Saignements utérins pendant la ménopause: causes et options de traitement

Les saignements utérins anormaux désignent tout saignement dont la fréquence, la durée ou l'abondance diffèrent des règles normales, ou qui survient après un arrêt des menstruations de 12 mois ou plus. Des fluctuations sont fréquentes pendant la périménopause en raison d'une ovulation irrégulière, mais cela n'exclut pas une cause organique. Les saignements post-ménopausiques nécessitent une évaluation approfondie, car ils sont parfois associés à des lésions précancéreuses ou à un cancer de l'endomètre. [1]

La classification internationale actuelle des causes de saignements utérins anormaux repose sur le système PALM-COEIN de la Fédération internationale des obstétriciens et gynécologues (FIOG), qui distingue les causes structurelles et non structurelles. Les causes structurelles comprennent les polypes, l’adénomyose, les léiomyomes, l’hyperplasie et les processus malins, tandis que les causes non structurelles incluent les troubles de la coagulation, les troubles de l’ovulation, les causes iatrogènes et les causes non spécifiées. Cette approche facilite une démarche diagnostique systématique et le choix des examens appropriés. [2]

Les saignements post-ménopausiques constituent une situation clinique particulière: le risque de pathologie oncologique est plus élevé qu’en périménopause, et la prise en charge repose sur l’exclusion rapide des lésions précancéreuses et du cancer de l’endomètre. L’examen de première intention est l’échographie endovaginale avec mesure de l’épaisseur de l’endomètre et, si nécessaire, biopsie ciblée. Une épaisseur endométriale seuil de 4 mm sert de référence pour la prise en charge des femmes présentant des saignements post-ménopausiques. [3]

Il est important de comprendre que l’explication « climatérique » ne dispense pas de la recherche d’une cause précise. Même en cas d’atrophie de la muqueuse, qui provoque souvent des saignements intermenstruels après la ménopause, il est nécessaire de vérifier l’intégrité de l’endomètre. Un examen tardif peut conduire à un diagnostic tardif d’hyperplasie et de cancer, ce qui aggrave le pronostic. [4]

Tableau 1. Carte des causes selon le système PALM COEIN

Groupe	raisons spécifiques	Commentaire sur la période climactérique
P - Polypes	polypes endométriaux et cervicaux	Une cause fréquente de saignement focal, traitée par ablation hystéroscopique
A - Adénomyose	Ectopie endométriale dans le myomètre	Peut augmenter la douleur et les saignements pendant la périménopause
L - Léiomyome	ganglions sous-muqueux, intramuraux, sous-séreux	Les ganglions sous-muqueux saignent plus souvent et nécessitent un traitement ciblé.
M - Processus malins et précancéreux	Hyperplasie, cancer de l'endomètre	En cas de saignements post-ménopausiques, la première chose à exclure est
C - Coagulopathies	Héréditaire et acquis	Augmente les pertes sanguines et est prise en compte lors du choix du traitement
O - Dysfonctionnement ovulatoire	Anovulation, insuffisance lutéale	Plus important pendant la périménopause, moins souvent après la ménopause
E - Facteurs endométriaux	Inflammation, réactivité locale	Diagnostic d'exclusion après identification des causes sous-jacentes
I - Iatrogène	Hormonothérapie, anticoagulants, tamoxifène	Une cause fréquente de saignements irréguliers pendant le traitement
N - Non spécifié	Autres variantes rares	Nécessite des diagnostics approfondis selon les indications

D’après les publications et clarifications de la Fédération internationale des obstétriciens et gynécologues. [5]

À quelle fréquence cela se produit-il et en quoi est-ce réellement dangereux?

Une méta-analyse classique a révélé que chez les femmes présentant des saignements post-ménopausiques, le risque de développer un cancer de l'endomètre est en moyenne d'environ 9 %. Cela ne signifie pas qu'une femme sur dix sera atteinte d'un cancer, mais cela souligne l'importance d'un dépistage rapide et approprié. Le risque varie selon les facteurs sous-jacents et la région, mais demeure cliniquement significatif. [6]

