Sélection des patients pour une transplantation hépatique

La transplantation hépatique est indiquée chez les patients présentant des lésions hépatiques progressives et irréversibles, en l'absence d'autres méthodes de traitement. Le patient et ses proches doivent être conscients de la complexité de l'opération et se préparer à d'éventuelles complications graves de la période postopératoire précoce et à un traitement immunosuppresseur à vie.

La sélection des patients pour la chirurgie est particulièrement difficile en raison du manque de donneurs. Il est effectué par le Comité sur la sélection des patients pour la transplantation. En raison de la gravité de la maladie, les bénéficiaires potentiels sont divisés en groupes à risque faible, modéré et élevé. Malheureusement, comme l'opération est prévue, l'état du patient peut se détériorer, ce qui entraîne sa transition vers un groupe à risque plus élevé. Chez les patients appartenant au groupe à faible risque (ambulatoire), les résultats du traitement sont bien meilleurs, et son coût est inférieur à celui des patients à haut risque qui nécessitent une thérapie intensive pendant le processus d'attente.

Aux États-Unis, le nombre de patients nécessitant une transplantation hépatique augmente, mais le nombre de donneurs varie de manière insignifiante. Le nombre de patients inclus dans la liste d'attente de transplantation hépatique dépasse maintenant le nombre d'opérations effectuées au cours de l'année. Les patients à faible risque peuvent attendre l'organe du donneur pendant 6 à 12 mois. Un patient atteint d'insuffisance hépatique fulminante (FPN) ne peut l'attendre que 4 jours. Les patients avec les groupes sanguins rares AB (III) et AB (IV), qui sont rares dans le système ABO, sont les plus longs restant dans la file d'attente. Un donneur adapté pour les enfants peut être trouvé extrêmement rarement, ce qui a contribué au développement de la méthode de transplantation du foie divisé.

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Receveurs potentiels pour la transplantation hépatique

En Europe, les indications absolues de transplantation hépatique sont en cours de révision. L'indication principale de l'opération est la cirrhose, y compris la cirrhose biliaire primitive (CBP). Plus souvent commencé à opérer des patients présentant une insuffisance hépatique aiguë et subaiguë et une atrésie des voies biliaires, tandis que chez les patients atteints de cancer du foie, la greffe est moins souvent effectuée.

Cirrhose du foie

La question de la possibilité d'effectuer une transplantation hépatique doit être envisagée chez tous les patients en phase terminale de la cirrhose. Il est difficile d'établir des termes optimaux pour l'opération. Chez les patients qui sont en train de mourir, les chances de succès sont minimes, et les patients qui peuvent mener une vie relativement normale pendant une longue période, la chirurgie n'est pas nécessaire.

Les indications de l'intervention sont une augmentation du temps de prothrombine (PV) de plus de 5 secondes, une diminution du taux d'albumine inférieur à 30 g / l et une résistance à la thérapie ascite. L'indication est une hémorragie de veines de l'œsophage dilatées de varices en l'absence de l'effet d'un traitement conservateur, y compris la sclérothérapie. Le coût de la transplantation hépatique ne dépasse pas de manière significative le coût du traitement conservateur et chirurgical prolongé des complications telles que saignement, coma et ascite.

L'opération chez ces patients est associée à un risque élevé en raison de troubles du système de coagulation du sang et de la présence d'hypertension portale, ce qui entraîne une perte importante de sang. Avec une cirrhose du foie, l'opération est techniquement plus compliquée, surtout lorsque le foie est petit et difficile à enlever. La survie dans toutes les formes de cirrhose est presque la même.

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Hépatite auto-immune chronique

La transplantation hépatique est réalisée au stade de la cirrhose, ainsi que les effets secondaires exprimés de la corticothérapie, tels que l'ostéoporose et les infections récurrentes. Après la transplantation, la maladie du foie ne se reproduit pas (voir chapitre 17).

