Nez en selle: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les anomalies et déformations du nez peuvent être classées en deux catégories: congénitales et acquises. Parmi les anomalies et déformations congénitales du nez, on distingue les groupes suivants (G.V. Kruchinsky, 1964):

1. rétraction en forme de selle de l'arête nasale;
2. nez excessivement long;
3. nez excessivement bossu;
4. une combinaison de longueur excessive du nez et de sa bosse excessive;
5. déformations de la pointe du nez.

D'autres auteurs distinguent également une déformation de la cloison nasale, des déformations combinées du nez, ainsi qu'un nez à pointe tombante, à pointe large, en forme de tonneau et un nez tordu.

Selon VM Ezrokhin (1996), toutes les déformations nasales de nature congénitale et acquise peuvent être divisées en 5 degrés de complexité:

• I - déformation dans une section du nez (par exemple, saillie et un certain allongement de la section terminale);
• II - en deux sections (par exemple, saillie du dos + bosse douce ou allongement de la pointe du nez);
• III - en trois sections (par exemple, protrusion du dos + bosse osseuse-cartilagineuse + allongement de la pointe du nez + courbure de la partie cartilagineuse du septum vers la gauche);
• Degrés IV et V - déformations combinées localisées dans 4 à 5 sections ou plus.

La dépression en forme de selle du pont nasal peut être localisée uniquement dans la partie osseuse ou membraneuse du septum ou simultanément dans les deux.

La récession de la partie osseuse du nez se caractérise généralement par une large disposition des processus frontaux des mâchoires supérieures et un aplatissement des os nasaux, dont l'angle de connexion est d'environ 170°. Ces os et la partie membraneuse de la cloison nasale sont raccourcis. La peau de l'arête du nez est mobile, inchangée et se rassemble librement en un large pli.

La récession de la partie membraneuse de la cloison nasale se manifeste extérieurement par la présence d'une encoche en forme de selle à sa frontière avec la partie osseuse. Cela s'explique par le fait que le bord antérieur du cartilage de la cloison nasale présente un défaut en forme de selle à cet endroit, qui s'étend également aux cartilages nasaux supplémentaires.

La récession simultanée des parties osseuses et membraneuses de la cloison nasale se caractérise par un aplatissement des os nasaux, un défaut du bord antérieur du cartilage de la cloison nasale et une indentation des deux cartilages nasaux accessoires, qui se manifeste par une forte protubérance de la pointe du nez, ce qui est pénible pour le patient.

Outre les défauts esthétiques, les malformations nasales peuvent entraîner une altération de l'odorat, des difficultés respiratoires, des saignements de nez, une perte auditive, des maux de tête et une fatigue mentale et physique accrue. De nombreux patients présentant des malformations nasales évitent les relations sociales, changent d'emploi ou quittent complètement leur emploi en raison de leur apparence.

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Traitement de la dépression congénitale du nez en selle

Lors de la détermination des indications d'une correction du nez et du choix de la méthode, il est nécessaire de vérifier si la forme prévue du nez correspond à l'apparence générale du patient. Par exemple, un nez avec une arête parfaitement droite et une pointe cassée est inesthétique, car le visage est simplifié et perd son individualité; un nez large et raccourci s'harmonise avec un visage arrondi; avec un front fuyant et une microgénie (rétrognathie), même un petit nez paraît excessivement grand. Une pointe du nez légèrement relevée et retroussée convient à une femme au visage de type russe, tandis qu'un nez légèrement bossu, qui confère au visage une expressivité et une masculinité particulières, convient à un homme.

Il faut également tenir compte du fait que 6 à 8 mois après l'opération (pendant le processus de cicatrisation), une certaine déformation des tissus de la pointe du nez se produira et celle-ci baissera légèrement, c'est pourquoi dans certains cas une « hypercorrection » est conseillée.

Il est recommandé de procéder à une correction du nez chez les filles au plus tôt à 18 ans, c'est-à-dire après la fin du développement de la partie faciale du crâne, et chez les hommes au plus tôt entre 21 et 23 ans. Après 40 ans, il est déconseillé de procéder à une correction du nez, car les patients ont du mal à s'habituer à leur nouvelle apparence et le regrettent parfois.

Le traitement de la récession nasale repose généralement sur l'introduction d'allocartilage, de Téflon ou de silicone. Le matériau idéal est l'autocartilage ou l'allocartilage, correctement conservé, par exemple par lyophilisation. L'utilisation de cartilage lyophilisé a entraîné de très rares complications, telles que la suppuration postopératoire, l'exposition du greffon ou la nécrose de la face dorsale du nez due à une réhydratation préopératoire insuffisante.

