Schizophrénie progressive

Il existe de nombreuses théories sur cette maladie mentale et des discussions sont en cours entre les psychiatres de différentes écoles et directions. Cependant, la progression de la véritable schizophrénie est considérée comme incontestable par les représentants des écoles de psychiatrie américaines et européennes. La symptomatologie schizophréniforme sans affaiblissement progressif de l'activité mentale, de l'avis de la plupart des psychiatres, met en doute le diagnostic même de la schizophrénie et est interprétée comme des troubles du spectre schizophrénique. Par conséquent, le nom même de « schizophrénie progressive » ressemble à « du beurre dans l'huile », puisque les manuels de psychiatrie, dans la définition même de la maladie, la traitent comme une pathologie psychiatrique endogène progressive. Dans la dernière édition du manuel DSM-5 pour le diagnostic des troubles mentaux, et probablement dans la future CIM-11, la schizophrénie fait référence aux formes les plus graves de la maladie, et la durée de la symptomatologie correspondante doit être observée chez le patient. pendant au moins six mois. [1]

Il est probablement déjà devenu clair que la progression est une augmentation de la symptomatologie, une progression de la maladie. Elle peut être continue (type I) et croissante d'attaque en attaque (type II) selon le type circulaire, c'est-à-dire périodique de l'évolution de la maladie. La progression de la schizophrénie ne concerne pas tant la gravité et la fréquence des crises affectives, mais plutôt les changements de personnalité. L'autisme augmente - le patient devient de plus en plus apathique, son discours et ses réactions émotionnelles s'appauvrissent, son intérêt pour la réalité environnante se perd. Bien que prescrit en temps opportun, un traitement adéquat peut stabiliser l'état du patient et repousser suffisamment loin le dernier stade de la maladie. Il est possible d’obtenir une rémission, ce qui équivaut à une guérison. Après que la schizophrénie ait commencé à être traitée avec des neuroleptiques dans les années 50 du siècle dernier, la proportion des cas les plus graves de schizophrénie progressive a diminué de 15 à 6 %. [2]

Épidémiologie

Les statistiques sur la prévalence de la maladie ne sont pas sans ambiguïté, la différence dans l'approche diagnostique et les dossiers des patients a un impact. En général, environ 1% des habitants de la planète reçoivent un diagnostic de schizophrénie, parmi lesquels un équilibre approximatif entre les sexes. Le plus grand nombre d'apparitions de la maladie se produit entre 20 et 29 ans. En ce qui concerne les formes, les plus courantes sont les crises progressives, qui touchent 3 à 4 personnes sur 1 000, et les formes peu progressives - une sur trois sur 1 000. La schizophrénie maligne continue la plus grave touche beaucoup moins de personnes - environ une personne sur 1 000. 2 000 habitants. Les patients masculins sont davantage caractérisés par une évolution continue de la maladie, tandis que les patientes féminines sont davantage caractérisées par une évolution semblable à des crises. [3], [4], [5]

Causes schizophrénie progressive

Plus de cent ans d’études sur la maladie ont généré de nombreuses hypothèses sur la nature de la schizophrénie et les causes qui la déclenchent. Cependant, le bulletin d'information de l'OMS indique que la recherche n'a pas encore identifié un seul facteur provoquant de manière fiable le développement de la maladie. Cependant, les facteurs de risque de la schizophrénie sont assez évidents, même si aucun d’entre eux n’est certain. La signification étiologique avérée implique une prédisposition héréditaire à la maladie, mais la transmission de l'information génétique est complexe. L’interaction de plusieurs gènes a été suggérée, et son résultat hypothétique pourrait être un ensemble de neuropathologies provoquant des symptômes qui s’inscrivent dans le tableau clinique de la schizophrénie. Cependant, jusqu'à présent, les deux gènes découverts dans les études sur la schizophrénie et les anomalies structurelles du cerveau, ainsi que les troubles des processus neurobiologiques, ne sont pas spécifiques et peuvent augmenter le risque de développement non seulement de la schizophrénie, mais également d'autres effets psychotiques. Les méthodes modernes de neuroimagerie n'ont pas permis de détecter des changements spécifiques inhérents uniquement au cerveau des schizophrènes. Les généticiens n’ont pas encore identifié un seul mécanisme à médiation génétique pour le développement de la maladie. [6], [7]

Les influences environnementales telles que les conditions de vie de la petite enfance et les interactions psychologiques et sociales sont des facteurs de stress environnementaux et, lorsqu'elles sont combinées à une prédisposition innée, augmentent le risque de développer la maladie à un niveau critique.

La schizophrénie est actuellement considérée comme un trouble psychiatrique polyéthiologique dont la pathogenèse peut être déclenchée par des facteurs prénatals : infections prénatales, utilisation de substances toxiques par la mère pendant la grossesse, catastrophes environnementales.

Les facteurs de risque psychosociaux de développement de la maladie sont très divers. Les personnes souffrant de schizophrénie ont souvent été soumises dans leur enfance à des violences mentales et/ou physiques, à des traitements inadéquats et à un manque de soutien de la part de leurs proches. Le risque de développer la maladie est plus élevé chez les habitants des grandes villes, les personnes de faible statut social, vivant dans des conditions inconfortables et peu communicatives. Une situation psychotraumatique répétée, similaire à celle de la petite enfance, peut provoquer le développement de la maladie. Et ce n'est pas nécessairement un stress aussi grave qu'un passage à tabac ou un viol, parfois un déménagement ou une hospitalisation suffit pour commencer à développer des symptômes schizophréniformes. [8]

La consommation de substances est étroitement associée à la schizophrénie, mais il n’est pas toujours possible d’en retracer la cause première : la maladie ou la dépendance destructrice. L'alcool et les drogues peuvent provoquer la manifestation ou une autre crise de schizophrénie, exacerber son évolution et contribuer au développement d'une résistance au traitement. Dans le même temps, les schizophrènes sont enclins à consommer des psychédéliques, dont le plus disponible est l’alcool. Ils deviennent rapidement psychologiquement dépendants (les experts pensent que cela est dû à un manque de dopamine), mais si l’on ne sait pas qu’une personne souffrait de schizophrénie avant de consommer des substances toxiques, on lui diagnostique une psychose alcoolique/drogue.

