Récidive de leucémie lymphoblastique aiguë

Le point gagnant dans le traitement de la leucémie lymphoblastique aiguë chez les enfants peut se faire qu'après une amélioration significative des résultats du traitement des rechutes. Par rapport aux résultats du traitement des patients primaires, le taux de survie des enfants atteints de leucémie lymphocytaire aiguë reste faible rechuté taux de survie à 5 ans pour ces patients est inférieure à 35-40%. Les chances de guérison dépendent directement du développement de nouvelles approches à la chimiothérapie, les options pour la transplantation de moelle osseuse, et d'autres. Il sont isolés et combinés, la moelle osseuse et extramédullaire (lésions du système nerveux central, des testicules, avec une infiltration d'autres organes), très tôt (dans les 6 mois suivant l'établissement diagnostic), précoce (jusqu'à 18 mois après le diagnostic) et plus tard (18 mois après le diagnostic) rechutes. Contrairement au traitement primaire de la leucémie lymphoblastique aiguë, l'expérience mondiale de la rechute de la chimiothérapie est extrêmement limitée. Dans quelques publications, des groupes de 50 à 100 patients au maximum ont été analysés. La seule exception est une série d'études du groupe allemand BFM, qui a débuté en 1983. En Mars 1997, dans le cadre de ces études, nous avons analysé les résultats du traitement de plus d'un millier de patients ayant une première rechute de la leucémie aiguë lymphoblastique. Les patients ont été affectés à des groupes à risque uniquement en fonction de la localisation de la rechute. Programme de chimiothérapie pour le traitement de la rechute ont été développés en tenant compte des connaissances acquises dans le cadre du traitement des patients atteints de leucémie aiguë lymphoblastique primaire, comme une série de protocoles ALL-BFM, et d'autres protocoles internationaux, ainsi que la prise en compte de l'expérience mondiale de la chimiothérapie intensive en oncologie. Le traitement a été basée sur l'utilisation de deux combinaisons différentes de hautes cytostatiques - Eléments thérapeutiques (blocs) entrelacés les uns avec les autres avec un intervalle de 2-3 semaines à partir du début de l'un avant le début d'une autre. Chaque chimiothérapie comprennent le methotrexate à dose élevée (MTX HD) en combinaison avec d'autres chimiothérapies 4-5 (que l'on appelle des éléments thérapeutiques R1 et R2). L'étude ALL-REZ-BFM-90 ajoute un nouvel élément R thérapeutique, (cytarabine à forte dose). Les résultats de ces études sont publiés. Voici leurs principales dispositions.

• Les principaux facteurs qui déterminent le pronostic de la première rechute de leucémie aiguë lymphoblastique - point de rechute dans le temps par rapport à un diagnostic initial et au moment de la fin du traitement d'entretien (très tôt, au début et à la rechute tardive), localisation (isolé de la moelle osseuse, extramédullaire et combiné) et immunophénotypage de leucémique des cellules.
• Selon le moment de l'événement, le taux de survie à 10 ans est de 38% pour une rechute tardive. Au début - 17%, très tôt - 10%.
• Selon l'endroit, le taux de survie à 10 ans est de 44% pour la rechute extramédullaire et de 34% pour la rechute combinée. Avec moelle osseuse isolée - 15%.
• Avec la récurrence de la leucémie lymphocytaire aiguë à cellules T, la survie à long terme est de 9%, avec une récurrence de la leucémie lymphocytaire aiguë avec tout autre immunophénotype - 26%.
• Les différences dans les résultats du traitement avec différents schémas de méthotrexate à forte dose (1 g / m ² pendant 36 heures et 5 g / m ² pendant 24 heures) n'ont pas été détectées.
• L'introduction de l'élément thérapeutique R (fortes doses de cytarabine) dans l'étude ALL-REZ-BFM-90 n'a pas amélioré les résultats du traitement.
• L'irradiation crânienne préventive avec des rechutes isolées de moelle osseuse tardive augmente significativement la survie de 20-25%.