Les masses plastiques ne doivent être utilisées que dans les cas extrêmes, lorsqu'il est impossible d'obtenir un allocartilage ou que le patient refuse de porter du matériel cadavérique. Si le chirurgien est alors contraint d'utiliser du plastique, il doit opter pour du caoutchouc de silicone (polydiméthylsiloxane), dont les résultats ont été très appréciés par O.D. Nemsalze (1991).

L'élimination du défaut de l'aile du nez et de la partie adjacente peut être réalisée au moyen de la tige avec son épithélialisation à l'aide d'une greffe de peau par immersion selon OP Chudakov (1971-1976), que AI Pantyukhin et al. (1992) ont découpée sur la partie frontale ou velue de la tête.

Technique opératoire (selon GI Pakovich)

Après anesthésie des tissus avec une solution anesthésiante, une incision dite « en forme d'oiseau » est pratiquée (selon AE Rauer). Afin d'éviter la formation d'une cicatrice rétractée postopératoire, le bord inférieur de la peau au niveau de la plaie doit être décollé de 1 à 1,5 mm. La peau de la pointe et de l'arête du nez est décollée sur une profondeur de 1,5 cm, d'abord au scalpel, puis à l'aide d'une râpe étroite peu tranchante ou de ciseaux de Cooper. Dans ce cas, il convient d'avancer en une seule couche et de séparer la peau « avec une marge »: légèrement plus large que le cartilage implanté, et avec une quantité suffisante de graisse sous-cutanée pour que les contours du cartilage transplanté ne soient pas visibles ultérieurement sous la peau.

Dans les cas où une couche de tissu trop fine est séparée, la peau recouvrant le cartilage sera d'abord pâle puis bleuâtre en raison d'une circulation sanguine insuffisante.

Le plant cartilagineux est découpé dans le cartilage costal sur une planche de bois stérile (pour le support). La section transversale de la côte étant ovale, la position du cartilage traité doit varier selon la forme de l'insert.

Pour faciliter la modélisation de la forme requise de la greffe, GI Pakovich recommande aux jeunes médecins d'utiliser un modèle de cire pré-préparé, qui est placé dans de l'alcool à 95% pendant 25 à 30 minutes avant l'opération, puis séché, traité avec une solution antibiotique et stocké sur une table stérile.

En l'absence de gabarit, la longueur de la dépression en selle est mesurée avant l'intervention à l'aide d'une tige stérile munie d'une encoche. Cette technique évite au chirurgien d'appliquer un morceau de cartilage traité sur la surface du nez pour déterminer la longueur et la forme du greffon, et réduit le risque d'infection.

Après avoir créé un insert de la forme requise, le tampon de gaze est retiré de la plaie et la greffe est insérée dans la poche sous-cutanée.

Si la dépression de la partie osseuse de la cloison nasale n'est pas nette, le périoste au-dessus des os nasaux est coupé, pelé avec une râpe, formant une poche, et l'extrémité pointue supérieure de l'insert y est insérée, grâce à quoi il est bien fixé dans la plaie.

Si la dépression en forme de selle de la partie osseuse de la cloison nasale est très prononcée, il est impossible de relever le périoste à faible élasticité à la hauteur requise et de placer l'extrémité de l'insert en dessous. Dans ce cas, son extrémité est placée sur le périoste.

Lors de l'élimination d'une dépression dans la partie membraneuse du septum, il convient de prendre en compte que la moindre imprécision dans l'ajustement de la doublure se traduira par une irrégularité de l'arête nasale immédiatement après la disparition de l'œdème postopératoire. Si la doublure est plus grande que nécessaire, son extrémité supérieure repose sur le bord inférieur des os nasaux et forme une saillie notable. Si la doublure est plus petite que nécessaire, les os nasaux la dépassent. GI Pakovich recommande donc de créer une pointe et un rebord à l'extrémité supérieure du cartilage transplanté, créant ainsi une petite poche borgne sous le bord antérieur des os nasaux. Pour ce faire, une partie du cartilage du septum nasal est d'abord découpée au scalpel, le périoste est incisé transversalement et retiré à la râpe. Ainsi, la pointe de l'insert pénètre sous le bord inférieur des os nasaux, situé sur le périoste décollé, et atteint parfois le bord inférieur de la partie osseuse de la cloison nasale. Le bord antérieur du cartilage de la cloison nasale, avec les cartilages nasaux supplémentaires qui lui sont rattachés, est placé dans la rainure de l'insert. La partie inférieure de l'insert est étroitement adjacente aux bords supérieurs des crura latérales des grands cartilages des ailes du nez, et le bord inférieur des os nasaux forme une jonction avec l'insert en forme de serrure.