Durant la périménopause, l’incidence des pathologies oncologiques est plus faible, mais la proportion de causes structurelles, telles que les polypes et les fibromes sous-muqueux, augmente. La prise de poids, le diabète, la ménopause tardive et les syndromes de prédisposition familiale accroissent la probabilité de lésions précancéreuses de l’endomètre. Par conséquent, les fluctuations du cycle menstruel ne doivent pas, à elles seules, vous rassurer si de nouveaux signes d’alerte apparaissent. [7]

L’atrophie endométriale et vaginale demeure l’une des causes bénignes les plus fréquentes de saignements post-ménopausiques, mais le diagnostic repose sur l’exclusion d’autres causes. Un endomètre fin et uniforme, tel que déterminé par échographie endovaginale, et l’absence de signes d’alerte diminuent la probabilité de malignité. Cependant, si les saignements persistent, une biopsie est indiquée, quelle que soit l’épaisseur de l’endomètre. [8]

Tous les saignements ne sont pas aussi dangereux, mais la sous-estimation des symptômes entraîne un retard de diagnostic. Une évaluation précoce et un bilan standardisé permettent une distinction rapide entre les causes bénignes et les affections nécessitant une intervention, améliorant ainsi les chances d'une évolution favorable. [9]

Tableau 2. Facteurs augmentant la probabilité de lésions précancéreuses et de cancer de l'endomètre

Facteur	Mécanisme d'influence	Importance pratique
Obésité	Aromatisation excessive des androgènes en œstrogènes	Stimulation accrue de l'endomètre sans contrepoids par la progestérone
diabète sucré	Inflammation métabolique et modifications hormonales	Risque accru d'hyperplasie et de cancer
Ménopause tardive	période d'exposition hormonale plus longue	Effet cumulatif sur l'endomètre
Syndromes familiaux	prédisposition héréditaire	Des stratégies de surveillance individualisées sont nécessaires
Tamoxifène	Provoque souvent un épaississement de l'endomètre et la formation de polypes.	En cas de saignement, la voie d'administration est la même qu'en l'absence de traitement.

Résumé des données issues des revues cliniques et des lignes directrices.[10]

Principales causes de la période climatérique et ce qui les distingue

Après la ménopause, l’atrophie du vagin et de l’endomètre provoque souvent des saignements vaginaux et des saignements intermenstruels spontanés. Ces symptômes sont aggravés par la sécheresse vaginale et les microtraumatismes. L’échographie endovaginale révèle généralement un endomètre fin et uniforme, tandis qu’à l’examen clinique, la muqueuse apparaît amincie et fragile. Le traitement vise à restaurer la muqueuse et à prévenir les traumatismes. [11]

Les polypes endométriaux et les fibromes sous-muqueux provoquent le plus souvent des épisodes localisés de saignements sanguinolents, parfois accompagnés de douleurs persistantes. La visualisation par échographie endovaginale et hystéroscopie ciblée permet le diagnostic et l'exérèse de la tumeur. Ceci améliore la prise en charge des symptômes et fournit une confirmation morphologique. [12]

L’hyperplasie endométriale, avec ou sans atypie, peut se manifester par des saignements irréguliers et nécessite un diagnostic morphologique. Le traitement dépend de la présence d’atypies et des projets de grossesse; toutefois, chez les femmes ménopausées, le traitement chirurgical est plus souvent envisagé, notamment en cas d’atypies. Tout retard de prise en charge augmente le risque d’aggravation. [13]

Les causes iatrogènes incluent les saignements associés à l'hormonothérapie de la ménopause et à l'utilisation d'anticoagulants. Dans le premier cas, l'adéquation de la protection progestative et le délai depuis le début du traitement sont évalués; dans le second cas, le rapport bénéfice-risque de l'anticoagulation et les stratégies locales de contrôle des saignements sont considérés. Dans les deux cas, la suspicion oncologique reste élevée si le symptôme persiste. [14]

Tableau 3. « Portraits » des causes fréquentes de saignements chez les femmes de plus de 50 ans

Cause	Ce qui est alarmant	Confirmation	tactiques de base
Atrophie de l'endomètre et du vagin	Taches, sécheresse, douleur au contact	endomètre fin et homogène, examen	Hydratation et œstrogènes locaux selon les indications
polypes	Épisodes focaux, pertes intermenstruelles	Hystéroscopie avec ablation	Vérification histologique et ablation
fibrome sous-muqueux	Épisodes intenses ou prolongés, pression	Échographie, échographie par perfusion sébacée, hystéroscopie	Myomectomie, embolisation de l'artère utérine selon les indications
hyperplasie endométriale	Saignements irréguliers	biopsie de l'endomètre	Progestatifs ou chirurgie selon l'atypie
causes iatrogènes	Hormones, anticoagulants, tamoxifène	Corrélation avec la thérapie	Correction du dispositif, mais l'oncovigilance demeure.

