Quelles sont les causes de la néphrite tubulo-interstitielle chronique?

Les principales causes de néphrite tubulo-interstitielle chronique sont:

• Médicaments:
  • AINS et analgésiques non narcotiques;
  • acide 5-aminosalicylique;
  • préparations de lithium;
  • immunosuppresseurs (cyclosporine, tacrolimus);
  • cytostatiques (cisplatine);
  • diurétiques (furosémide, acide éthacrynique, thiazides);
  • médecine traditionnelle (herbes chinoises).
• Facteurs environnementaux:
  • lithium;
  • plomb;
  • cadmium.
• Troubles métaboliques:
  • troubles du métabolisme de l'acide urique;
  • hypercalcémie;
  • hypokaliémie;
  • hyperoxalurie.
• Maladies systémiques:
  • sarcoïdose;
  • Maladie et syndrome de Sjögren.
• Autre:
  • Néphropathie endémique des Balkans.

La néphrite tubulo-interstitielle chronique (variante médicamenteuse), contrairement à de nombreuses autres formes de néphropathie chronique, est potentiellement évitable. La plupart des cas sont associés à l'utilisation prolongée d'AINS et d'analgésiques non narcotiques; on parle alors de néphropathie analgésique.

Le développement d'une néphropathie analgésique est dû à un blocage chronique de la synthèse des prostaglandines rénales sous l'action des AINS et des analgésiques non narcotiques, accompagné d'une détérioration significative de l'hémodynamique rénale avec ischémie, principalement des structures tubulo-interstitielles. L'inflammation tubulo-interstitielle progressive et la fibrose entraînent une détérioration irréversible de la fonction rénale. De plus, la néphropathie analgésique se caractérise par une calcification des papilles rénales. Une action cancérigène prononcée est attribuée aux métabolites N-hydroxylés de la phénacétine.

Le risque de néphropathie analgésique augmente avec l'utilisation prolongée de médicaments à fortes doses. La plupart des AINS et des analgésiques non narcotiques sont vendus sans ordonnance, ce qui prédispose les patients à une utilisation incontrôlée. L'association d'AINS et d'analgésiques non narcotiques avec la caféine et la codéine entraîne le développement d'une dépendance psychologique. De plus, les patients souffrant de syndromes douloureux chroniques (arthrose, lombalgie, migraine) prennent souvent des médicaments à titre prophylactique, ce qui entraîne une augmentation significative de leurs doses.

Des antécédents d'insuffisance rénale sous antibiotiques de la famille des pénicillines constituent une contre-indication relative à l'utilisation des céphalosporines en raison d'une certaine similitude de structure antigénique. Chez les patients ayant présenté une néphrite tubulo-interstitielle aiguë induite par les AINS, ces médicaments pourront être prescrits ultérieurement, mais les doses et la durée d'utilisation devront être surveillées attentivement.

L'utilisation prolongée et incontrôlée de diurétiques thiazidiques et de l'anse, notamment à fortes doses (par exemple, chez les femmes pour perdre du poids), entraîne le développement d'une hyperkaliémie, accompagnée d'une néphropathie potassique-pénique. La néphrite tubulo-interstitielle potassique-pénique chronique se caractérise par une diminution du débit sanguin rénal et du liquide céphalorachidien; au long cours, des kystes se forment.

Le développement d'une néphrite tubulo-interstitielle chronique d'origine médicamenteuse est également possible lors de l'administration d'acide aminosalicylique et de ses dérivés, utilisés pour traiter les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, dont la maladie de Crohn. Les hommes sont plus souvent touchés.

La néphrite tubulo-interstitielle chronique induite par les médicaments survient lors de la prise de cytostatiques (médicaments à base de platine), de cyclosporine et de tacrolimus.

L'utilisation de certaines plantes chinoises peut entraîner des lésions tubulo-interstitielles. Le pool de protéines excrétées dans l'urine est composé d'albumine et de protéines de faible poids moléculaire normalement réabsorbées par les cellules épithéliales tubulaires; une glycosurie se développe. L'acide aristolochique, présent dans ces plantes, prédispose au développement de tumeurs malignes des voies urinaires.