La présence de certains traits de personnalité est également un facteur qui augmente la probabilité de développer la maladie. Ceux-ci incluent une tendance à tirer des conclusions hâtives et une anxiété prolongée face aux actions ou déclarations négatives sur soi-même, une attention accrue aux menaces perçues, une sensibilité élevée aux événements stressants, aux externalités de la personnalité (intériorités), etc. La présence de certains traits de personnalité est également un facteur qui augmente la probabilité de développer la maladie. [9]

Pathogénèse

Le complexe des causes ci-dessus déclenche la pathogenèse de la schizophrénie. Les méthodes matérielles modernes permettent de retracer les différences fonctionnelles dans la nature de l'activation des processus cérébraux dans le cerveau des schizophrènes, ainsi que d'identifier certaines caractéristiques des unités structurelles du cerveau. Ils concernent la réduction de son volume total, notamment la matière grise dans les lobes frontaux et temporaux, ainsi que dans l'hippocampe, l'épaississement des lobes occipitaux du cortex cérébral et l'élargissement des ventricules. Chez les patients schizophrènes, l’apport sanguin aux lobes préfrontaux et frontaux du cortex cérébral est réduit. Des changements structurels sont présents au début de la maladie et peuvent progresser avec le temps. Le traitement antipsychotique, les fluctuations hormonales, la consommation d’alcool et de drogues, la prise ou la perte de poids contribuent également à des changements structurels et fonctionnels, et il n’est pas encore possible de séparer les effets d’un facteur particulier. [10]

La première et la plus connue est l’hypothèse dopaminergique de l’origine de la schizophrénie (en plusieurs variantes), qui a émergé après l’introduction réussie des neuroleptiques typiques dans la pratique thérapeutique. Essentiellement, il s’agissait des premiers médicaments efficaces pour contrôler la symptomatologie productive de la psychose, et celle-ci était vraisemblablement causée par une activité accrue du système dopaminergique. D’autant plus qu’il a été constaté que de nombreux schizophrènes présentaient une neurotransmission dopaminergique accrue. Or cette hypothèse paraît intenable à la plupart des spécialistes ; les théories neurochimiques ultérieures (sérotonine, kynurénine, etc.) n'ont pas non plus réussi à expliquer suffisamment la variété des manifestations cliniques de la schizophrénie. [11]

Symptômes schizophrénie progressive

La manifestation la plus visible se présente sous la forme d'une psychose aiguë, avant l'apparition de laquelle souvent personne n'a remarqué d'anomalies comportementales particulières. Une telle manifestation aiguë de la maladie est considérée comme favorable au pronostic, car elle favorise un diagnostic actif et l'initiation rapide du traitement. Cependant, ce n'est pas toujours le cas. La maladie peut se développer lentement, progressivement, sans composantes psychotiques prononcées.

L’apparition de nombreux cas de la maladie, en particulier chez les hommes, coïncide avec l’adolescence et le début de l’âge adulte, ce qui rend difficile un diagnostic précoce. Les premiers signes de la schizophrénie peuvent ressembler au comportement de nombreux adolescents qui, à l'âge adulte, connaissent une baisse de leurs résultats scolaires, des changements dans le cercle d'amis et d'intérêts, des signes de névrose - irritabilité, anxiété, problèmes de sommeil. L'enfant devient plus renfermé, moins franc avec ses parents, réagit de manière agressive aux conseils et rejette les opinions faisant autorité, peut changer de coiffure, insérer une boucle d'oreille dans l'oreille, changer de style vestimentaire, devenir moins soigné. Cependant, rien de tout cela ne constitue une indication directe du développement de la maladie. Chez la plupart des enfants, les escapades adolescentes se déroulent sans laisser de trace. Tant qu’il n’y aura pas de signes de désintégration de la pensée, il est trop tôt pour parler de schizophrénie.

Violation de l'unité du processus de pensée, son détachement de la réalité, la paralogie survient généralement chez le patient dès le début. Et c'est déjà un symptôme. Une telle pathologie se manifeste dans la production de la parole du schizophrène. Les étapes initiales sont caractérisées par des phénomènes tels que le sperrung et le mentisme, l'émergence de la pensée dite symbolique, qui se manifeste par la substitution de concepts réels par des symboles compris uniquement par le patient, le résonérisme - verbeux, vide, ne menant à rien en raisonnant avec la perte du thème original.

De plus, la pensée même d’une personne malade manque de clarté, son objectif et sa motivation ne sont pas traçables. Les pensées du schizophrène sont dépourvues de subjectivisme, elles sont incontrôlables, étrangères, insérées de l'extérieur, ce dont se plaignent les patients. Ils ont également confiance dans la disponibilité de leurs pensées insérées de force pour les autres - elles peuvent être volées, lues, remplacées par d'autres (le phénomène « d'ouverture des pensées »). Les schizophrènes se caractérisent également par une pensée ambivalente : ils sont capables de penser en même temps à des choses qui s'excluent mutuellement. Une pensée et un comportement désorganisés sous une forme légère peuvent se manifester dès la période prodromique.

L'évolution progressive de la schizophrénie signifie la progression de la maladie. Chez certaines personnes, cela apparaît brutalement et rapidement (dans les formes malignes juvéniles), chez d'autres lentement et de manière peu visible. Les progrès se manifestent, par exemple, dans la schizophasie (pensée "déconnectée") - verbalement, c'est l'apparition dans le discours d'une "okroshka" verbale, une combinaison dénuée de sens d'associations totalement indépendantes. Il est impossible de saisir le sens de telles déclarations de l'extérieur : les déclarations des patients perdent complètement leur sens, bien que les phrases soient souvent grammaticalement correctes et que les patients soient dans une conscience claire, préservant pleinement tous les types d'orientation.