Survie chez 9966 patients atteints de cirrhose du foie, d'insuffisance hépatique aiguë et de cancer du foie (données du European Liver Transplant Register, 1993)

Diagnostic	Taux de survie annuel,%	Taux de survie à deux ans,%	Taux de survie à trois ans,%
Cirrhose du foie	80	73	71
Insuffisance hépatique aiguë	60	56	54
Cancer du foie	64	42	36

Maladies dans lesquelles il peut être nécessaire d'effectuer une transplantation hépatique

Cirrhose

• Cryptogénique
• Autoimmunnыy
• Hépatite B (ADN-VHB négatif)
• Hépatite D
• Hépatite C
• Alcoolique

Maladie hépatique cholestatique

• Cirrhose biliaire primitive
• Atrésie des voies biliaires
• Cholangite sclérosante primitive
• Cholangite sclérosante secondaire
• La réaction du greffon contre l'hôte
• Rejet chronique du foie
• Sarcoïdose du foie avec syndrome de cholestase
• Réactions médicamenteuses chroniques (rares)

Troubles métaboliques primaires

Insuffisance hépatique fulminante

Tumeurs malignes

• Carcinome hépatocellulaire
• Hémangiendothéliome épithélioïde
• Hépatoblastome

Autres maladies

• Syndrome de Badda-Chiari
• Syndrome de l'intestin grêle

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Transplantation pour l'hépatite virale chronique

La transplantation hépatique réalisée pour l' hépatite aiguë fulminante (A, B, D et E) ne s'accompagne pas d'une réinfection de la greffe en raison d'un très faible taux de virémie. Cependant, avec l'hépatite chronique, la greffe est très souvent sujette à une réinfection.

Hépatite B

Les résultats de la transplantation hépatique chez les patients atteints d'hépatite B chronique sont insatisfaisants, probablement en raison de la réplication extra-hépatique du virus, en particulier chez les monocytes. Le taux de survie annuel est de 80%, mais le taux de survie à 2 ans est seulement de 50-60%. La transplantation doit être effectuée uniquement lorsqu'il n'y a pas d'ADN du VHB et d'AgHBe dans le sérum. Chez les patients positifs pour le VHB, l'évolution de la période post-transplantation est généralement sévère, avec un développement progressif de la maladie; Dans 2-3 ans, la cirrhose du foie ou la cirrhose et le cancer se développent. Lors de la réimplantation, la rémission est encore plus courte et rapidement remplacée par une rechute et une insuffisance hépatique.

Dans la période post-transplantation, une hépatite cholestatique fibrosante sévère avec dystrophie du ballonnet des cellules hépatiques et des hépatocytes matte-vitré peut se développer . Cela peut être dû à la forte expression des antigènes viraux dans le cytoplasme sur le fond de l'immunodépression. Le VHB peut parfois donner un effet cytopathique. Les tentatives pour empêcher la réinfection de la greffe par un traitement par interféron (IFN) ont pour la plupart été infructueuses. L' utilisation prolongée d'immunoglobulines anti-VHB réduit la probabilité d' une infection récurrente chez les patients ADN-VHB positifs, si elle est introduite au stade de bespechonochnom de l'opération, puis tous les jours pendant une semaine, puis tous les mois pendant 1 an, et peut - être plus. C'est une méthode de prévention très coûteuse. L'introduction de la lamivudine avant et après la transplantation peut prévenir la réinfection. Le ganciclovir peut réduire la réplication du VHB. Dans le foie transplanté, le carcinome hépatocellulaire peut se développer.

Hépatite D

Après une transplantation hépatique dans l'hépatite D, une infection par greffe est presque toujours observée. Dans le foie transplanté, HDV-ARN et HDAg peuvent être détectés, et dans le sérum - HDV-ARN. L'hépatite se développe uniquement avec une co-infection ou une surinfection avec le VHB.

Le VHB est supprimé par le VHD, et l'infection par le VHD peut réduire l'incidence de la rechute de l'hépatite B. En général, la survie après la transplantation du foie chez les patients infectés par le VHD est élevée. Le taux de survie annuel est de 76% et le taux de survie à deux ans est de 71%.

Hépatite C

Le stade terminal de l'hépatite C sert de plus en plus d'indication pour la transplantation hépatique; À l'heure actuelle, dans un tiers des patients, l'opération est effectuée précisément en relation avec cette condition.