L'étude ALL-REZ-BFM-90 d'abord montré une influence significative sur l'intensité de la chimiothérapie, à savoir la durée des pauses entre les blocs (entre le début d'un et le début suivi d'un élément thérapeutique, selon le protocole ne devrait pas prendre plus de 21 jours). Chez 66 patients avec une rupture entre le premier et le second bloc pendant moins de 21 jours, la survie était de 40%, et chez 65 patients avec une rupture de plus de 25 jours - 20%. Ainsi, l'intensité de la chimiothérapie est déterminée non seulement par la modification des doses, mais aussi par la densité des éléments thérapeutiques.

L' analyse multivariée des résultats de traitement pour les patients de plus de 1000 protocole ALL-REZ-BFM-83 et ALL-REZ-BFM-90 a montré que la stratification à risque et, par conséquent, les options de traitement devraient être examinées. Un petit groupe de patients ayant un bon pronostic peut être identifié (groupe S, dans la nouvelle étude ALL-REZ-BFM-95). Ce sont des patients avec des rechutes extramédullaires tardives isolées, ne représentant pas plus de 5-6% de tous les patients (60 sur 1188) avec la première rechute de LAL. La survie dans ce groupe est de 77%. Environ 15% (175 sur 1188) sont des patients du groupe pronostic défavorable avec des rechutes de moelle osseuse isolées précoces (groupe S ₃ ). D'eux , il est nécessaire de faire la distinction entre le groupe de patients ayant un mauvais pronostic en particulier: très tôt médullaires (isolées et) les rechutes et récurrences de la moelle osseuse leucémie à lymphocytes T (25% de tous les patients - 301 de 1188). C'est le groupe S ₄. La survie dans les groupes S ₃ et S ₄ est seulement de 1-4%. Bien que les résultats du traitement soient également mauvais dans les deux groupes, il existe des différences significatives dans le niveau d'atteinte de la rémission et le niveau de mortalité causée par la thérapie au cours de la période d'induction. Si dans le groupe S _{3 la} rémission atteint 80% des patients, alors dans le groupe S ₄ - seulement dans 50%. En plus de la fréquence élevée des cas réfractaires et des rechutes, de très nombreux patients du groupe S ₄, contrairement au groupe S ₃, meurent des effets toxiques des médicaments thérapeutiques. En même temps, dans le groupe S, une faible survie est associée à un taux élevé de rechutes répétées et une courte durée d'une deuxième rémission dépassant rarement 8 mois. Le groupe le plus nombreux est représenté par des patients ayant un pronostic intermédiaire (groupe S ₂ ). Ce sont des patients à un stade avancé médullaire isolée et combinée par des rechutes extramédullaires avec les premières rechutes et récurrences extramédullaire leucémie à cellules T (652 de 1188, soit 55% de tous les patients). La survie dans ce groupe est en moyenne de 36% (de 30 à 50%).

Cette stratification en groupes à risque sous-tend le protocole ALL-REZ-BFM-95. L'idée thérapeutique principale de cette étude pour les patients des groupes S ₃ et S ₄ est un calendrier plus intensif de la chimiothérapie pendant la période d'induction et une diminution de la toxicité due à une diminution des charges de dose totale de médicaments cytotoxiques. A cet effet, les deux premiers éléments thérapeutiques R ₁ et R _{2 ont} été remplacés par des blocs moins intenses F1 et F2 "l'élément thérapeutique R3est exclu. Le traitement des patients ayant un pronostic particulièrement défavorable (groupe S ₄ ) a également subi un changement. Son essence est une tentative de vaincre la résistance aux médicaments des cellules tumorales à l'aide de nouvelles combinaisons de cytostatiques. Y compris l'idarubicine et le thiotepu. La chimiothérapie intensive à forte dose chez ces patients est complètement exclue. La décision de poursuivre la chimiothérapie après chaque élément thérapeutique est prise individuellement dans chaque cas spécifique.

De nouvelles approches de traitement des rechutes de la leucémie aiguë lymphoblastique (greffe de moelle osseuse, immunothérapie, etc.) sont en cours de développement. Des études du groupe BFM ont montré que la méthode optimale pour traiter les enfants présentant une rechute tardive est la polychimiothérapie. La greffe de moelle osseuse est mieux fait avec tôt (très tôt) ou a rechuté à nouveau, à condition que la sensibilité des tumeurs au traitement, étant donné que de bons résultats de traitement des rechutes tardives par chimiothérapie ont un avantage sur les modes de climatisation transplantation kosgnogo cerveau de toxicité.

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