En plus de la pensée désorganisée, les principaux symptômes de la schizophrénie comprennent également les délires (fausses croyances) et les hallucinations (fausses sensations).

Le thème principal du trouble délirant est que le patient est influencé par des forces extérieures pour agir, ressentir et/ou penser d'une certaine manière, pour faire des choses qui ne lui appartiennent pas. Le patient est convaincu que l'exécution des ordres est contrôlée et qu'il ne peut y désobéir. Les schizophrènes se caractérisent également par des délires d'attitude, de persécution, il peut y avoir des délires persistants d'un autre type, inacceptables dans cette société. Les délires sont généralement bizarres et irréalistes.

Un autre symptôme de la schizophrénie est la présence d'idées pathologiques survalorisantes, chargées affectivement, absorbant toutes les manifestations personnelles du patient, perçues comme les seules vraies. De telles idées finissent par devenir la base d’illusions.

Un schizophrène se caractérise par une perception délirante - tous les signaux venant de l'extérieur : remarques, ricanements, articles de journaux, répliques de chansons et autres sont perçus à leurs dépens et de manière négative.

L'apparition du délire peut être remarquée par les changements suivants dans le comportement du patient : il est devenu renfermé, secret, a commencé à traiter ses proches et ses bonnes connaissances avec une hostilité et une suspicion inexplicables ; fait savoir périodiquement qu'il est persécuté, discriminé, menacé ; montre une peur déraisonnable, exprime des inquiétudes, vérifie la nourriture, accroche des serrures supplémentaires aux portes et aux fenêtres, bouche les trous de ventilation. Le patient peut faire des allusions concises à propos de sa grande mission, de certaines connaissances secrètes, de ses mérites aux yeux de l'humanité. Il peut être tourmenté par un sentiment de culpabilité inventé. Il existe de nombreuses manifestations, pour la plupart invraisemblables et mystérieuses, mais il arrive que les déclarations et les actions du patient soient bien réelles - il se plaint des voisins, soupçonne son épouse de tricherie, ses employés - de corruption.

Un autre « gros » symptôme de la schizophrénie sont les hallucinations, le plus souvent des hallucinations auditives. Le patient entend des voix. Ils commentent ses actes, l'insultent, donnent des ordres, dialoguent. Les voix résonnent dans la tête, parfois leur source provient de différentes parties du corps. Il peut y avoir d'autres types d'hallucinations persistantes - tactiles, olfactives, visuelles.

Les signes d'hallucinations peuvent être des dialogues avec un interlocuteur invisible, lorsque le patient lance des lignes comme en réponse à des commentaires, argumente ou répond à des questions, rit soudainement ou s'énerve sans raison, a un regard anxieux, ne peut pas se concentrer pendant la conversation, comme si quelqu'un le distrait. Un observateur extérieur a généralement l’impression que la personne en question ressent quelque chose qui n’est disponible qu’à elle.

Les manifestations de la schizophrénie sont diverses. Il peut y avoir des troubles affectifs - épisodes dépressifs ou maniaques, phénomènes de dépersonnalisation/déréalisation, catatonie, hébéphrénie. La schizophrénie se caractérise, en règle générale, par des complexes de symptômes complexes de troubles de l'humeur, comprenant non seulement une humeur déprimée ou anormalement élevée, mais également des expériences délirantes hallucinatoires, une pensée et un comportement désorganisés et, dans les cas graves, des troubles du mouvement prononcés (catatoniques).

La schizophrénie progressive se caractérise par l'apparition et l'augmentation de troubles cognitifs et de symptômes négatifs - perte progressive de motivation, de manifestations volitives et de composante émotionnelle.

Le niveau intellectuel formellement pré-maladie est préservé chez les schizophrènes pendant assez longtemps, mais les nouvelles connaissances et compétences sont difficilement maîtrisées.

Pour résumer cette section, le concept moderne de schizophrénie classe les symptômes de cette maladie dans les catégories suivantes :

• Désorganisation - pensée divisée et discours bizarre associé (incohérent, manque de discours et d'activité ciblés, incohérent, glissant vers une incohérence complète) et comportement (infantilisme, agitation, apparence bizarre/négligée) ;
• positifs (productifs), qui incluent la surproduction des fonctions naturelles du corps, leur distorsion (délires et hallucinations) ;
• négatif - perte partielle ou totale des fonctions mentales normales et des réactions émotionnelles aux événements (visage inexpressif, discours peu abondant, manque d'intérêt pour tout type d'activité et dans les relations avec les gens, il peut y avoir une augmentation de l'activité, dénuée de sens, désordonnée, agitée) ;
• cognitif - diminution de la réceptivité, de la capacité à analyser et à résoudre les tâches de la vie (attention dispersée, diminution de la mémoire et de la vitesse de traitement de l'information).

Il n’est pas du tout nécessaire que toutes les catégories de symptômes soient présentes chez un même patient. [12]

Formes

Les symptômes de la maladie diffèrent quelque peu selon les différents types de maladie. La symptomatologie prédominante dans les pays utilisant la CIM-10 constitue actuellement la base de la classification de la schizophrénie.

De plus, l'évolution de la maladie est un critère diagnostique important. Elle peut être continue, lorsque des manifestations douloureuses sont constamment observées à peu près au même niveau. Ils sont également appelés « scintillements » : les symptômes peuvent légèrement augmenter et s'atténuer, mais il n'y a pas de périodes d'absence totale.