Presque tous les patients après la transplantation ré-infection de l'organe du donneur. La source de la réinfection est l'organisme hôte, puisque le génotype du virus avant et après la transplantation est similaire. Les facteurs influençant la fréquence des rechutes incluent le génotype 1b. La maladie peut être transmise par un donneur anti-VHC positif. Actuellement, cette voie d'infection est moins fréquemment observée dans le cadre du dépistage des donneurs du VHC. Malgré une transfusion massive de sang, la probabilité de transfusion de sang positif pour le VHC et le développement de l'hépatite C n'ont pas augmenté.

La survie annuelle à deux et trois ans des patients ayant une bonne fonction de transplantation est élevée et chez les patients atteints de cirrhose du foie, respectivement, 94, 89 et 87%.

Après la transplantation, même en l'absence de signes histologiques de l'hépatite, il y a une augmentation de 10 fois du taux d'ARN du VHC dans le sérum. Plus souvent, l'activité du procédé dépend de la quantité de corticostéroïdes et d'autres médicaments chimiothérapeutiques administrés.

La réinfection est plus souvent observée après plusieurs épisodes de rejet.

L'hépatite de la greffe a une sévérité différente. Typiquement, un cours léger et une survie élevée sont caractéristiques. Cependant, un suivi plus long indique une augmentation du nombre de patients qui développent une hépatite chronique et une cirrhose. La persistance du VHC peut causer de graves dommages à la greffe, en particulier avec le génotype du virus lb.

Le traitement par interféron ne donne qu'un effet temporaire et peut augmenter la fréquence du rejet de la greffe. Le traitement combiné avec l'interféron et la ribavirine semble plus efficace; l'image histologique du tissu hépatique s'améliore et la fréquence de rejet de l'organe du donneur diminue.

Hépatite néonatale

Cette maladie d'étiologie inconnue s'accompagne d'un ictère, du développement de l'hépatite à cellules géantes et, dans de rares cas, d'une insuffisance hépatique, nécessitant une transplantation hépatique, qui conduit à une guérison.

Maladie hépatique alcoolique

Dans les pays occidentaux, ces patients constituent la majorité de ceux qui ont besoin d'une transplantation hépatique.

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Maladie hépatique cholestatique

Le stade terminal des maladies des voies biliaires, qui se manifeste habituellement par la lésion de petits canaux biliaires intra-hépatiques, est une indication favorable pour la transplantation hépatique. La fonction des hépatocytes est généralement maintenue pendant longtemps, et il est facile de choisir le moment optimal pour l'opération. Chez tous les patients dans le foie, il existe des signes de cirrhose biliaire généralisée, souvent associée à la disparition des voies biliaires ( syndrome de disparition des voies biliaires).

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Cirrhose biliaire primitive

Le taux de survie annuel après transplantation hépatique dépasse 75%. L'observation est décrite lorsque, en relation avec la cirrhose biliaire primitive et l'hypertension pulmonaire primitive, trois organes (foie, poumon et coeur) ont été transplantés avec un bon résultat pendant 7 ans.

Atrésie des voies biliaires extra-hépatiques

Cette maladie est une indication de la transplantation hépatique chez les enfants dans 35 à 67% des cas. Les résultats de l'opération sont bons, et avec un taux de survie élevé, un développement physique et mental normal est observé.

Selon des chercheurs de Pittsburgh, la période de suivi de 12 enfants sur 20 après une transplantation hépatique était de 1 à 56 mois, 19% d'entre eux nécessitant une transplantation et 37% de diverses chirurgies reconstructives. Selon une autre étude, sur un groupe de 36 enfants, dont l'âge moyen au moment de la transplantation hépatique était de 30 mois, le taux de survie à 3 ans était de 75%.

L'opération précédente de Kasai complique la mise en œuvre de la transplantation et augmente le nombre de complications.

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Syndrome d'Alajil

La transplantation hépatique est réalisée uniquement en cas de maladie grave. La maladie cardio-pulmonaire concomitante peut être une cause de décès, donc un examen préopératoire approfondi est nécessaire.

