Strictures après transplantation hépatique

Des complications des voies biliaires après transplantation hépatique surviennent dans 10 à 20 % des cas. Elles comprennent des sténoses, des fuites biliaires, des fistules et des angiocholites. On peut observer des sténoses d'anastomoses dues à des erreurs techniques, une inflammation due à une fuite biliaire et à une fibrose, ainsi que des sténoses non liées aux anastomoses, formées au-dessus de l'anastomose en direction du foie, parfois causées par une ischémie canalaire.

La partie distale de la voie biliaire (receveuse) est abondamment irriguée par les collatérales. La partie proximale (donneuse) est moins irriguée et est assurée par les plexus péribiliaires formés à partir de l'artère hépatique reconstruite. Après thrombose de l'artère hépatique, on observe une fuite biliaire avec nécrose de la paroi du canal, sans lien avec l'anastomose. L'apparition de sténoses sans lien avec l'anastomose ne semble pas dépendre de la méthode de reconstruction de la voie biliaire (cholédocholédochostomie ou anastomose avec anse de Roux-en-Y). Dans la plupart des cas, les sténoses de la région de la porte hépatique se développent dans les 3 mois suivant la transplantation.

Outre l'ischémie, le développement de sténoses non liées à l'anastomose peut être favorisé par un retard de cicatrisation dû à l'utilisation de doses élevées de corticostéroïdes, une infection, une réaction de rejet chronique avec ductopénie et une artériopathie.

Une fuite biliaire peut être associée aux sondes biliaires et se produit lors de leur déplacement ou de leur retrait. Le drainage par sonde biliaire a été utilisé pour prévenir les complications biliaires, mais il n'a pas été démontré qu'il affecte leur incidence, qui n'augmente pas en l'absence de drainage.

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Symptômes de sténoses après une transplantation hépatique

Les paramètres de la fonction hépatique se dégradent; des signes de sepsis peuvent être observés. D'autres causes de détérioration de la fonction hépatique doivent être exclues par une biopsie hépatique et un test sérologique pour la recherche de marqueurs viraux. Les diagnostics différentiels incluent une réaction de rejet, un sepsis quelle qu'en soit l'étiologie, une infection à cytomégalovirus, une rechute de la maladie sous-jacente et des lésions d'origine médicamenteuse.

Diagnostic des sténoses après transplantation hépatique

Les signes de lésions des voies biliaires peuvent inclure des augmentations et des diminutions intermittentes des taux de bilirubine sérique et des fluctuations importantes de l’activité des transaminases qui sont indépendantes du traitement immunosuppresseur.

L'échographie révèle une dilatation des canaux ou des fuites biliaires. Une échographie Doppler est réalisée pour évaluer le flux sanguin dans l'artère hépatique. Si l'échographie ne révèle pas de modifications pathologiques, une biopsie hépatique ou une cholangiographie est réalisée. La CPRE révèle des fuites biliaires ou des sténoses.

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Traitement des sténoses après transplantation hépatique

Les sténoses post-transplantation (anastomiques ou non) nécessitent souvent une révision ou une reconstruction de l'anastomose; la dilatation par ballonnet et la pose d'un stent sont également utilisées. Les facteurs contribuant à la réussite de la prise en charge des sténoses par radiographie et chirurgie endoscopique nécessitent des études plus approfondies.