La schizophrénie peut également survenir de manière circulaire, c'est-à-dire avec des crises périodiques de psychose affective. Cette forme d'évolution de la maladie est également appelée schizophrénie récurrente. Au fond du traitement, les phases affectives chez la plupart des patients sont assez vite réduites et une longue période de vie habituelle arrive. Certes, après chaque attaque, les patients subissent des pertes émotionnelles et volontaires. C'est ainsi que se manifeste l'évolution de la maladie, ce qui constitue un critère permettant de différencier la véritable schizophrénie du trouble schizo-affectif.

Le troisième type d'évolution de la maladie est la schizophrénie avec une progression semblable à une crise. Elle présente des caractéristiques à la fois d'évolution continue et récurrente, et était autrefois appelée schizophrénie à évolution mixte ou de type Schub (du mot allemand Schub - attaque, attaque). La schizophrénie avec une évolution progressive de type attaque (de type Schub, mixte) est la plus courante parmi l'ensemble de la population déclarante.

L'évolution continue et progressive de la schizophrénie est caractéristique des types de maladies qui se manifestent à la puberté. Il s'agit de la schizophrénie maligne juvénile, qui débute à l'âge moyen de 10 à 15 ans, et de la schizophrénie lente, qui évolue de manière continue ; cependant, la progression de cette forme de la maladie est très lente, c'est pourquoi elle est également appelée faiblement progressive. Elle peut se manifester à tout âge, et plus la maladie apparaît tardivement, moins ses effets sont dévastateurs. Jusqu'à 40 % des cas à apparition précoce sont classés comme schizophrénie à faible évolution (la CIM-10 la définit comme un trouble schizotypique).

La schizophrénie progressive chez les adolescents, autrefois démence précoce, est à son tour subdivisée en simple, catatonique et hébéphrénique. Ce sont les types de maladie les plus pronostiques, caractérisés par le développement d'un syndrome psychotique polymorphe aigu, une progression rapide et une augmentation des symptômes négatifs.

Selon certains rapports, jusqu'à 80 % des manifestations aiguës précoces de la schizophrénie commencent précisément par une psychose polymorphe (« manteau polymorphe »). L'apparition est généralement soudaine, il n'y a pas de période prodromique ni de présence rétrospective d'un certain inconfort mental, d'une mauvaise humeur, d'une irritabilité, de larmoiements, de troubles du processus d'endormissement. Parfois, on se plaignait de maux de tête.

Le tableau complet de la psychose se déroule sur deux ou trois jours. Le patient est agité, éveillé, a peur de quelque chose, mais est incapable d'expliquer la cause de sa peur. Ensuite, les crises de peur incontrôlables peuvent être remplacées par l'euphorie et l'hyperexcitation, ou par des lamentations pitoyables, des pleurs, une dépression ; des épisodes d'épuisement extrême surviennent périodiquement - le patient est apathique, incapable de parler ou de bouger.

Habituellement, le patient est orienté dans le temps et dans l'espace, sait où il se trouve, répond correctement à la question sur son âge, le mois et l'année en cours, mais peut être confus quant à la séquence des événements précédents, ne peut pas nommer ses voisins dans la chambre d'hôpital. . Parfois, l'orientation est ambivalente - le patient peut répondre correctement à une question sur sa localisation, mais quelques minutes plus tard - de manière incorrecte. La notion du temps du patient peut être perturbée : les événements récents semblent lointains, tandis que les événements anciens, au contraire, semblent s'être produits hier.

Les symptômes psychotiques sont divers : délires divers, hallucinations pseudo et vraies, illusions, voix péremptoires, automatismes, fantasmes oniriques qui ne s'inscrivent pas dans un certain schéma, une manifestation alternant avec une autre. Mais le thème le plus fréquent reste l'idée que le patient veut nuire aux personnes qui l'entourent, pour lesquelles ils font divers efforts, en essayant de le distraire et de le tromper. Des illusions de grandeur ou des auto-récriminations peuvent survenir.

Le délire est fragmentaire et souvent provoqué par la situation : la vue d'une grille d'aération amène le patient à penser à un voyeur, à une radio - à une exposition aux ondes radio, à du sang prélevé pour analyse - au fait d'être pompé en entier et ainsi tué.

Les adolescents atteints de psychose polymorphe présentent souvent un syndrome de déréalisation, se manifestant par le développement de délires de mise en scène. Il croit qu'on lui monte une pièce de théâtre. Les médecins et les infirmières sont des acteurs, l'hôpital est un camp de concentration, etc.

Des épisodes de dépersonnalisation, des épisodes oniroïdes, certaines manifestations catatoniques et hébéphréniques, des actions impulsives ridicules sont caractéristiques. Une agression impulsive envers les autres et envers soi-même est tout à fait probable ; des tentatives de suicide soudaines sont possibles, dont les patients ne peuvent pas expliquer la cause.

L'état d'agitation est entrecoupé de brefs épisodes au cours desquels le patient se tait soudainement, se raidit dans une posture inhabituelle et ne répond pas aux stimuli.

Les types de schizophrénie maligne juvénile - simple, catatonique et hébéphrénique se distinguent par les manifestations les plus présentes chez le patient.

Dans la forme simple de la schizophrénie, la maladie se développe généralement soudainement, généralement chez des adolescents assez gérables, d'humeur égale et sans dépendance. Ils changent radicalement : ils arrêtent d’apprendre, deviennent irritables et grossiers, froids et insensibles, abandonnent leurs activités préférées, restent allongés ou assis pendant des heures, dorment pendant de longues périodes ou errent dans les rues. Ils ne peuvent pas être orientés vers des activités productives, des agressions de ce type peuvent provoquer une vive colère. Les patients n'ont pratiquement pas de délires ni d'hallucinations. Il y a parfois des épisodes de manifestations hallucinatoires rudimentaires ou de vigilance délirante. Sans traitement assez rapide, cela prend de trois à cinq ans, les symptômes négatifs augmentent - déficience émotionnelle et diminution de l'activité productive, perte de concentration et d'initiative. Le défaut cognitif propre aux schizophrènes s'accroît, et arrive le stade final de la maladie, comme l'appelait E. Bleuler - « le calme de la tombe ».