Pour éliminer la dépression des parties osseuses et membraneuses de la cloison nasale, il est nécessaire, dans un premier temps, de fabriquer un insert cartilagineux plus long et plus fin, malheureusement difficile à entailler car il est incisé. Il est donc préférable de prélever cet insert étroit dans la partie centrale d'un morceau de cartilage, à égale distance du périchondre. Ainsi, la force de tension des fibres cartilagineuses de l'insert sera uniforme de tous les côtés et, par conséquent, l'insert ne se déformera pas après l'opération. Il faut également tenir compte du fait qu'en cas de dépressions en forme de selle du dorsum nasal, on observe souvent un sous-développement congénital du cartilage de la cloison nasale dans sa partie antéro-inférieure. Par conséquent, l'insert, placé sous la peau du dorsum nasal avec une telle déformation, repose uniquement sur les os nasaux par le dessous, formant le cartilage de la cloison nasale, et tombe par manque de soutien. Ceci est facilité par la pression de la peau au niveau de la partie membraneuse de la cloison nasale, notamment à son extrémité, où la peau est épaisse et élastique. En abaissant l'extrémité inférieure de la doublure, son extrémité supérieure se soulève, rompant le périoste et dépassant sensiblement de la surface de l'arête nasale. Par conséquent, l'extrémité inférieure de la doublure doit être soutenue par un chevron constitué d'un morceau de cartilage rectangulaire de 2,5 à 3 mm d'épaisseur. Sa longueur doit correspondre à la hauteur du cartilage manquant de la cloison nasale, c'est-à-dire à la distance entre la crête nasale de la mâchoire supérieure et la transition des pattes médiales des grands cartilages des ailes du nez vers les pattes latérales. À l'extrémité du chevron faisant face à l'épine nasale antérieure, une rainure de 4 à 5 mm de profondeur est créée pour reposer sur l'épine (B), afin qu'elle soit solidement fixée et ne glisse pas.

À l'extrémité du chevron faisant face à la pointe du nez, un tenon carré est réalisé, sur les côtés duquel se trouvent des saillies (épaulements). Selon la section de ce tenon, un trou est pratiqué à l'extrémité inférieure de l'insert cartilagineux, afin de supprimer la dépression de l'arête du nez. Ainsi, deux inserts cartilagineux sont assemblés.

Pour déterminer la hauteur du chevron et le positionner correctement, la coupe d'AE Rauer, pratiquée à l'extrémité du nez, est prolongée le long de la cloison nasale jusqu'à la lèvre inférieure. La peau de la cloison est fendue jusqu'à la crête nasale, la hauteur du chevron requise est mesurée (à l'aide d'une règle en acier ou d'un instrument linéaire) et son modelage est commencé. Le chevron est ensuite placé entre les parties droite et gauche de la peau fendue de la cloison, sa stabilité est vérifiée et il est fixé, comme indiqué précédemment, à l'extrémité de l'insert principal.

Si le tenon du chevron est plus long que nécessaire et dépasse de la surface du trou de l'insert principal, son extrémité est coupée au niveau de la surface supérieure de l'insert principal.

L'extrémité inférieure de l'insert principal peut être façonnée pour s'adapter à la forme souhaitée de la pointe du nez.

Si les grands cartilages des ailes du nez sont développés normalement et que la pointe du nez a la forme correcte (sur fond de récession de l'arête du nez et en l'absence de la partie membraneuse de la cloison nasale), l'extrémité de l'insert peut être modelée étroite et placée dans la rainure entre les grands cartilages des ailes du nez.

Si la pointe du nez est large et aplatie, vous pouvez (avant la pose du liner) sectionner les cartilages des ailes du nez à la transition avec la crura médiale, puis les suturer sur le liner. Cela relèvera la pointe du nez et lui donnera un aspect arrondi.

Enfin, lorsque les gros cartilages des ailes nasales sont peu développés ou fortement déformés, la section terminale de la doublure principale doit être rendue épaisse et arrondie, ce qui donnera la forme nécessaire au nez.