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Cholangite sclérosante primitive

Le sepsis et les interventions chirurgicales antérieures sur les voies biliaires rendent la transplantation hépatique difficile. Néanmoins, les résultats de la transplantation sont bons, le taux de survie annuel est de 70% et le taux de survie à 5 ans est de 57%. Le cholangiocarcinome est une complication qui réduit considérablement l'espérance de vie. La cause la plus fréquente de décès est le cancer du côlon.

L'histiocytose, causée par la prolifération des cellules de Langerhans, représente 15 à 39% des cas de cholangite sclérosante. Les résultats de la transplantation du foie avec cette maladie s'est avéré être bon.

Autres maladies cholestatiques au stade terminal

La transplantation a été effectuée chez le receveur de la moelle osseuse, qui a développé une cirrhose due à la maladie du greffon contre l'hôte (GVH). D'autres indications rares pour la chirurgie incluent la sarcoïdose du foie avec le syndrome de cholestase et les réactions médicamenteuses chroniques (par exemple, l'effet toxique de l'aminazine).

Troubles métaboliques primaires

Le foie transplanté conserve son activité métabolique inhérente. Dans ce contexte, une transplantation hépatique est réalisée chez des patients présentant des anomalies de la fonction hépatique, conduisant à des troubles métaboliques congénitaux. Chez les patients souffrant de ces maladies hépatiques, la transplantation donne de bons résultats. Lors de la sélection des patients, prendre en compte le pronostic de la maladie et la probabilité de développer à long terme des tumeurs hépatiques primaires.

Indications de transplantation hépatique dans les troubles métaboliques:

1. stade terminal de la maladie du foie ou des conditions précancéreuses,
2. manifestations extra-hépatiques significatives.

Le taux de survie global pour la période d'observation de plus de 5,5 ans est de 85,9%.

Insuffisance d'alpha1-antitrypsine

C'est le trouble métabolique le plus courant, qui est une indication pour la transplantation hépatique. Des lésions hépatiques sévères ne sont observées que chez un petit nombre de patients, mais la cirrhose nodulaire évolue vers 15% avant d'atteindre l'âge de 20 ans. La complication est un carcinome hépatocellulaire. Après transplantation hépatique, le niveau d'a1-antitrypsine dans le plasma est normalisé et les lésions pulmonaires sont stabilisées. Les changements sévères dans les poumons sont une contre-indication à la chirurgie, si en même temps que la transplantation hépatique il n'y a aucun plan pour transplanter les poumons.

La maladie de Wilson

La transplantation hépatique doit être effectuée chez les patients présentant des signes cliniques de l'hépatite fulminante chez les jeunes patients souffrant d'une cirrhose décompensée hépatique sévère et l'absence de l'effet d'un traitement adéquat 3 mois pénicillamine et pénicillamine ont effectivement traité des patients dans le cas de la maladie lourde décompensée après l'arrêt. Le taux de survie annuel après transplantation hépatique est d'environ 68%. L'échange de cuivre est normalisé.

Les manifestations neurologiques sont résolues avec une fréquence différente

Transplantation hépatique dans les troubles métaboliques

Maladie hépatique en phase terminale ou conditions précancéreuses

• Insuffisance de l'a1-antitrypsine
• La maladie de Wilson
• Tyrosinémie
• Galactosémie
• Les maladies de l'accumulation du glycogène
• Proterophorie
• L'hémochromatose est néonatale
• bêta-thalassémie
• La fibrose kystique
• La maladie de Byler

Troubles extra-hépatiques significatifs

• Type principal I oxalaturia
• Hypercholestérolémie homozygote
• Le syndrome de Kriegler-Nayar
• Troubles primaires du système de coagulation sanguine (facteurs VIII, IX, protéine C)
• Défauts du cycle de synthèse de l'urée
• Défauts de la chaîne respiratoire mitochondriale
• Amylose familiale primaire

Les maladies de l'accumulation du glycogène

La transplantation hépatique est réalisée avec succès avec des glycogénases de types I et IV; tandis que les patients vivent jusqu'à un statut adulte.

