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Pulpite: traitement
Dernière revue: 07.07.2025
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[ Indications d'hospitalisation
- L'évolution d'une pulpite non compliquée ne nécessite pas d'hospitalisation du patient.
- Cas rares individuels:
- diminution de la réactivité du corps;
- lésions dentaires multiples avec peur pathologique chez le patient;
- traitement de la pulpite sous anesthésie en milieu hospitalier.
Traitement non médicamenteux de la pulpite
Dans certains cas, des méthodes physiothérapeutiques de traitement de la pulpite sont utilisées: thérapie au laser, fluctuation, apexphorèse, diathermocoagulation.
Traitement médicamenteux de la pulpite
Lors du traitement conservateur de la pulpite (méthode biologique), on observe une guérison clinique des formes précoces d'inflammation. Selon A. Ingle (2002), « le meilleur traitement de l'hyperémie pulpaire est sa prévention ».
L'étape déterminante du traitement de la pulpite par voie biologique est l'impact sur la pulpe enflammée. Selon la méthode d'impact, on distingue le coiffage pulpaire indirect et direct. Le coiffage direct est réalisé à travers une cavité de la dent ouverte en un point (pulpe accidentellement exposée lors du traitement d'une carie profonde), tandis que le coiffage indirect est réalisé à travers une couche de dentine péripulpaire. La guérison est complète, y compris l'élimination des modifications morphologiques. La pulpite séreuse-purulente aiguë (en particulier la purulence diffuse) entraîne diverses modifications morphologiques irréversibles. Sur ces dents, la capacité fonctionnelle de la pulpe n'est pas restaurée; une ablation pulpaire partielle (amputation) ou complète (extirpation) est pratiquée. Les modifications initiales constituent une exception.
La pulpite aiguë est traitée par la méthode biologique, la méthode d'amputation pulpaire vitale, l'extirpation pulpaire vitale et dévitale.
Étapes du coiffage pulpaire indirect
Étape préparatoire
Excision de dentine pigmentée ramollie à l'aide d'un micromoteur équipé d'une fraise sphérique à couple élevé refroidie par eau.
Scène principale
Nettoyage de la dentine du sang et des résidus de matériau d'obturation. Il est conseillé d'utiliser un antiseptique chauffé (chlorhexidine 2 %), de sécher et de recouvrir le fond d'une préparation à l'effet réparateur et antiseptique. Deux préparations présentant ces propriétés sont actuellement connues: à base d'oxyde de zinc, d'eugénol et d'hydroxyde de calcium. Un autre avantage de la préparation à base d'EC est son effet anesthésique local sur les fibres nerveuses de type C. L'eugénol pénètre progressivement dans la dentine. Associé à l'oxyde de zinc, l'eugénol agit sur la production de prostaglandines dans la dent, procurant ainsi un effet anti-inflammatoire. Il ferme hermétiquement et de manière fiable la cavité dentaire, empêchant ainsi la pénétration de micro-organismes. Malgré sa faible toxicité et son absence d'effets nocifs, l'hydroxyde de calcium est un médicament bien connu en pratique dentaire. Il possède un puissant effet antibactérien et anti-inflammatoire et son pH est de 12,5. Toute restauration ultérieure à partir de matériaux composites ne peut être réalisée qu'après leur retrait complet. Dans la pratique moderne, les adhésifs étaient utilisés dans le même but, mais en raison des plaintes des patients concernant la sensibilité aux préparations et les problèmes endodontiques ultérieurs, leur utilisation n'était pas soutenue par les dentistes.
Coiffage pulpaire direct
Cette procédure est pratiquée depuis les années 1930 à l'aide d'hydroxyde de calcium. Son succès a été obtenu grâce à la création d'une barrière calcifiée, un pont dentinaire, sous lequel les tissus sains et non inflammatoires ont été préservés.
L'essence de cette méthode repose sur l'utilisation d'instruments stériles, l'isolement de la salive pour éviter toute contamination microbienne et le traitement médicamenteux avec une solution antiseptique chaude pour éviter toute irritation des tissus. La préparation de la dentine commence par les parois de la cavité, puis se poursuit vers le fond, ce qui prévient tout traumatisme excessif et toute invasion microbienne. Les préparations sont ensuite appliquées sur la pulpe exposée. Des préparations à base de TSEE et d'hydroxyde de calcium sont utilisées. Dans ce cas, il est recommandé d'utiliser de l'hydroxyde de calcium mélangé à de l'eau. L'un des derniers développements est le matériau MTA PRO ROOT, qui contient des ciments silicatés.
Histologiquement, après l'utilisation de telles préparations, une zone de nécrose apparaît dans le tissu. Une observation dynamique est généralement nécessaire pendant six mois maximum, avec enregistrement obligatoire des indicateurs EOD et des radiographies. Si la pulpe réagit dans les 2 à 4 μA, une restauration définitive de la couronne peut être réalisée, après avoir préalablement isolé la zone de perforation du fond de la cavité dentaire avec un revêtement en ciment verre-iomère.