Après la pose de l'insert cartilagineux, préalablement imprégné d'une solution alcoolique iodée à 5 %, des sutures sont réalisées le long de l'incision, les deux fosses nasales inférieures sont tamponnées pendant 1 à 2 jours (pour éviter la formation d'hématomes) et un pansement au collodion, également adapté à d'autres chirurgies esthétiques, est appliqué sur le nez. Pour réaliser le pansement, des compresses de gaze carrées (15 x 15 cm) sont pliées en 4 à 8 couches et soigneusement lissées. Pour assurer la symétrie des deux moitiés du pansement, les couches de gaze prélevées sont pliées le long de la ligne médiane. Dans les morceaux de gaze pliés en deux, une forme ressemblant au profil d'un chapeau est découpée aux ciseaux. Après dépliage de la compresse, on obtient un pansement en forme de papillon (B), dans lequel on distingue deux sections de joues, une section frontale et une section de la pointe du nez. Les couches de gaze découpées sont trempées dans un verre contenant du collodion et légèrement pressées, puis appliquées sur la peau sèche du nez et des joues. Avec les doigts, façonnez le pansement pour qu'il épouse la forme de votre nez, en reproduisant son relief (B). En même temps, pressez pour faire sortir le sang restant dans la plaie, dont les gouttes s'infiltrent entre les points de suture.

Ce pansement durcit en 5 à 8 minutes et est suffisamment rigide pour maintenir le transplant cartilagineux en position et prévenir la formation d'hématomes. De plus, il assure l'asepsie de la peau sous-jacente, ne couvre pas les yeux et ne gêne pas l'alimentation ni l'hygiène du visage.

Le pansement au collodion est retiré 6 à 10 jours après l'opération, en le trempant dans de l'éther ou de l'alcool (selon la solution la plus tolérée par le patient). Le retrait du pansement est facilité par l'accumulation des sécrétions des glandes sébacées et sudoripares du nez et des joues.

Méthode endonasale d'insertion de la doublure allochondrale

La méthode endonasale d'insertion de la doublure allochondrale est plus efficace que la méthode extranasale pour des raisons esthétiques. Elle est indiquée lorsque le dos du nez est enfoncé au-dessus des gros cartilages des ailes nasales. Si la selle est située plus bas, la méthode endonasale est inappropriée, car elle entraîne généralement une déformation cicatricielle de l'aile nasale.

Technique chirurgicale (selon GI Pakovich): pratiquer une incision transversale (1,5 à 2 cm de long) dans la muqueuse à la frontière entre les cartilages susmentionnés; utiliser de petits ciseaux courbes à bouts mousses pour décoller la peau au-dessus du cartilage nasal accessoire, puis au niveau de la récession de l'arête du nez, de la pointe et des ailes du nez. Si la zone de peau décollée est légèrement plus longue et plus large que la zone de greffe, cela permettra de la placer correctement.

Si le bord inférieur de la selle est situé sous l'incision muqueuse, la peau doit être décollée encore plus haut afin que le greffon puisse être complètement inséré sous la peau au-dessus de l'incision. Ce n'est qu'après avoir franchi l'incision muqueuse que le greffon est placé dans la zone enfoncée par un mouvement inverse, en contournant l'incision.

L'extrémité supérieure de l'insert cartilagineux est insérée sous le périoste des os nasaux, comme dans les opérations avec incision externe.

Les bords de la plaie sur la muqueuse nasale sont suturés au catgut, les voies nasales sont tamponnées avec des bandes de gaze pendant 2 à 3 jours. Un pansement fixateur au collodion est appliqué en externe.

Lors de la correction de défauts de l'arête nasale par des implants en plastique, il convient d'éviter la transplantation d'explants monolithiques, car cela entraîne souvent une stagnation de la peau recouvrant l'implant (elle devient bleutée, notamment lorsque la température ambiante baisse). Une séquestration de ces implants est fréquente, notamment après un traumatisme accidentel du nez.

Les données des études expérimentales et des observations cliniques montrent que le meilleur matériau pour l'explantation est un explant à cadre en Téflon de 0,6 à 0,8 mm d'épaisseur. Une incision externe de Rauer n'est nécessaire lors de l'introduction d'un tel explant que lorsqu'il atteint une taille importante; en cas de courbures prononcées et de déformations combinées du nez, des incisions externes et endonasales (entre les cartilages alaire et triangulaire) sont pratiquées à l'aide d'un scalpel ophtalmique tranchant.

Une incision nasale inférieure ou une incision marginale interne le long de l'aile du nez est réalisée dans les cas de dépressions des parties membraneuses et osseuses-membraneuses de la cloison nasale, ainsi que dans les cas de certaines déformations de l'aile du nez.

Traitement des malformations congénitales et des pseudarthroses de la pointe du nez (selon GI Pakovich)

Les déformations de la pointe du nez peuvent se présenter sous la forme d'un épaississement de la pointe du nez, d'un affaissement de la cloison nasale ou de modifications de sa forme.