'une méthode de prévention très coûteuse. L'administration de lamivudine avant et après la transplantation peut prévenir la réinfection. Le ganciclovir peut réduire la réplication du VHB. Un carcinome hépatocellulaire peut se développer dans le foie transplanté.

Hépatite D

Après une transplantation hépatique pour hépatite D, une infection du greffon est presque toujours observée. L'ARN du VHD et l'AgHD peuvent être détectés dans le foie transplanté, et l'ARN du VHD dans le sérum. L'hépatite ne se développe qu'en cas de co-infection ou de surinfection par le VHB.

Le VHB est inhibé par le VHD, et l'infection par le VHD pourrait réduire la récidive de l'hépatite B. Globalement, la survie après transplantation hépatique chez les patients infectés par le VHD est élevée. La survie à un an est de 76 % et celle à deux ans de 71 %.

Hépatite C

L’hépatite C terminale est de plus en plus une indication de transplantation hépatique; actuellement, un tiers des patients subissent une intervention chirurgicale spécifiquement pour cette affection.

Presque tous les patients présentent une réinfection de l'organe du donneur après une transplantation. La source de réinfection est l'organisme hôte, car le génotype des virus avant et après la transplantation est similaire. Le génotype 1b est l'un des facteurs influençant la fréquence des rechutes. La maladie peut être transmise par un donneur anti-VHC positif. Actuellement, cette voie d'infection est moins fréquente grâce au dépistage du VHC chez les donneurs. Malgré des transfusions sanguines massives, la probabilité de transfusion sanguine positive au VHC et de développement d'une hépatite C n'a pas augmenté.

Les taux de survie à un, deux et trois ans des patients ayant une bonne fonction de transplantation sont élevés et chez les patients atteints de cirrhose du foie, ils sont respectivement de 94, 89 et 87 %.

Après transplantation, même en l'absence de signes histologiques d'hépatite, on observe une multiplication par dix du taux d'ARN du VHC dans le sérum. Le plus souvent, l'activité du processus dépend de la quantité de corticostéroïdes et d'autres médicaments chimiothérapeutiques prescrits.

La réinfection est plus fréquente après plusieurs épisodes de rejet.

L'hépatite post-greffe présente des degrés de gravité variables. Elle est généralement bénigne et le taux de survie est élevé. Cependant, un suivi à long terme montre qu'un nombre croissant de patients développent une hépatite chronique et une cirrhose. La persistance du VHC peut entraîner de graves lésions du greffon, en particulier avec le génotype Ib du virus.

Le traitement par interféron n'a qu'un effet temporaire et peut augmenter l'incidence du rejet de greffe. L'association interféron-ribavirine semble plus efficace; l'image histologique du tissu hépatique s'améliore et l'incidence du rejet du donneur diminue.

Hépatite néonatale

Cette maladie d'étiologie inconnue s'accompagne d'un ictère, du développement d'une hépatite à cellules géantes et, dans de rares cas, d'une insuffisance hépatique, nécessitant une transplantation hépatique, qui conduit à une guérison.

Maladie alcoolique du foie

Dans les pays occidentaux, ces patients constituent la majorité des personnes nécessitant une transplantation hépatique.

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Maladies cholestatiques du foie

Le stade terminal des maladies des voies biliaires, généralement associé à une atteinte des petits canaux biliaires intrahépatiques, constitue une indication favorable à la transplantation hépatique. La fonction hépatocytaire est généralement préservée longtemps, et le moment optimal pour l'intervention est facile à choisir. Tous les patients présentent des signes de cirrhose biliaire généralisée, souvent associée à la disparition des canaux biliaires (syndrome de disparition des canaux biliaires).

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Cirrhose biliaire primitive

Le taux de survie à un an après transplantation hépatique dépasse 75 %. Une observation est décrite: une transplantation de trois organes (foie, poumon et cœur) a été réalisée pour cirrhose biliaire primitive et hypertension artérielle pulmonaire primitive, avec un bon résultat sur sept ans.

Atrésie des voies biliaires extrahépatiques

Cette maladie constitue une indication de transplantation hépatique chez l'enfant dans 35 à 67 % des cas. Les résultats de l'opération sont satisfaisants, avec un taux de survie élevé et un développement physique et mental normal.