Résumé des recommandations de la FIGO, du RCOG et des spécialistes. [15]

Symptômes et signes d'alerte indiquant qu'il ne faut pas attendre

L’augmentation de l’intensité des symptômes, leur récurrence ou l’apparition de caillots justifient un examen urgent. Parmi les autres signes d’alerte, on note les douleurs dans le bas-ventre, les saignements au contact des règles, les pertes vaginales anormalement liquides et les pertes sanglantes chez les femmes qui n’ont plus leurs règles depuis 12 mois ou plus. Ces signes nécessitent d’exclure toute lésion précancéreuse ou cancéreuse. [16]

Le tabagisme, l’obésité, le diabète, la ménopause tardive, les syndromes de prédisposition héréditaire et un traitement hormonal substitutif prolongé à base d’œstrogènes seuls sans progestatifs augmentent le risque de cancer. Chez ces femmes, même des saignements occasionnels doivent faire l’objet d’une consultation médicale et d’examens ciblés. L’autosurveillance sans examen clinique est déconseillée. [17]

Les saignements survenant pendant un traitement hormonal de la ménopause nécessitent une prise en charge spécifique. Au cours des premiers mois suivant l’instauration ou la modification de la posologie, des saignements irréguliers et peu abondants sont fréquents. Toutefois, si ces épisodes persistent ou s’intensifient, une pathologie endométriale doit être recherchée et le traitement progestatif seul doit être réévalué. [18]

Les saignements chez les femmes sous anticoagulants ne doivent pas être automatiquement imputés au seul médicament. L’algorithme comprend toujours une évaluation de l’endomètre et l’exclusion des causes organiques, car l’hypothèse « médicamenteuse » ne permet pas d’exclure une pathologie concomitante. [19]

Tableau 4. Signaux d'alerte et mesures immédiates

Signal	Que faire immédiatement	Pour quoi
Tout saignement post-ménopausique	Échographie endovaginale, biopsie si nécessaire	Éliminer l'hyperplasie et le cancer
Augmentation de l'intensité ou de la durée	Accélérer les diagnostics	Risque de passer à côté d'une pathologie importante
Saignements dus aux hormones > 3 mois	Vérifier la dose de progestatif et évaluer l'endomètre.	Éliminer une protection endométriale insuffisante
Anticoagulants et saignements	Un algorithme complet, et pas seulement des ajustements de dose.	Le facteur médical n'annule pas l'examen

Résumé des recommandations de l'ACOG et de la BMS, ainsi que des synthèses de revues. [20]

Diagnostic

La première étape consiste en un entretien et un examen approfondis: nature des saignements, leur lien avec les rapports sexuels, les médicaments et les expositions hormonales, l’indice de masse corporelle, les maladies concomitantes et les antécédents familiaux. Le col de l’utérus et le vagin sont examinés simultanément afin de détecter d’éventuelles sources de saignement localisées, et une numération formule sanguine complète est prescrite en cas de signes de saignement important. [21]

La deuxième étape consiste en une échographie endovaginale pour mesurer l'épaisseur de l'endomètre et évaluer la cavité utérine. En cas de saignements post-ménopausiques, une épaisseur endométriale inférieure ou égale à 4 mm présente une valeur pronostique très défavorable pour le cancer de l'endomètre. Si l'épaisseur est supérieure à 4 mm, en cas d'hétérogénéité, de structures polypoïdes ou de mauvaise visualisation, un prélèvement de tissu endométrial est indiqué. [22]

La troisième étape consiste en une vérification morphologique. La biopsie endométriale ambulatoire à l’aide d’une aiguille Pipelle est efficace et abordable. En cas de suspicion de pathologie focale, une hystéroscopie avec biopsie ciblée et ablation du polype est recommandée. Si la biopsie est négative et que les saignements persistent, un nouvel examen est nécessaire, car un endomètre fin n’exclut pas une pathologie focale. [23]