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Galactosémie

Un petit nombre de patients atteints d'une maladie diagnostiquée tardivement présentent un développement progressif de la cirrhose à l'enfance et à l'adolescence. Un tel patient montre une transplantation hépatique.

Proterophorie

Cette maladie peut conduire au stade terminal de la cirrhose, qui est une indication pour la transplantation du foie. Dans la période postopératoire, un taux élevé de protoporphyrine est retenu dans les érythrocytes et dans les fèces, c'est-à-dire la maladie n'est pas guérie.

Tyrosinémie

La transplantation hépatique est une méthode de traitement radical, elle doit être réalisée dans les premiers stades de la maladie, avant le développement du carcinome hépatocellulaire.

Hémochromatose néonatale

L'hémochromatose néonatale peut rapidement mener à la mort. Il est la manifestation de plusieurs maladies. Les résultats de la transplantation sont ambigus.

Bêta-thalassémie

Il y a un rapport sur la transplantation combinée de coeur et de foie chez un patient adulte avec la bêta-thalassémie homozygote dans le stade terminal de la défaillance d'organe provoquée par la surcharge de fer.

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La fibrose kystique

La transplantation hépatique est indiquée avec une lésion hépatique prédominante. Les complications peuvent être une infection causée par Pseudomonas spp. et Aspergillus spp. Il est possible d'améliorer la fonction pulmonaire après la transplantation.

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La maladie de Byler

Cette maladie familiale, qui survient lors d'une cholestase intrahépatique, entraîne la mort par cirrhose ou insuffisance cardiaque. La transplantation hépatique, réalisée avec une cirrhose, conduit à une normalisation d'une plus faible concentration d'apolipoprotéine A1 dans le sérum.

Oxalatrium

L'oxalaturie de type I primaire, provoquée par une déficience de l'enzyme alaninglioxalate aminotransférase contenue dans les peroxysomes, est corrigée par une transplantation hépatique et rénale simultanée. La fonction du coeur est restaurée. Peut-être que la transplantation du foie devrait être effectuée avant le développement de lésions rénales.

Hypercholestérolémie homozygote

La transplantation hépatique entraîne une diminution des taux de lipides sériques de 80%. Habituellement, il est également nécessaire d'effectuer une greffe cardiaque ou un pontage coronarien.

Le syndrome de Kriegler-Nayar

La transplantation hépatique est indiquée pour la prévention des complications neurologiques, lorsque le taux de bilirubine sérique est très élevé et non contrôlé par la photothérapie.

Troubles primaires du système de coagulation sanguine

La transplantation hépatique effectuée au stade terminal de la cirrhose, l'hépatite virale qui se sont présentés résultat ou C. En conséquence, maintenu les facteurs sanguins normaux VIII et IX, et l'hémophilie A guéries. La carence en protéine C est corrigée.

Carence en enzymes du cycle de synthèse de l'urée

La transplantation a été réalisée avec un déficit en ornithine carbamoyltransférase, puisque les enzymes de synthèse de l'urée sont localisées principalement dans le foie. Il n'est pas facile de prendre une décision sur la nécessité d'une transplantation hépatique, car dans certaines maladies associées à une violation du cycle de synthèse de l'urée, une qualité de vie normale subsiste.

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Défauts de la chaîne respiratoire mitochondriale

Ces anomalies sont au cœur de la maladie du foie chez les nouveau-nés, se manifestant par une hypoglycémie et une hyperlactacidémie survenant après l'ingestion. La transplantation hépatique a conduit à la guérison de ces enfants.

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Amylose familiale primaire

La transplantation hépatique est réalisée avec une polyneuropathie incurable. Le degré d'amélioration des symptômes neurologiques après l'opération est différent.

Insuffisance hépatique fulminante

Les indications de transplantation du foie sont l'hépatite fulminante, la maladie de Wilson, le foie gras aiguë des femmes enceintes, une surdose de médicaments (par exemple, paracétamol) et l'hépatite induite par le médicament (par exemple, provoquée par la réception de l'isoniazide et rifampicine).