Selon les chercheurs de Pittsburgh, le suivi de 12 enfants sur 20 après une transplantation hépatique variait de 1 à 56 mois, 19 % d'entre eux nécessitant une nouvelle transplantation et 37 % diverses interventions chirurgicales reconstructives. D'après les résultats d'une autre étude, dans un groupe de 36 enfants, dont l'âge moyen au moment de la transplantation hépatique était de 30 mois, le taux de survie à 3 ans était de 75 %.

Une opération de Kasai antérieure complique la greffe et augmente le nombre de complications.

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Syndrome d'Alagille

La transplantation hépatique n'est pratiquée qu'en cas de maladie grave. Une maladie cardiopulmonaire concomitante peut être mortelle; un examen préopératoire minutieux est donc nécessaire.

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Cholangite sclérosante primitive

Un sepsis et une intervention chirurgicale antérieure des voies biliaires rendent la transplantation hépatique difficile. Cependant, les résultats de la transplantation sont bons, avec un taux de survie à un an de 70 % et de 57 % à cinq ans. Le cholangiocarcinome est une complication qui réduit considérablement l'espérance de vie. La cause de décès la plus fréquente est le cancer du côlon.

L'histiocytose à cellules de Langerhans représente 15 à 39 % des cas de cholangite sclérosante. Les transplantations hépatiques pour cette maladie ont donné de bons résultats.

Autres maladies cholestatiques terminales

La greffe a été réalisée chez un receveur de moelle osseuse ayant développé une cirrhose due à une réaction du greffon contre l'hôte (GVHD). D'autres indications chirurgicales rares incluent la sarcoïdose hépatique avec syndrome de cholestase et les réactions médicamenteuses chroniques (par exemple, toxicité à la chlorpromazine).

Troubles métaboliques primaires

Le foie transplanté conserve son activité métabolique naturelle. À cet égard, la transplantation hépatique est pratiquée chez les patients présentant des anomalies fonctionnelles hépatiques entraînant des troubles métaboliques congénitaux. Chez ces patients, la transplantation donne de bons résultats. Lors de la sélection des patients, le pronostic de la maladie et le risque de développer des tumeurs hépatiques primitives à long terme sont pris en compte.

Indications de la transplantation hépatique dans les troubles métaboliques:

1. maladie hépatique en phase terminale ou états précancéreux,
2. manifestations extra-hépatiques importantes.

La survie globale sur une période de suivi de plus de 5,5 ans est de 85,9 %.

Déficit en alpha-1 antitrypsine

Il s'agit du trouble métabolique le plus fréquent justifiant une transplantation hépatique. Des lésions hépatiques sévères ne sont observées que chez un petit nombre de patients, mais une cirrhose nodulaire étendue se développe chez environ 15 % d'entre eux avant l'âge de 20 ans. Le carcinome hépatocellulaire est une complication. Après une transplantation hépatique, le taux plasmatique d'alpha-1-antitrypsine se normalise et les lésions pulmonaires sont stabilisées. Des modifications pulmonaires sévères constituent une contre-indication à la chirurgie, sauf si une transplantation pulmonaire est prévue simultanément à la transplantation hépatique.

Maladie de Wilson

Une transplantation hépatique doit être pratiquée chez les patients présentant des signes cliniques d'hépatite fulminante, chez les patients jeunes atteints d'une cirrhose hépatique sévèrement décompensée et ne présentant aucun effet après un traitement adéquat de trois mois par pénicillamine, ainsi que chez les patients traités efficacement par pénicillamine en cas de développement d'une décompensation sévère de la maladie après l'arrêt du traitement. La survie à un an après transplantation hépatique est d'environ 68 %. Le métabolisme du cuivre est normalisé.

Les manifestations neurologiques disparaissent avec une fréquence variable

Transplantation hépatique pour troubles métaboliques

Maladie hépatique en phase terminale ou affections précancéreuses

• déficit en a1-antitrypsine
• maladie de Wilson
• Tyrosinémie
• Galactosémie
• Maladies de stockage du glycogène
• Protoporphyrie
• Hémochromatose néonatale
• bêta-thalassémie
• Fibrose kystique
• maladie de Byler

Troubles extrahépatiques importants

• Oxalurie primaire de type I
• Hypercholestérolémie homozygote
• syndrome de Crigler-Najjar
• Troubles primaires du système de coagulation sanguine (facteurs VIII, IX, protéine C)
• Défauts du cycle de synthèse de l'urée
• Défauts de la chaîne respiratoire mitochondriale
• Amylose familiale primaire

Maladies de stockage du glycogène

La transplantation hépatique est réalisée avec succès dans les cas de glycogénose de types I et IV; les patients survivent jusqu'à l'âge adulte.