Les scénarios spécifiques tiennent compte du contexte. Si un épaississement de l’endomètre est détecté fortuitement chez une femme sans saignement, les seuils d’intervention sont différents: si l’épaisseur est inférieure à 11 mm, des examens complémentaires ne sont généralement pas indiqués en l’absence de facteurs de risque; la décision est individualisée. Chez les femmes sous traitement hormonal, des algorithmes spécifiques sont utilisés, prenant en compte le moment de l’instauration du traitement et l’adéquation de la protection progestative seule. [24]

• Mini-liste de contrôle « Diagnostics »
• Recueil des plaintes et examen, évaluation du col de l'utérus et du vagin. [25]
• Échographie transvaginale avec mesure de l'épaisseur de l'endomètre. [26]
• Biopsie de l'endomètre si nécessaire, hystéroscopie en cas de pathologie focale. [27]
• Réévaluation si les saignements persistent même avec un endomètre « mince ». [28]
• Branches spéciales de l'algorithme pour l'hormonothérapie et l'épaississement incidentel sans symptômes. [29]

Tableau 5. Épaisseur de l'endomètre et tactiques dans différents scénarios

Scénario	Épaisseur de l'endomètre mesurée par échographie endovaginale	Tactique
Après la ménopause, il y a des saignements	≤4 mm	Une simple surveillance est souvent autorisée, mais en cas de rechute, une biopsie est réalisée.
Après la ménopause, il y a des saignements	>4 mm ou hétérogénéité	Biopsie de l'endomètre, hystéroscopie selon les indications
Pas de saignement, découverte « accidentelle »	<11 mm	Généralement sans examens complémentaires, le risque est faible.
Pas de saignement, découverte « accidentelle »	≥11 mm ou facteurs de risque	Examen individualisé
Traitement hormonal et saignements irréguliers	Cela dépend de la date de début et du régime.	Algorithme BMS axé sur la protection progestative seule

D’après les positions de l’ACOG et les recommandations de la Société canadienne des obstétriciens et gynécologues, ainsi que les algorithmes britanniques pour les saignements irréguliers pendant l’hormonothérapie. [30]

Diagnostic différentiel: comment ne pas passer à côté d’un élément important

Il est important de distinguer les saignements utérins de ceux provenant du vagin et du col de l'utérus, notamment les vaginites et cervicites atrophiques. Dans ces cas, l'examen au spéculum apporte davantage d'informations que l'échographie endovaginale seule. Le traitement de l'atrophie locale, qui réduit en soi les saignements au contact, est souvent nécessaire. [31]

Durant la périménopause, une grossesse doit être envisagée même si la fertilité est préservée, surtout en cas de cycles irréguliers ou absents. Il s’agit d’un diagnostic différentiel rare mais crucial qui nécessite des examens complémentaires avant toute procédure invasive. [32]

Le traitement hormonal de la ménopause peut provoquer des saignements intermenstruels, notamment au cours des premiers mois suivant son instauration ou une modification de la posologie. Toutefois, même dans ce cas, il convient d’exclure toute cause organique et, si les symptômes persistent, une évaluation de la protection endométriale progestative et un ajustement du traitement sont nécessaires. [33]

Les anticoagulants et le tamoxifène compliquent le tableau clinique. La prise d’anticoagulants augmente les pertes sanguines, et le tamoxifène est associé à la formation de polypes et à un épaississement de l’endomètre. Dans les deux cas, la présence de saignements nécessite une surveillance oncologique standard et une vérification morphologique des anomalies suspectes. [34]

Tableau 6. Caractéristiques différentielles des principales branches

État	Que nous apprend le diagnostic?	Ce qui confirme	tactiques de base
vaginite atrophique	Sécheresse, douleur au contact	Examen, endomètre fin	Traitement local aux œstrogènes selon les indications
polype endométrial	Hémorragie focale	hystéroscopie	Exérèse avec analyse histologique
fibrome sous-muqueux	Épisodes difficiles, «pression»	Échographie, hystéroscopie	Suppression de nœuds, alternatives selon la situation
Hyperplasie et cancer	Décharge imprévisible	biopsie de l'endomètre	Progestatifs ou chirurgie, selon la morphologie
Hormonothérapie	Relation avec les doses initiales ou modifiées	Algorithme BMS	Corriger le schéma, mais sans relâcher sa vigilance