Néphrite tubulo-interstitielle chronique due à des facteurs environnementaux

Les facteurs environnementaux, notamment les métaux lourds, provoquent le développement d’une néphrite tubulo-interstitielle chronique; la néphropathie au lithium et au plomb est la plus courante.

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Néphropathie au lithium

Le développement d'une intoxication au lithium se produit lorsque les sels de cette substance s'accumulent dans l'environnement, mais la plupart des cas de lésions rénales sont associés à l'utilisation à long terme de médicaments contenant du lithium dans le traitement de la psychose maniaco-dépressive.

Plus de 50 % des patients prenant des médicaments contenant du lithium développent une acidose tubulaire rénale distale due à une altération de la sécrétion de protons dans les tubules distaux sous l'effet du lithium. Le lithium réduit directement la formation d'AMPc dans les cellules épithéliales des tubules distaux, ce qui entraîne une diminution significative de la sensibilité de ces cellules à la stimulation par l'hormone antidiurétique. Le lithium a un effet toxique direct sur les cellules tubulaires, favorisant leur déshydratation. L'hypercalcémie est un autre facteur contribuant aux lésions tubulo-interstitielles chez les patients prenant des médicaments à base de lithium.

Néphropathie au plomb

Le développement d'une néphropathie tubulo-interstitielle est caractéristique d'une intoxication chronique au plomb. Actuellement, ce sont principalement les sources domestiques de plomb qui sont dangereuses (voir « Mode de vie et maladies rénales chroniques »). Les lésions du tubulo-interstitium rénal sont causées par l'exposition au plomb et aux urates. Le risque d'intoxication au plomb est accru en présence de facteurs prédisposants, principalement métaboliques:

• hypophosphatémie;
• états de carence en fer;
• excès de vitamine D;
• insolation.

Néphropathie au cadmium

Une consommation excessive de cadmium entraîne une néphrite tubulo-interstitielle chronique. Une incidence accrue de lésions rénales induites par le cadmium est observée lorsque des quantités excessives de cet élément pénètrent dans l'environnement: les épidémies les plus importantes ont été observées en Belgique et au Japon. Actuellement, les cas de néphrite tubulo-interstitielle chronique associés à une intoxication au cadmium sont rares.

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Néphropathie radique

Les rayonnements ionisants à des doses supérieures à 2 000 rad provoquent le développement d'une néphrite tubulo-interstitielle radique. On l'observe chez les patients atteints de tumeurs malignes et traités par radiothérapie, ainsi que chez les receveurs de greffes de moelle osseuse. Chez ces derniers, les effets néphrotoxiques des rayonnements ionisants se développent à des doses plus faibles (1 000-1 400 rad).

Les rayonnements ionisants affectent principalement les cellules endothéliales des glomérules rénaux. La mort de ces cellules, associée à une thrombose intracapillaire, entraîne une ischémie sévère des structures tubulo-interstitielles rénales, accompagnée de leur atrophie. Les infiltrats inflammatoires étant souvent absents, il est recommandé d'utiliser le terme « néphropathie » plutôt que « néphrite » pour décrire les lésions du tubulo-interstitium rénal dues aux radiations. En règle générale, une fibrose tubulo-interstitielle se développe.

Le développement d'une néphropathie radique est favorisé par l'association d'une exposition aux rayonnements ionisants à d'autres facteurs susceptibles d'endommager le tissu rénal (certains cytostatiques, hyperuricémie secondaire chez les patients atteints de tumeurs malignes). La réduction de la durée des séances de radiothérapie et l'augmentation de la durée des pauses entre celles-ci réduisent le risque de lésions rénales.

Néphrite tubulo-interstitielle chronique dans les maladies systémiques

La néphrite tubulo-interstitielle chronique se développe souvent lors de maladies systémiques (notamment dans la sarcoïdose). Un facteur supplémentaire prédisposant au développement de lésions tubulo-interstitielles rénales dans la sarcoïdose est la pathologie du métabolisme calcique, causée par une altération de la transformation de la vitamine D en forme active, due au fait que les macrophages des granulomes sarcoïdosiques contiennent l'enzyme α-hydroxylase, et non la 24-hydroxylase. Il en résulte une hypercalciurie et une hypercalcémie.

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