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Galactosémie

Un petit nombre de patients diagnostiqués tardivement développent une cirrhose progressive durant l'enfance et le début de l'âge adulte. Une transplantation hépatique est alors recommandée pour ces patients.

Protoporphyrie

Cette maladie peut entraîner une cirrhose terminale, ce qui constitue une indication pour une transplantation hépatique. En période postopératoire, des taux élevés de protoporphyrine dans les érythrocytes et les selles persistent, ce qui signifie que la maladie n'est pas guérie.

Tyrosinémie

La transplantation hépatique est une méthode de traitement radicale et doit être réalisée aux premiers stades de la maladie, avant le développement du carcinome hépatocellulaire.

Hémochromatose néonatale

L'hémochromatose néonatale peut être rapidement mortelle. Elle est une manifestation de plusieurs maladies. Les résultats des transplantations sont mitigés.

Bêta-thalassémie

Il existe un rapport de transplantation combinée cœur-foie chez un patient adulte atteint de bêta-thalassémie homozygote en phase terminale d'insuffisance organique due à une surcharge en fer.

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Fibrose kystique

La transplantation hépatique est indiquée lorsque l'hépatopathie est prédominante. Les complications peuvent inclure une infection à Pseudomonas spp. et Aspergillus spp. Une amélioration de la fonction pulmonaire est possible après la transplantation.

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Maladie de Byler

Cette maladie familiale, caractérisée par une cholestase intrahépatique, entraîne le décès par cirrhose ou insuffisance cardiaque. La transplantation hépatique réalisée en cas de cirrhose normalise la diminution de la concentration sérique d'apolipoprotéine A1.

Oxalaturie

L'oxalurie primaire de type I, causée par un déficit en alanine glycosyl aminotransférase, une enzyme peroxysomale, est corrigée par une transplantation hépatique et rénale simultanée. La fonction cardiaque est restaurée. Une transplantation hépatique peut être nécessaire avant l'apparition de lésions rénales.

Hypercholestérolémie homozygote

La transplantation hépatique entraîne une réduction de 80 % des taux de lipides sériques. Une transplantation cardiaque ou un pontage aortocoronarien est généralement également nécessaire.

Syndrome de Crigler-Najjar

La transplantation hépatique est indiquée pour prévenir les complications neurologiques lorsque les taux de bilirubine sérique sont très élevés et non contrôlés par la photothérapie.

Troubles primaires du système de coagulation sanguine

La transplantation hépatique est pratiquée au stade terminal d'une cirrhose due à une hépatite virale B ou C. Elle permet de maintenir des taux normaux de facteurs VIII et IX dans le sang et de guérir l'hémophilie A. Le déficit en protéine C est corrigé.

Déficit en enzymes du cycle de l'urée

La transplantation a été réalisée en cas de déficit en ornithine carbamoyltransférase, car les enzymes de synthèse de l'urée sont principalement localisées dans le foie. Il est difficile de décider de la nécessité d'une transplantation hépatique, car certaines maladies associées à une perturbation du cycle de synthèse de l'urée permettent de maintenir une qualité de vie normale.

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Défauts de la chaîne respiratoire mitochondriale

Ces anomalies sont à l'origine d'une maladie hépatique néonatale caractérisée par une hypoglycémie postprandiale et une hyperlactacidémie. La transplantation hépatique a permis de guérir ces enfants.

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Amylose familiale primaire

La transplantation hépatique est pratiquée en cas de polyneuropathie incurable. Le degré d'amélioration des symptômes neurologiques après l'intervention est variable.

Insuffisance hépatique fulminante

Les indications de transplantation hépatique comprennent l'hépatite virale fulminante, la maladie de Wilson, la stéatose hépatique aiguë de la grossesse, le surdosage médicamenteux (par exemple, le paracétamol) et l'hépatite d'origine médicamenteuse (par exemple, l'isoniazide et la rifampicine).