Résumé à partir de guides et de critiques. [35]

Traitement: des mesures simples à la chirurgie

Étape 1. Observation et mesures non pharmacologiques. En cas d’endomètre fin et homogène et d’épisodes légers, une surveillance attentive associée à la correction des facteurs de risque et au traitement symptomatique est recommandée. En présence d’atrophie vaginale et cervicale, l’utilisation de crèmes hydratantes et d’œstrogènes topiques est indiquée afin de réduire les traumatismes et la fréquence des pertes cervicales par contact. [36]

Étape 2. Traitement médicamenteux des causes fonctionnelles et anatomiques. Pendant la périménopause, un dispositif intra-utérin (DIU) contenant du lévonorgestrel, des antifibrinolytiques et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est utilisé pour réduire les saignements. Le choix du traitement dépend de la gravité des symptômes, des objectifs contraceptifs et des facteurs associés. [37]

Étape 3. Traitement de l’hyperplasie en fonction de la morphologie. En cas d’hyperplasie sans atypie, les traitements progestatifs seuls sont efficaces, notamment le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel, avec une surveillance morphologique régulière. En cas d’hyperplasie atypique chez les femmes n’ayant pas de projet de grossesse, l’hystérectomie est considérée comme l’option privilégiée, compte tenu du risque élevé de progression. [38]

Étape 4. Méthodes chirurgicales pour les pathologies structurelles. Les polypes sont retirés par hystéroscopie avec examen histologique obligatoire. Les fibromes sous-muqueux nécessitent une résection ou d'autres options, notamment l'embolisation de l'artère utérine. Les cas résistants au traitement avec suspicion persistante de pathologie focale sont orientés vers une évaluation hystéroscopique approfondie. [39]

Tableau 7. Options médicamenteuses et leur place

Cible	Option	À qui convient-il?	Notes
Réduire le volume des pertes sanguines	Système intra-utérin libérant du lévonorgestrel	Périménopause	Efficace pour les causes fonctionnelles et structurelles légères
Réduction symptomatique des pertes sanguines	agents antifibrinolytiques	En cas de perte de sang importante sans contre-indications	Pendant les règles, les jours de saignement
Soulagement de la douleur et réduction des prostaglandines	Anti-inflammatoires non stéroïdiens	Avec une composante douloureuse	En tenant compte des risques gastro-intestinaux
Traitement de l'hyperplasie sans atypie	Progestatifs, principalement intra-utérins	Postménopause et périménopause	surveillance morphologique régulière
thérapie d'atrophie	œstrogènes locaux	Postménopause	Réduit les éruptions cutanées et les traumatismes de contact

D’après les directives relatives aux saignements abondants et à l’hyperplasie endométriale.[40]

Tableau 8. Décisions chirurgicales et indications

Méthode	Quand considérer	Cible
ablation hystéroscopique des polypes	Saignement focal, polype visualisé	Éliminer la source et la morphologie de conduite
Résection d'un myome sous-muqueux	Ganglion sous-muqueux avec saignement	Contrôle des symptômes et prévention des rechutes
embolisation de l'artère utérine	Fibromes symptomatiques présentant des contre-indications à la chirurgie	Réduction du volume et des pertes sanguines
Hystérectomie	Hyperplasie atypique, pathologie combinée	Élimination radicale des risques

Résumé à partir des données du NICE et du RCOG. [41]

Situations particulières: hormonothérapie, tamoxifène, anticoagulants

Saignements irréguliers pendant le traitement hormonal de la ménopause. Des épisodes de spotting sont possibles durant les 3 à 6 premiers mois suivant le début ou la modification du traitement. Si ces saignements persistent ou s’intensifient, il convient de vérifier l’efficacité de la progestérone et d’éliminer toute cause organique. Les algorithmes britanniques actuels proposent des tableaux détaillés pour l’ajustement posologique et les indications d’examens d’imagerie et de biopsie. [42]

Tamoxifène et épaississement de l’endomètre. Le tamoxifène provoque souvent des polypes et un épaississement de la muqueuse sans symptômes. Cependant, en cas de saignement, la prise en charge est la même que pour les patientes non traitées: évaluation de l’endomètre et, si nécessaire, biopsie ou hystéroscopie, car la prise du médicament n’exclut pas une pathologie significative. [43]