Amputation vitale
Amputation vitale (pulpotomie ou ablation pulpaire partielle): ablation au niveau des arcades dentaires. Amputation haute: la coupe est réalisée plus apicale, jusqu'aux tissus viables. Cette procédure est recommandée pour les dents dont la formation radiculaire est incomplète. Cependant, des études confirment son utilisation dans les formes partielles, aiguës et chroniques de pulpite. Son ablation est réalisée sous anesthésie locale à l'aide d'une fraise à pointe de turbine ou simplement d'un excavateur tranchant. De l'hydroxyde de calcium est appliqué sur la plaie sous forme de suspension aqueuse, puis la couche est augmentée jusqu'à une épaisseur de 2 mm. Le saignement doit être arrêté. En cas de mauvaise hémostase, un buisson se forme sous la pâte, ce qui peut entraîner une pulpite et une résorption interne. La cavité restante est comblée avec de l'oxyde de zinc et de l'eugénol pour sceller la chambre pulpaire. Les résultats à distance du traitement de la pulpite sont évalués 3, 6 et 12 mois après le traitement, puis une fois par an.
Pulpétomie (extirpation vitale)
Malgré l'inflammation, la dent est généralement stérile. Les efforts ne visent donc pas à lutter contre l'infection, mais à prévenir l'infection du canal radiculaire pendant la préparation. Lors de la première visite chez le dentiste, une obturation avec un matériau biocompatible est possible, mais dans certains cas, il est conseillé d'obturer temporairement le canal radiculaire avec de l'hydroxyde de calcium ou d'utiliser des agents antibactériens puissants. La cavité d'accès est fermée avec une préparation à base de CE. Le canal radiculaire est ensuite scellé hermétiquement par des méthodes conventionnelles. Une observation dynamique est nécessaire après 6, 12 mois, puis 1 à 2 fois par an sous contrôle radiologique. Très souvent, les dents présentant une pulpite chronique présentent des canaux radiculaires pétrifiés et des zones d'oblitération, ce qui complique la mise en œuvre des traitements médicamenteux et instrumentaux.
Traitement endodontique des pulpites avec nécrose pulpaire. Initialement, toutes les dents sont soumises à un traitement conservateur traditionnel.
Trois principes du traitement de la pulpite:
- traitement mécanique et médicamenteux approfondi du canal radiculaire avec élimination des tissus nécrotiques;
- désinfection optimale (adéquate) du canal radiculaire;
- obturation hermétique.
Un traitement instrumental et médicamenteux complet est réalisé lors de la première consultation. Un traitement partiel peut entraîner une perturbation de l'équilibre biologique et une modification du paysage microbien, avec une prévalence de micro-organismes pathogènes. Dans 5 % des cas de traitement efficace d'une pulpite, une infection iatrogène du canal radiculaire survient. La partie apicale de la racine présente une structure complexe; en règle générale, c'est dans le tiers inférieur du canal radiculaire que se situent le plus grand nombre de tubules et de deltas supplémentaires. Il est également recommandé de fermer temporairement la lumière du canal radiculaire avec une pâte à base de solution isotonique et d'hydroxyde de calcium à effet antibactérien prolongé. L'obturation du canal radiculaire est réalisée lors de la troisième consultation.
En cas de complications post-obturation ou de forte réaction inflammatoire, un traitement médicamenteux de la pulpite est mis en place. Des médicaments désensibilisants (desloratadine), des antibiotiques (roxithromycine), du métronidazole et des analgésiques (anti-inflammatoires non stéroïdiens) sont prescrits.
La pulpite chronique est traitée par extirpation de la pulpe ou de ses résidus. Le pronostic favorable de tout traitement pulpaire repose sur un diagnostic correct et rapide, basé sur la connaissance de l'étiologie, de la morphologie, de la pathogénèse et des manifestations cliniques. La part de la méthode de traitement pulpaire (biologique) conservatrice de la pulpe est de 2,6 à 7,71 %, ce qui peut s'expliquer par un diagnostic insuffisamment précis de la maladie, une non-conformité technologique, des divergences entre le diagnostic clinique et anatomopathologique et un choix erroné des indications. Cette méthode de traitement pulpaire donne un effet positif (jusqu'à 90 %) si le critère principal est respecté: un diagnostic précis de l'état initial des tissus. Certains auteurs estiment que la méthode biologique de traitement pulpaire n'est pas la méthode de choix en raison de ses indications très limitées et de ses résultats peu probants, avec une nécrose pulpaire fréquemment détectée. De plus, aucun des matériaux connus utilisés pour la méthode biologique ne forme de pont dentinaire.
L'amputation vitale (amputation haute) est recommandée pour les dents dont l'apex est incomplet. En cas d'inflammation pulpaire, il est nécessaire d'en déterminer la localisation (pulpe coronaire ou radiculaire). La fiabilité du diagnostic est de 50 à 60 %. Cette méthode n'est donc pas la solution idéale. L'issue favorable du traitement n'est observée que dans 40 % des cas sur l'ensemble des pulpites.