Tumeurs malignes

Les résultats de la transplantation chez les patients atteints de tumeurs malignes du foie sont médiocres, malgré une exclusion préopératoire minutieuse de la propagation de la tumeur extrahépatique. Chez les patients atteints de cancer, la mortalité opérationnelle est faible, mais la survie à long terme est la pire. Habituellement, la cause de la mort est la carcinose. La tumeur réapparaît dans 60% des cas, ce qui peut être dû à l'utilisation d'immunosuppresseurs pour prévenir le rejet.

La survie périopératoire est de 76%, mais le taux de survie annuel n'est que de 50% et la survie à 2 ans est de 31%. Indépendamment du type de tumeur pour lequel la transplantation hépatique a été réalisée, le taux de survie à 5 ans est de 20,4%. De tels résultats justifient la mise en œuvre de la transplantation.

Carcinome hépatocellulaire

Taille de la tumeur ne doit pas dépasser 5 cm. Dans le cas de la transplantation des lésions multifocale produites en présence de jusqu'à trois tailles de foyers de tumeur de pas plus de 3 cm. Au moment de la transplantation, un rôle important est joué par coelioscopie, raffine le stade de la maladie [118]. La présence même d'une invasion microscopique des vaisseaux avec une tumeur augmente la fréquence des rechutes et de la létalité. La chimiothérapie préopératoire ou la chimioembolisation peuvent retarder l'apparition de la rechute.

La survie en 2 ans est de 50%, alors que pour les maladies non liées aux tumeurs malignes, elle est de 83%. À cet égard, la question se pose de savoir si la transplantation du foie du donneur est justifiée chez les patients atteints de tumeurs malignes.

La transplantation peut être préférable à la résection avec la détection occasionnelle de petites tumeurs chez un patient présentant une cirrhose compensée du foie.

Carcinome fibrolamellaire

La tumeur est localisée dans le foie et la cirrhose est absente. Ces patients sont les «candidats» les plus appropriés pour la transplantation chez tous les patients atteints de tumeurs hépatiques malignes.

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Hémangiendothéliome épithélioïde

Cette tumeur est représentée par de multiples lésions focales des deux lobes du foie, se développant sur le fond du parenchyme inchangé. L'évolution de la maladie est imprévisible et la probabilité de récurrence est de 50%. La présence de métastases n'est pas une contre-indication à la chirurgie et ne corrèle pas la survie. La transplantation hépatique peut être couronnée de succès.

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Hépatoblastome

À la suite d'une greffe, 50% des patients vivent entre 24 et 70 mois. Les mauvais signes pronostiques sont l'invasion microscopique des vaisseaux et l'anaplasie de l'épithélium avec dissémination extrahépatique.

Apodome du foie

La transplantation est parfois réalisée comme une intervention palliative même en présence de lésions tumorales secondaires.

Transplantation du complexe des organes abdominaux avec des tumeurs malignes dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen

La plupart des organes provenant de l'intestin antérieur embryonnaire, y compris le foie, le duodénum, le pancréas, l'estomac et l'intestin grêle, sont enlevés. En raison de l'utilisation de puissants immunosuppresseurs, les cellules lymphoréticulaires du donneur circulent sans provoquer de signes cliniques de GVHD et deviennent intrinsèques au receveur; empêchant ainsi le rejet. La transplantation d'un complexe d'organes est à peine justifiée, puisque les patients meurent habituellement de la récurrence de la tumeur.

Holangiocarcinome

Les résultats de la transplantation avec cette maladie sont insatisfaisants, puisque la tumeur récidive habituellement et l'espérance de vie n'atteint pas 1 an.

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Syndrome de Badda-Chiari

Malgré les cas de transplantation hépatique réussie, la récurrence de la thrombose est élevée, en particulier dans le syndrome de Budd Chiari, qui s'est développé à la suite d'une maladie myéloproliférative.

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Syndrome de l'intestin grêle

Transplantation complexe de l'intestin grêle et du foie est effectuée par les patients atteints du syndrome de l'intestin court avec une insuffisance hépatique secondaire.

La transplantation hépatique est également indiquée dans la fibrose kystique avec cirrhose hépatique concomitante et avec la maladie de Niemann-Pick chez l' adulte.