Anticoagulants et saignements. Les médicaments thromboprophylactiques augmentent le risque et le volume des pertes sanguines, mais ne remplacent pas l’algorithme standard d’exclusion d’une pathologie focale. Les ajustements posologiques sont discutés au cas par cas après détermination de la source du saignement. [44]

Un épaississement découvert fortuitement et asymptomatique. Chez les femmes sans saignements ni facteurs de risque, une épaisseur endométriale inférieure à 11 mm ne nécessite généralement pas d’examen invasif. Si l’épaisseur est supérieure ou s’il existe des risques, la décision est prise au cas par cas, en tenant compte de l’âge, des antécédents et des préférences de la patiente. [45]

Tableau 9. Algorithme rapide de prise en charge des saignements pendant l'hormonothérapie

Situation	Action	Commentaire
≤ 6 mois à compter du début ou de la modification du régime	Évaluer la dose de progestatif, observation	Souvent normalisé avec correction
>6 mois ou aggravation des symptômes	échographie endovaginale	Éliminer les causes structurelles
Endomètre hétérogène ou > 4 mm avec saignements	Biopsie ou hystéroscopie	Vérification du diagnostic
Atrophie confirmée	Œstrogènes locaux, soins des muqueuses	Réduire les rechutes et l'inconfort

Compilé à partir des guides BMS et des documents de synthèse clinique. [46]

Prévention, surveillance et quand retourner chez le médecin

Le contrôle du poids, les ajustements métaboliques, une activité physique raisonnable et l’arrêt du tabac réduisent la charge hormonale sur l’endomètre et diminuent la probabilité d’hyperplasie. Ceci est particulièrement important chez les femmes présentant d’autres facteurs de risque. [47]

En cas d’atrophie vaginale et cervicale, des soins réguliers de la muqueuse avec des hydratants et, si nécessaire, des œstrogènes topiques réduisent les saignements de contact et améliorent la qualité de vie. Ces mesures sont efficaces même en l’absence de sécheresse sévère, car elles augmentent la résistance des tissus aux microtraumatismes. [48]

Suite à un épisode hémorragique, les stratégies de surveillance dépendent de la cause. Après l’ablation d’un polype et en présence d’un endomètre fin, une surveillance clinique est suffisante. En cas d’hyperplasie sans atypie, des évaluations morphologiques répétées et programmées sont nécessaires pendant le traitement progestatif. En cas d’atypie, le plan de surveillance est déterminé par un gynécologue-oncologue. [49]

Une consultation de suivi est recommandée en cas de nouvel épisode, d’aggravation des symptômes, d’apparition de douleurs ou de pertes atypiques. Même avec un endomètre fin, des saignements persistants nécessitent une nouvelle évaluation, car certaines lésions focales peuvent ne pas être détectées lors de la biopsie initiale. [50]

Questions fréquentes et réponses courtes

Faut-il systématiquement réaliser une biopsie en cas de saignements post-ménopausiques? Non, si l’épaisseur de l’endomètre est inférieure ou égale à 4 mm à l’échographie transvaginale et que l’image est homogène, une surveillance est acceptable. En revanche, si les symptômes réapparaissent ou si la visualisation est mauvaise, une biopsie est indiquée. [51]

Un épaississement « accidentel » sans symptômes est-il dangereux? Chez les femmes sans saignement, le seuil est plus élevé: avec une épaisseur inférieure à 11 mm, dans la plupart des cas, des examens complémentaires ne sont pas nécessaires si le risque est faible; la décision est individualisée. [52]

Que faire si des saignements surviennent pendant un traitement hormonal de la ménopause? Des épisodes sont possibles au cours des premiers mois, mais s’ils persistent ou s’intensifient, un algorithme BMS est nécessaire: évaluation de la protection progestative, imagerie et, si nécessaire, biopsie. [53]

Quels médicaments réduisent réellement les saignements périménopausiques? Le plus efficace est le dispositif intra-utérin (DIU) au lévonorgestrel. Les antifibrinolytiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont également utilisés selon les indications et en tenant compte des contre-indications. [54]

Que faire en cas d’hyperplasie? Sans atypie: progestatifs sous contrôle; en cas d’atypie: discussion de la chirurgie comme option privilégiée après la ménopause. [55]