La schizophrénie catatonique (les troubles moteurs prédominent) à évolution continue se caractérise par une alternance de stupeur et d'agitation sans confusion mentale.

Hébéphrénique - caractérisé par une folie hypertrophiée. Avec une évolution continue et sans traitement, la maladie entre rapidement (jusqu'à deux ans) dans la phase finale.

La schizophrénie catatonique et hébéphrénique peut être évolutive par crises (évolution mixte). Dans ce cas, malgré toute la gravité de ces formes de la maladie, le tableau clinique dans la période post-attaque est un peu plus doux. Bien que la maladie progresse, le défaut schizophrénique chez les patients est moins prononcé que dans la forme continue de l'évolution.

La schizophrénie récurrente survient avec le développement d'épisodes affectifs maniaques ou dépressifs, pendant la période intercritique le patient retourne à sa vie normale. C'est ce qu'on appelle la schizophrénie périodique. Son pronostic est assez favorable, il existe des cas où les patients n'ont connu qu'une seule crise au cours de leur vie.

Les crises maniaques surviennent avec des symptômes d'agitation prononcés. Le patient a une humeur élevée, un sentiment d'élévation et de vigueur. Il peut y avoir un déferlement d’idées, il est impossible d’avoir une conversation cohérente avec le patient. Les pensées du patient acquièrent un caractère violent (extraterrestre, intégré), l'excitation motrice augmente également. Assez rapidement, les délires d'impact, de persécution, de sens particulier, « d'ouverture de pensées » et d'autres symptômes caractéristiques de la schizophrénie se rejoignent. Dans certains cas, l'attaque prend le caractère d'une catatonie oniroïde.

Les crises dépressives commencent par le découragement, l'anhédonie, l'apathie, les troubles du sommeil, l'anxiété et les peurs. Le patient est préoccupé, s'attendant à une sorte de malheur. Plus tard, il développe un délire, caractéristique de la schizophrénie. Un tableau clinique de paraphrénie mélancolique avec auto-accusation et tentatives de règlement de comptes avec la vie, ou d'oniroïdes avec des expériences illusoires-fantastiques de « catastrophes mondiales » peut se développer. Le patient peut tomber dans la stupeur, fasciné, confus.

Dans le contexte du traitement, de telles crises disparaissent souvent assez rapidement, tout d'abord les expériences hallucinatoires et délirantes sont réduites et, enfin, la dépression disparaît.

Le patient sort de la phase affective avec une certaine perte de ses qualités mentales et un appauvrissement de la composante émotionnelle-volontaire. Il devient plus réservé, froid, moins sociable et proactif.

La schizophrénie lente a généralement une évolution continue, mais elle est si lente et si progressive que les progrès sont à peine perceptibles. Au stade initial, cela ressemble à une névrose. Plus tard, des obsessions se développent, plus obscures, plus insurmontables que chez les névrosés ordinaires. Des rituels de défense bizarres apparaissent rapidement. Les peurs sont souvent trop ridicules - les patients ont peur des objets d'une certaine forme ou couleur, de certains mots, les obsessions sont également inexplicables et associées à aucun événement. Au fil du temps, ces patients présentent une diminution de leur activité mentale et deviennent parfois incapables de travailler, car l'exécution d'actions rituelles prend toute la journée. Ils ont un cercle d’intérêts très restreint, augmentant la léthargie et la fatigue. Avec un traitement rapide, ces patients peuvent obtenir une rémission assez rapide et prolongée.

La schizophrénie paranoïde peut être de l'un ou l'autre type, continue ou épisodique, ou elle peut être épisodique-progressive. C’est ce dernier type de cours qui est le plus courant et le mieux décrit. La manifestation de la schizophrénie paranoïde survient entre 20 et 30 ans. Le développement est lent, la structure de la personnalité change progressivement - le patient devient méfiant, méfiant, secret. Au début, un délire interprétatif paranoïaque apparaît : le patient pense que tout le monde parle de lui, qu'il est surveillé, qu'on lui fait du mal et que certaines organisations sont derrière tout cela. Puis les hallucinations auditives se joignent – ​​des voix donnant des ordres, commentant, jugeant. D'autres symptômes inhérents à la schizophrénie apparaissent (catatonie secondaire, dépersonnalisation délirante), des automatismes psychiques apparaissent (syndrome de Kandinsky-Clerambault). C'est souvent à ce stade paranoïaque qu'il devient clair qu'il ne s'agit pas d'excentricités, mais d'une maladie. Plus l’illusion est fantastique, plus le défaut de personnalité est important.

L'évolution progressive, semblable à une attaque, de la schizophrénie paranoïde se développe d'abord, comme dans le type continu. Des changements de personnalité se produisent, puis l'image d'un trouble délirant avec des symptômes inhérents à la schizophrénie se dévoile, un délire paranoïaque avec des composants de trouble affectif peut se développer. Mais une telle crise s'achève assez rapidement et vient une période de longue rémission, au cours de laquelle le patient retrouve son rythme de vie habituel. Certaines pertes sont également présentes - le cercle d'amis se rétrécit, la retenue et le secret augmentent.

La période de rémission est longue, en moyenne de quatre à cinq ans. Ensuite, il y a une nouvelle crise de la maladie, structurellement plus complexe, par exemple une crise d'hallucinose verbale ou de psychose avec des manifestations de toutes sortes d'automatismes psychiques accompagnées de symptômes de troubles affectifs (dépression ou manie). Il dure beaucoup plus longtemps que le premier – cinq à sept mois (cela est similaire au cours continu). Une fois l'attaque résolue avec la restauration de presque tous les traits de personnalité, mais à un niveau quelque peu réduit, plusieurs années plus calmes s'écoulent. Puis l’attaque se reproduit à nouveau.

