Quelles sont les causes de la néphropathie par reflux?

Actuellement, on distingue quatre mécanismes possibles pour le développement de la néphrosclérose focale: les lésions du parenchyme (ischémie); les lésions auto-immunes du tissu rénal; la théorie humorale de la néphropathie par reflux; les lésions immunitaires des reins.

Le rôle de l'infection urinaire (IU) dans le développement de la néphropathie par reflux reste controversé. Cependant, le diagnostic de néphropathie par reflux avant l'apparition de l'infection urinaire suggère la possibilité d'une néphropathie par reflux sous l'influence d'un reflux vésico-urétéral stérile, même en période prénatale et néonatale. La principale raison de l'hypothèse du rôle prépondérant du processus infectieux dans le développement de la sclérose du tissu rénal est que l'examen néphro-urologique des patients est très souvent motivé par une infection urinaire et une crise de pyélonéphrite.

Il est désormais établi que les variations de l'énergie cellulaire jouent un rôle majeur dans les pathologies rénales, notamment dans les tubulopathies, l'insuffisance rénale et la composante tubulo-interstitielle. Les perturbations de l'énergie cellulaire peuvent être déterminées par des modifications de l'activité mitochondriale. Dans la néphropathie par reflux, le tissu rénal est en état d'hypoxie, ce qui peut être dû à des troubles du flux sanguin rénal et à une instabilité mitochondriale.

La néphropathie par reflux repose sur le reflux urinaire rétrograde du bassinet vers le système collecteur des reins, associé à une augmentation de la pression intrapelvienne. Le reflux intrarénal (pyélotubulaire, pyélo-interstitiel, pyélo-sous-capsulaire, pyélo-loveneux, pyélo-paravasal, pyélosinusien), également appelé reflux pyélotubulaire inversé, est considéré comme l'un des principaux facteurs contribuant au développement de la néphrosclérose. La survenue d'une sclérose bipolaire chez les enfants atteints de néphropathie par reflux s'explique également par les caractéristiques anatomiques des papilles. Les papilles complexes, ou composées, sont situées au niveau des pôles des reins. Leur partie centrale concave présente de multiples canaux, permettant un flux urinaire physiologique et inversé. Ces canaux (canaux de Bellini) sont largement ouverts dans la partie centrale de la papille complexe. Les papilles simples situées le long de la partie centrale du bassinet, en raison de leur forme conique et de leurs canaux de Bellini fendus, constituent un obstacle au flux urinaire rétrograde. Les lésions de la paroi du bassinet jouent également un rôle, entraînant un trouble de sa fonction d'aspiration. Sous l'influence des reflux intrarénaux, des modifications morphologiques se produisent dans presque tous les éléments structurels et fonctionnels du parenchyme rénal: infiltration lymphoplasmocytaire ou macrophagique du tissu interstitiel des reins avec prolifération du tissu conjonctif; modifications des tubules proximaux et distaux (atrophie et dystrophie focales avec rupture de leurs membranes basales); épaississement des parois vasculaires, rétrécissement de leur lumière, phénomènes d'endartérite oblitérante et de thrombose veineuse; modifications des glomérules sous forme de sclérose périglomérulaire, hyalinose segmentaire, collapsus glomérulaire sur fond d'immaturité des glomérules. La progression des changements irréversibles dans les reins se produit en raison de l’augmentation des zones de dégénérescence du tissu conjonctif du parenchyme rénal, situées autour des cicatrices « primaires ».

Il existe trois marqueurs histologiques de la néphropathie par reflux: les éléments dysplasiques, considérés comme une conséquence d'anomalies du développement embryonnaire du rein; les infiltrats inflammatoires abondants, reflet d'une inflammation antérieure du tissu rénal, c'est-à-dire un signe de pyélonéphrite chronique; la détection de la protéine de Tamm-Horsfall, dont la présence indique un reflux intrarénal.

Les résultats des études en microscopie optique et électronique des reins chez les patients atteints de reflux vésico-urétéral montrent que la néphropathie par reflux se caractérise par un retard de croissance rénale et une différenciation néphronique, avec des signes ultrastructuraux de dysplasie, des signes prononcés de néphrosclérose avec atteinte des vaisseaux du parenchyme, des capillaires glomérulaires et du stroma dans le processus scléreux. Le tableau de néphrohidrose est également caractéristique.

Particularités de la pathogénèse de la néphropathie par reflux chez le jeune enfant. Les lésions parenchymateuses les plus sévères ont été détectées chez les enfants de moins d'un an présentant un reflux vésico-urétéral de 3e et surtout de 4e degré.

Des modifications scléreuses du parenchyme rénal sont observées chez 60 à 70 % des patients atteints de reflux vésico-urétéral. Le risque de développement d'une néphrosclérose est le plus élevé au cours de la première année de vie, atteignant 40 % par rapport aux groupes d'âge plus avancés (25 %). Cette caractéristique est due à la fréquence élevée du reflux intrarénal (RV) à un âge précoce, due à l'immaturité de l'appareil papillaire et à une pression intrapelvienne élevée. Chez le nouveau-né, une néphropathie par reflux est diagnostiquée dans 20 à 40 % des cas de RV, et divers types de dysplasie rénale (hypoplasie, hypoplasie segmentaire, dysplasie kystique) sont observés dans 30 à 40 % des cas. Avec l'âge, à mesure que l'appareil papillaire mûrit, on observe une diminution de la fréquence du reflux intrarénal et la formation d'une néphropathie par reflux. Le développement d'une néphropathie par reflux avant l'âge de deux ans est plus fréquent, notamment en cas de reflux bilatéral et de reflux vésico-urétéral de haut grade. Ce schéma s'explique par la fréquence élevée de néphropathie par reflux avec reflux vésico-urétéral de grade 3-4, corrélée au niveau de pression intrapelvienne et à la gravité des troubles urodynamiques, ainsi qu'à la forte probabilité de troubles de l'embryogenèse du tissu rénal.

Ainsi, il est possible d'identifier les facteurs de risque de développement d'une néphropathie par reflux: reflux vésico-urétéral bilatéral de haut grade, malformations et dysplasies rénales, infections urinaires récidivantes, infection urinaire basse, notamment de type hyporéflexe.

Facteurs de risque de développement du reflux vésico-urétéral et de la néphropathie par reflux: antécédents familiaux chargés de pathologie rénale, faible poids de naissance, grand nombre de stigmates de dysembryogenèse, dysfonctionnement neurogène de la vessie, leucocyturie sans manifestations cliniques, augmentations répétées déraisonnables de la température, douleurs abdominales, notamment associées à la miction, dilatation du système calicio-pelvien du fœtus et du nouveau-né selon l'échographie des reins.