Signes radiographiques de lésions du crâne et du cerveau

Les examens radiologiques des victimes sont réalisés sur prescription d'un chirurgien, d'un traumatologue ou d'un neurologue (neurochirurgien). Cette prescription repose sur un traumatisme crânien, des troubles cérébraux généraux (céphalées, nausées, vomissements, troubles de la conscience) et des symptômes neurologiques focaux (troubles de la parole, de la sensibilité, de la sphère motrice, etc.). L'orientation du clinicien doit nécessairement indiquer un diagnostic présomptif.

La gravité de la blessure dépend non pas tant de l'atteinte à l'intégrité des os du crâne que des lésions du cerveau et de ses membranes. À cet égard, dans la grande majorité des cas, l'examen radiologique en cas de traumatisme aigu doit comprendre un scanner. Il est important de rappeler que, dans certains cas, la blessure semble légère et que les radiographies ne révèlent même pas d'atteinte à l'intégrité osseuse. Cependant, en raison d'une hémorragie intracrânienne persistante, l'état du patient peut s'aggraver considérablement dans les heures et les jours qui suivent.

Les radiographies conventionnelles sont principalement indiquées pour les fractures déprimées, lorsque les fragments sont mélangés à la boîte crânienne. Elles permettent également de détecter le mélange de structures intracrâniennes calcifiées, normalement situées sur la ligne médiane (glande pinéale, faux du crâne), signe indirect d'hémorragie intracrânienne. De plus, les radiographies peuvent parfois révéler de petites fractures linéaires qui échappent au radiologue lors de l'analyse du scanner. Cependant, nous répétons une fois de plus que la principale méthode d'examen radiologique des traumatismes crâniens est le scanner.

Lors d'un examen radiologique sur des patients présentant des lésions crâniennes et cérébrales, le radiologue doit répondre à trois questions:

1. y a-t-il une violation de l’intégrité des os du crâne;
2. si la fracture s’accompagne de la pénétration de fragments dans la cavité crânienne et de lésions des orbites, des sinus paranasaux et de la cavité de l’oreille moyenne;
3. y a-t-il des lésions du cerveau et de ses membranes (œdème, hémorragie).

Parmi les blessures survenues en temps de paix, les fractures linéaires (fissures) des os de la voûte crânienne prédominent. Dans la grande majorité des cas, elles surviennent au point d'application de la force (ce qui facilite toujours la détection d'une fissure). Une fracture se définit comme une bande aiguë, parfois en zigzag, parfois bifurquante, aux bords légèrement irréguliers. Selon la nature de la blessure, la position et la longueur de la fissure sont très variables. Elles peuvent affecter une seule plaque, ou les deux, et s'étendre jusqu'à la suture crânienne, provoquant sa divergence.

Outre les fissures, on distingue les fractures perforées, déprimées et comminutives. Dans ces cas, comme indiqué précédemment, il est particulièrement important d'établir le degré de déplacement des fragments dans la boîte crânienne, ce qui est facile à réaliser grâce à des images ciblées. Un déplacement important des fragments est observé dans les fractures par balle. Dans les plaies aveugles, il est nécessaire de déterminer la présence et la localisation exacte de corps étrangers, notamment pour déterminer si la balle ou le fragment se trouve dans la boîte crânienne ou à l'extérieur.

Les fractures de la base du crâne sont généralement la continuation d'une fissure de la voûte crânienne. Les fissures de l'os frontal descendent généralement jusqu'au sinus frontal, à la paroi supérieure de l'orbite ou au labyrinthe ethmoïdal, les fissures des os pariétaux et temporaux jusqu'à la fosse crânienne moyenne, et les fissures de l'os occipital jusqu'à la fosse crânienne postérieure. Le choix de la technique radiographique prend en compte les données cliniques: saignements du nez, de la bouche, des oreilles, fuite de liquide céphalorachidien par le nez ou l'oreille, hémorragie de la paupière ou des tissus mous de l'apophyse mastoïde, dysfonctionnement de certains nerfs crâniens. En fonction des signes cliniques et radiologiques, le médecin prend des clichés de la fosse crânienne antérieure, moyenne ou postérieure.

Sur les tomodensitogrammes, la zone d'hémorragie récente présente une densité accrue; sa position, sa taille et sa forme dépendent de l'origine et de la localisation du saignement. La densité de l'ombre de l'hématome augmente dans les trois premiers jours suivant la blessure, puis diminue progressivement en une à deux semaines.

Un hématome intracérébral est généralement bien limité; s'il est volumineux, il déplace les structures cérébrales adjacentes (ce phénomène est appelé « effet de masse »). Une zone de densité diminuée (zone hypotensive) peut se former autour de l'hématome. Son substrat est le tissu cérébral œdémateux. Si l'hémorragie pénètre dans un ventricule cérébral, la zone de densité accrue prend la forme de la section correspondante du ventricule. Un traumatisme peut provoquer un gonflement du tissu cérébral dû à un œdème et une hyperémie. Dans ce cas, une zone de densité accrue, diffuse ou focale, est observée au scanner. Elle est plus clairement visible 12 à 24 heures après le traumatisme.

Une hémorragie peut survenir sous la dure-mère ou entre celle-ci et les os crâniens. Des hématomes sous-duraux et épiduraux récents forment également sur les scanners une zone de densité accrue et uniforme, allongée, souvent ovale, adjacente à l'image des os crâniens.

Parallèlement, une hémorragie cérébrale peut être observée et, en cas d'hématome sous-dural important, un effet de masse. Par la suite, la densité de l'hématome diminue et devient même inférieure à celle de la matière cérébrale.

La TDM permet de détecter une hémorragie dans les sinus paranasaux ou une pénétration d'air de ces sinus dans la cavité crânienne (pneumocéphale). L'effet de masse est également mis en évidence par le déplacement des structures médianes lors d'une échographie unidimensionnelle.

Le rôle de l'IRM dans l'examen des patients souffrant de fractures du crâne est très limité. Son objectif principal est de surveiller l'état du cerveau pendant le traitement.

Les contusions cérébrales sont des lésions traumatiques fréquentes qui se manifestent par un œdème cérébral avec ou sans hémorragie. Il arrive qu'un véritable hématome se forme à la suite d'une contusion. Les lésions sont souvent multiples, une proportion importante d'entre elles se situant au niveau des lobes frontaux et temporaux.

En TDM, le tissu œdémateux apparaît comme une zone de faible densité. L'aspect de l'œdème en IRM dépend de la méthode d'imagerie: en T1, la zone œdémateuse apparaît hypointense, en T2, hyperintense. Une hémorragie cérébrale est détectée en TDM ou en IRM.