Les crises deviennent plus fréquentes et les périodes de rémission plus courtes. Les pertes émotionnelles, volontaires et intellectuelles deviennent plus marquées. Cependant, les déficits de personnalité sont moins importants par rapport à l’évolution continue de la maladie. Avant l’ère des neuroleptiques, les patients présentaient généralement quatre crises suivies du stade terminal de la maladie. De nos jours, grâce au traitement, la période de rémission peut être prolongée indéfiniment et le patient peut vivre une vie normale au sein de sa famille, même si avec le temps il deviendra plus fatigué, n'effectuera qu'un travail plus simple, s'éloignera quelque peu de ses proches, etc.

Le type de schizophrénie n'est pas important pour la prescription d'un traitement antipsychotique, c'est pourquoi certains pays ont déjà abandonné cette classification, estimant que l'identification du type de schizophrénie n'est pas nécessaire. La nouvelle édition de la classification des maladies CIM-11 devrait également s’éloigner de la classification de la schizophrénie par type.

Par exemple, les psychiatres américains reconnaissent la division de la schizophrénie en deux types : déficitaire, lorsque les symptômes négatifs prédominent, et non déficitaire, avec une prédominance de composantes délirantes hallucinatoires. De plus, la durée des manifestations cliniques est un critère diagnostique. Pour la vraie schizophrénie, cela prend plus de six mois.

Complications et conséquences

La schizophrénie progressive au fil du temps entraîne, à tout le moins, une perte de flexibilité de pensée, de capacités de communication et de capacité à résoudre les problèmes de la vie. Le patient cesse de comprendre et d'accepter le point de vue des autres, même les plus proches et les plus partageant les mêmes idées. Même si formellement l'intellect est préservé, les nouvelles connaissances et expériences ne sont pas assimilées. La gravité des pertes cognitives croissantes est le principal facteur conduisant à la perte d’autonomie, à la désocialisation et au handicap.

Les schizophrènes ont une forte probabilité de se suicider, aussi bien pendant une psychose aiguë que pendant une rémission, lorsqu'ils se rendent compte qu'ils sont en phase terminale.

Le danger pour la société est considéré comme très exagéré, mais il existe. Le plus souvent, tout se termine par des menaces et des agressions, mais il arrive parfois que, sous l'influence d'un délire péremptoire, les patients commettent des crimes contre la personne. Cela n’arrive pas souvent, mais cela ne rassure pas les victimes.

L'observance de la toxicomanie aggrave l'évolution de la maladie ; la moitié des patients ont ce problème. En conséquence, les patients ignorent les recommandations du médecin et de leurs proches, violent le schéma thérapeutique, ce qui entraîne une progression rapide des symptômes négatifs et augmente le risque de désocialisation et de décès prématuré.

Diagnostics schizophrénie progressive

La schizophrénie ne peut être diagnostiquée que par un spécialiste psychiatrique. Il n’existe aucun test ni étude matérielle permettant de confirmer ou d’infirmer la présence de la maladie. Le diagnostic est posé sur la base des antécédents médicaux du patient et des symptômes détectés lors de l'observation à l'hôpital. Le patient est interrogé ainsi que les personnes qui habitent à proximité de lui et le connaissent bien : parents, amis, enseignants et collègues de travail.

Deux ou plusieurs symptômes du premier rang selon K. Schneider ou un des symptômes les plus importants : délires spécifiques, hallucinations, discours désorganisé. En plus des symptômes positifs, des changements de personnalité négatifs doivent être exprimés, et il est également pris en compte que dans certains types de schizophrénie déficitaire, il n'y a aucun symptôme positif.

Des symptômes similaires à la schizophrénie sont présents dans d'autres troubles mentaux : délirants, schizophréniformes, schizo-affectifs et autres. La psychose peut également se manifester par des tumeurs cérébrales, une intoxication par des substances psychoactives ou un traumatisme crânien. Dans ces conditions, un diagnostic différentiel est effectué. C'est pour la différenciation que l'on utilise des tests de laboratoire et des méthodes de neuroimagerie qui permettent de visualiser les lésions organiques du cerveau et de déterminer le niveau de substances toxiques dans le corps. Les troubles de la personnalité schizotypiques sont généralement plus légers que la véritable schizophrénie (moins prononcés et ne conduisent souvent pas à une psychose à part entière) et, plus important encore, le patient en sort sans déficits cognitifs spécifiques. [13]

Traitement schizophrénie progressive

Les meilleurs résultats sont obtenus lorsque le traitement est administré à temps, c'est-à-dire lorsqu'il est débuté lors du premier épisode répondant aux critères de la schizophrénie. Les principaux médicaments sont les neuroleptiques, et ils doivent être pris pendant une longue période, environ un an ou deux, même si le patient a déjà eu les débuts de la maladie. Sinon, le risque de rechute est très élevé, et ce dès la première année. Si l'épisode n'est pas le premier, un traitement médicamenteux doit être suivi pendant de nombreuses années. [14]

L'administration de neuroleptiques est nécessaire pour réduire la gravité des symptômes psychotiques, prévenir les rechutes et l'aggravation de l'état général du patient. En plus de la pharmacothérapie, des mesures de réadaptation sont mises en œuvre - les patients apprennent la maîtrise de soi, des séances de groupe et individuelles avec un psychothérapeute sont organisées.