Tumeurs malignes

Les résultats de la transplantation chez les patients atteints de tumeurs hépatiques malignes sont médiocres, malgré une exclusion préopératoire rigoureuse d'une extension tumorale extrahépatique. Chez les patients cancéreux, la mortalité chirurgicale est faible, mais la survie à long terme est la plus mauvaise. La carcinose est la cause habituelle de décès. La tumeur récidive dans 60 % des cas, probablement en raison de l'utilisation d'immunosuppresseurs pour prévenir le rejet.

La survie périopératoire est de 76 %, mais celle à un an n'est que de 50 % et celle à deux ans de 31 %. Quel que soit le type de tumeur pour lequel la greffe hépatique a été réalisée, la survie à cinq ans est de 20,4 %. De tels résultats justifient la transplantation.

Carcinome hépatocellulaire

La taille de la tumeur ne doit pas dépasser 5 cm. En cas de lésions multifocales, la transplantation est réalisée en présence d'un maximum de trois foyers tumoraux ne dépassant pas 3 cm. Au moment de la transplantation, la laparoscopie joue un rôle important, précisant le stade de la maladie [118]. La présence d'une invasion vasculaire, même microscopique, par la tumeur augmente la fréquence des rechutes et la mortalité. Une chimiothérapie ou une chimioembolisation préopératoires peuvent retarder la survenue d'une rechute.

Le taux de survie à deux ans est de 50 %, tandis qu'il est de 83 % pour les maladies autres que les tumeurs malignes. Cela soulève la question de la justification d'une transplantation hépatique chez les patients atteints de tumeurs malignes.

La transplantation peut être préférable à la résection lorsque de petites tumeurs sont découvertes fortuitement chez un patient atteint de cirrhose compensée.

Carcinome fibrolamellaire

La tumeur est localisée dans le foie et il n'y a pas de cirrhose. Ces patients sont les candidats les plus aptes à la transplantation parmi tous les patients atteints de tumeurs hépatiques malignes.

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Hémangioendothéliome épithélioïde

Cette tumeur se caractérise par de multiples lésions focales des deux lobes hépatiques, se développant sur fond de parenchyme inchangé. L'évolution de la maladie est imprévisible et la probabilité de récidive est de 50 %. La présence de métastases ne constitue pas une contre-indication à la chirurgie et n'est pas corrélée à la survie. Une transplantation hépatique peut être réussie.

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Hépatoblastome

Grâce à la transplantation, 50 % des patients survivent entre 24 et 70 mois. Les signes pronostiques défavorables sont une invasion vasculaire microscopique et une anaplasie épithéliale avec propagation extrahépatique.

Apudomes hépatiques

La transplantation est parfois réalisée à titre palliatif même en présence de foyers tumoraux secondaires.

Transplantation d'organes abdominaux complexes pour tumeurs malignes dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen

La plupart des organes issus de l'intestin antérieur embryonnaire, notamment le foie, le duodénum, le pancréas, l'estomac et l'intestin grêle, sont prélevés. Grâce à l'utilisation d'immunosuppresseurs puissants, les cellules lymphoréticulaires du donneur circulent sans provoquer de signes cliniques de GVHD et s'auto-associent au receveur; le rejet est ainsi évité. Une transplantation d'organe complexe est peu probable, car les patients décèdent généralement d'une récidive tumorale.

Cholangiocarcinome

Les résultats de la transplantation pour cette maladie ne sont pas satisfaisants, car la tumeur récidive généralement et l'espérance de vie n'atteint pas 1 an.

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Syndrome de Budd-Chiari

Malgré des cas de transplantation hépatique réussie, la récidive de thrombose est élevée, en particulier dans le cas du syndrome de Budd-Chiari, qui se développe à la suite d'une maladie myéloproliférative.

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Syndrome de l'intestin court

Une transplantation complexe de l'intestin grêle et du foie est réalisée chez les patients atteints du syndrome de l'intestin court avec insuffisance hépatique secondaire.

La transplantation hépatique est également indiquée dans la fibrose kystique associée à une cirrhose hépatique et dans la maladie de Niemann-Pick chez l'adulte.