Pour le traitement de la schizophrénie, les médicaments de première génération, les neuroleptiques typiques, dont l'action se réalise par le blocage des récepteurs dopaminergiques, sont principalement utilisés en début de traitement. Selon la force de leur action, ils sont répartis en trois groupes :

• fort (halopéridol, mazheptine, trifluopérazine) - ont une forte affinité pour les récepteurs de la dopamine et une faible affinité pour les récepteurs α-adrénergiques et muscariniques, ont un effet antipsychotique prononcé, leur principal effet secondaire est des troubles du mouvement involontaire ;
• moyen et faible (aminazine, sonapax, tizercin, teralen, chlorprotixen) - dont l'affinité pour les récepteurs dopaminergiques est moins prononcée, et pour d'autres types : les récepteurs α-adrénergiques muscariniques et histaminiques sont plus élevés ; ils ont principalement un effet sédatif plutôt qu'antipsychotique et provoquent moins souvent que des effets puissants des troubles extrapyramidaux.

Le choix du médicament dépend de nombreux facteurs et est déterminé par l'activité contre certains récepteurs de neurotransmetteurs, le profil d'effets secondaires défavorables, la voie d'administration préférée (les médicaments sont disponibles sous différentes formes) et la sensibilité antérieure du patient. [15]

Pendant la période de psychose aiguë, une pharmacothérapie active avec des doses élevées de médicaments est utilisée. Après avoir obtenu l'effet thérapeutique, la dose est réduite à une dose d'entretien.

Neuroleptiques de deuxième génération ou atypiques [16], [17], [18](léponex, olanzapine) sont considérés comme des médicaments plus efficaces, bien que de nombreuses études ne le soutiennent pas. Ils ont à la fois un fort effet antipsychotique et affectent la symptomatologie négative. Leur utilisation réduit le risque d'effets secondaires tels que des troubles extrapyramidaux, mais augmente le risque d'obésité, d'hypertension et de résistance à l'insuline.

Certains médicaments des deux générations (halopéridol, thioridazine, rispéridone, olanzapine) augmentent le risque de troubles du rythme cardiaque pouvant aller jusqu'à des arythmies mortelles.

Dans les cas où les patients refusent le traitement et ne peuvent pas prendre la dose quotidienne, des neuroleptiques à effet retard, tels que l'aripiprazole en injections intramusculaires à action prolongée ou la rispéridone en microgranules, sont utilisés pour garantir le respect du régime prescrit.

Le traitement de la schizophrénie se déroule par étapes. Dans un premier temps, les symptômes psychotiques aigus - agitation psychomotrice, syndromes délirants et hallucinatoires, automatismes, etc. - sont traités. En règle générale, le patient à ce stade reste dans un hôpital psychiatrique pendant un à trois mois. Des antipsychotiques (neuroleptiques) typiques et atypiques sont utilisés. Différentes écoles de psychiatrie privilégient différents schémas thérapeutiques.

Dans l’ex-Union soviétique, les neuroleptiques classiques restent le médicament de choix, sauf contre-indication. Le critère de choix d'un médicament particulier est la structure de la symptomatologie psychotique.

Lorsque l'agitation psychomotrice, les comportements menaçants, la rage, l'agressivité prédominent chez le patient, des médicaments à sédation dominante sont utilisés : tizercine de 100 à 600 mg par jour ; aminazine - de 150 à 800 mg ; chlorproxiten - de 60 à 300 mg.

Si les symptômes paranoïaques productifs prédominent, les médicaments de choix sont des neuroleptiques puissants de première génération : halopéridol – 10 à 100 mg par jour ; trifluopérazine - 15 à 100 mg. Ils procurent de puissants effets anti-délire et anti-hallucinatoires.

Dans le trouble psychotique polymorphe avec éléments hébéphréniques et/ou catatoniques, Majeptil - 20 à 60 mg ou Piportil - 60 à 120 mg par jour, des médicaments à large spectre d'action antipsychotique sont prescrits.

Les protocoles thérapeutiques standardisés américains privilégient les antipsychotiques de deuxième génération. Les médicaments classiques ne sont utilisés que lorsqu'il est nécessaire de supprimer l'agitation psychomotrice, la rage, la violence et lorsqu'il existe des informations précises sur la tolérance du patient aux antipsychotiques typiques ou lorsqu'une forme injectable du médicament est nécessaire.

Les psychiatres anglais utilisent des neuroleptiques atypiques lors du premier épisode de schizophrénie ou lorsqu'il existe des contre-indications aux médicaments de première génération. Dans tous les autres cas, un antipsychotique typique puissant est le médicament de choix.

En traitement, il est déconseillé de prescrire plusieurs antipsychotiques en même temps. Ceci n'est possible que pendant une très courte période dans le trouble délirant hallucinatoire sur fond d'agitation sévère.

Si pendant un traitement avec des antipsychotiques typiques [19]des effets secondaires sont observés, prescrire l'utilisation de correcteurs - akinétone, midocalm, cyclodol ; ajuster le dosage ou passer à la dernière génération de médicaments.

Les neuroleptiques sont utilisés en association avec d'autres médicaments psychotropes. Le protocole thérapeutique standardisé américain recommande qu'en cas de colère et de violence de la part du patient, le valproate soit administré en complément de neuroleptiques puissants ; en cas de difficultés d'endormissement, des antipsychotiques faibles doivent être associés à des benzodiazépines ; en cas de dysphorie et de manifestations suicidaires, ainsi que de dépression post-schizophrénique, des antipsychotiques doivent être administrés simultanément avec des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.

Il est recommandé aux patients présentant une symptomatologie négative de recourir à un traitement par neuroleptiques atypiques.

S'il existe un risque élevé de développer des effets secondaires :

• troubles du rythme cardiaque - les doses quotidiennes de phénothiazines ou d'halopéridol ne doivent pas dépasser 20 mg ;
• autres effets cardiovasculaires - la rispéridone est préférée ;
• soif anormalement forte de nature psychogène - la clozapine est recommandée.

Il convient de considérer que les risques d'obésité les plus élevés se développent chez les patients prenant de la clozapine et de l'olanzapine ; le plus faible en trifluopérazine et en halopéridol. L'aminazine, la rispéridone et la thioridazine ont une capacité modérée à favoriser la prise de poids.

La dyskinésie tardive, complication qui se développe chez un cinquième des patients traités par neuroleptiques de première génération, survient le plus souvent chez les patients traités par aminazine et halopéridol. Il est moins probable que cela se produise chez les patients traités par clozapine et olanzapine.

Les effets secondaires anticholinergiques surviennent lors de la prise d'antipsychotiques classiques puissants, de rispéridone, de ziprasidone.

La clozapine est contre-indiquée chez les patients présentant des modifications de la formule sanguine, l'aminazine et l'halopéridol ne sont pas recommandés.

La clozapine, l'olanzapine, la rispéridone, la quétiapine et la ziprasidone ont été les plus souvent impliquées dans le développement du syndrome neuroleptique malin.

En cas d'amélioration significative - disparition des symptômes positifs, rétablissement d'une attitude critique envers son état et normalisation du comportement, le patient est transféré vers un traitement semi-hospitalier ou ambulatoire. La phase thérapeutique de stabilisation dure environ 6 à 9 mois après le premier épisode et au moins deux à trois ans après le deuxième épisode. Le patient continue de prendre l'antipsychotique qui s'est révélé efficace lors de l'épisode aigu, mais à dose réduite. Il est sélectionné de manière à ce que l'effet sédatif diminue progressivement et que l'effet stimulant augmente. Lorsque les manifestations psychotiques reviennent, la dose est augmentée au niveau précédent. A ce stade du traitement, une dépression post-psychotique, dangereuse en termes de tentatives de suicide, peut survenir. Dès les premières manifestations d'humeur dépressive, le patient se voit prescrire des antidépresseurs du groupe des ISRS. Le travail psychosocial avec le patient et les membres de sa famille, l'inclusion dans les processus d'éducation, de travail et de resocialisation du patient jouent à ce stade un rôle important.

Nous passons ensuite à la gestion des symptômes négatifs et à la restauration du plus haut niveau possible d’adaptation à la société. Les mesures de réadaptation nécessitent encore au moins six mois. A ce stade, les neuroleptiques atypiques continuent d’être administrés à faibles doses. Les médicaments de deuxième génération suppriment le développement de symptômes productifs, affectent la fonction cognitive et stabilisent la sphère émotionnelle-volontaire. Cette étape de la thérapie est particulièrement pertinente pour les jeunes patients qui ont besoin de poursuivre leurs études interrompues et pour les patients d'âge moyen qui réussissent, avec une bonne perspective et un bon niveau d'éducation avant la maladie. Les neuroleptiques déposés sont souvent utilisés à cette étape et à la suivante du traitement. Parfois, les patients choisissent eux-mêmes cette méthode de traitement, les injections sont administrées toutes les deux (rispéridone) à cinq (Moditen) semaines selon le médicament choisi. Cette méthode est utilisée lorsque le patient refuse le traitement parce qu'il se considère déjà guéri. De plus, certaines personnes ont des difficultés à prendre le médicament par voie orale.

La dernière étape du traitement se réduit à la prévention de nouvelles crises de la maladie et au maintien du niveau de socialisation atteint. Elle peut durer longtemps, parfois à vie. Un neuroleptique faiblement dosé et efficace pour le patient est utilisé. Selon les normes de la psychiatrie américaine, l'usage continu du médicament s'effectue pendant un an ou un an et deux mois pour le premier épisode et au moins cinq ans pour les épisodes répétés. Les psychiatres russes pratiquent, en plus de la méthode continue et intermittente de prise de neuroleptiques - le patient commence le traitement dès l'apparition des premiers symptômes d'exacerbation ou de prodrome. L'administration continue prévient mieux les exacerbations, mais entraîne le développement d'effets secondaires du médicament. Cette méthode est recommandée pour les patients présentant une évolution continue de la maladie. Une méthode de prophylaxie intermittente est recommandée pour les personnes présentant un type de schizophrénie clairement exprimé. Dans ce cas, les effets secondaires se développent beaucoup moins fréquemment.

La prévention

Les causes de la maladie étant inconnues, il est impossible de déterminer des mesures préventives spécifiques. Cependant, les recommandations générales selon lesquelles il est nécessaire de mener une vie saine et d'essayer de minimiser les effets nocifs sur le corps en fonction de vous sont tout à fait appropriées. Une personne doit vivre une vie bien remplie, trouver du temps pour s'entraîner physiquement et faire des activités créatives, communiquer avec des amis et des personnes partageant les mêmes idées, car un mode de vie ouvert et une vision positive du monde augmentent la résistance au stress et affectent favorablement l'état mental d'une personne.

Des mesures préventives spécifiques ne sont possibles que pour les patients schizophrènes et les aident à réaliser pleinement leur potentiel dans la société. Le traitement doit être commencé le plus tôt possible, de préférence lors du premier épisode. Il est nécessaire de suivre strictement les recommandations du médecin traitant, de ne pas interrompre le traitement de manière indépendante, de ne pas négliger l'aide psychothérapeutique. La psychothérapie aide les patients à vivre consciemment et à combattre leur maladie, à ne pas violer le régime médicamenteux et à sortir plus efficacement des situations stressantes. [20]

Prévoir

Sans traitement, le pronostic est sombre et souvent un défaut cognitif spécifique conduisant à un handicap survient assez rapidement, dans un délai de trois à cinq ans. La schizophrénie progressive, aggravée par la toxicomanie, a un pronostic bien pire.

Un traitement rapide de la maladie, le plus souvent au cours du premier épisode, entraîne une rémission longue et stable chez environ un tiers des patients, que certains spécialistes interprètent comme une guérison. Un autre tiers des patients stabilisent leur état grâce au traitement, mais la possibilité d'une rechute demeure. [21]Ils ont besoin d'une thérapie de soutien constante, certains sont incapables ou effectuent un travail moins qualifié qu'avant la maladie. Le tiers restant résiste aux traitements et perd progressivement sa capacité de travail.