L'extirpation pulpaire vitale (pulpectomie) consiste à retirer la pulpe canalaire sous anesthésie. Cette méthode est simple à réaliser et, en suivant les dernières avancées technologiques et scientifiques, permet d'obtenir un résultat satisfaisant (jusqu'à 95 % de réussite), compte tenu de la complexité du système radiculaire. La clé du succès réside dans l'utilisation d'instruments stériles, l'isolation du champ opératoire afin de réduire ou d'éliminer la contamination microbienne; et l'isolation durable et hermétique de l'obturation radiculaire (obturation dense de la partie apicale du canal radiculaire, obturation au niveau de l'ouverture physiologique, fermeture définitive de l'orifice canalaire et restauration ultérieure de la couronne dentaire). L'objectif principal de la pulpectomie est l'ablation complète de la pulpe. Une condition préalable à cette opération est la pénétration profonde de l'extrémité de l'instrument dans la pulpe radiculaire, ce qui, dans la plupart des cas, permet son retrait facile. À ce stade, il est conseillé d'irriguer le système canalaire avec des substances spéciales qui agissent comme lubrifiants, dissolvent les résidus organiques de la pulpe et ont un effet antibactérien. L'effet le plus efficace est obtenu en combinant de l'hypochlorite de sodium (NaOCL) et de l'acide éthylène diméthyltétraacétique. L'extirpation pulpaire peut être combinée au passage passif d'une lime fine jusqu'à l'apex, ce qui facilite le travail de l'instrument principal: l'extracteur pulpaire. Cet instrument denté comporte environ 40 dents sur une tige conique, disposée obliquement et légèrement mobile, ce qui facilite la pénétration dans le canal radiculaire. L'instrument doit être proportionné au volume interne du canal radiculaire. Une lime trop fine ne permettra pas une capture complète de la pulpe et risque de la déchirer en fragments, ce qui compliquera le nettoyage du canal radiculaire. Une lime trop fine peut se coincer dans un espace étroit du canal.
Après avoir choisi une taille d'extracteur pulpaire adaptée pour éviter tout contact avec les parois, il est inséré dans le canal radiculaire sur environ les 2/3 de la longueur de la racine, sans atteindre le tiers apical, afin d'éviter tout pincement entre les parois. Effectuez une rotation d'un quart de tour, en tordant la pulpe et en la retirant avec force. Une autre méthode d'extirpation consiste à utiliser une lime fine en H. En cas de pulpe nécrotique, un extracteur pulpaire est utilisé pour extraire les gros fragments. Pour un nettoyage plus efficace, utilisez l'embout endodontique du dispositif Piezon-Master avec une aiguille n° 10 et rincez simultanément avec une solution d'hypochlorite de sodium.
La pulpectomie classique est réalisée dans la partie apicale de la racine, là où le tissu pulpaire rejoint le tissu parodontal (1 à 1,5 mm avant l'ouverture apicale). Une pénétration profonde de l'instrument, notamment au-delà de la racine de la dent, peut endommager le parodonte. Certains dentistes préfèrent donc retirer la pulpe après sa coagulation.
La diathermocoagulation a un effet plus puissant, permettant de coaguler la majeure partie de la pulpe. Cette méthode de traitement de la pulpite utilise des dispositifs diathermiques spéciaux et des électrodes spécifiques. L'électrode passive de l'appareil est appliquée sur la main du patient et maintenue par un bandage en caoutchouc. Le médecin utilise une électrode active, une aiguille radiculaire, pour coaguler la pulpe. L'extraction finale de la pulpe est réalisée à l'aide d'un extracteur pulpaire. L'inconvénient de cette méthode est la formation d'une croûte épaisse, qui peut parfois provoquer des saignements lors de sa chute. À cet égard, l'intensité du courant doit être dosée pour une intervention dans la région apicale (intensité de courant de 50 à 60 mA et mouvements saccadés pendant 1 à 2 secondes).
L'extirpation des dévitalisations est une méthode utilisant des substances momifiantes ou dévitalisantes, avec un taux de réussite élevé. Le pourcentage d'inefficacité du traitement de la pulpite dépend du non-respect de la technologie, d'un mauvais choix de médicaments, d'un surdosage ou d'une intolérance individuelle.
Le traitement endodontique des pulpites chroniques avec pulpe non viable est efficace dans 95 % des cas. Le succès repose sur le respect des règles d'antiseptique, le choix d'un traitement médicamenteux adapté et la qualification du dentiste. Le traitement de la pulpite avec les mêmes données initiales, mais avec des modifications apicales, est efficace dans 80 à 85 % des cas. Certains auteurs considèrent qu'un traitement conservateur est impossible dans ce cas en raison des particularités de la microflore périapicale. Cependant, aujourd'hui, l'analyse génétique moléculaire préliminaire des micro-organismes par PCR permet d'éviter les complications (exacerbations) du processus et de réduire la durée du traitement de la pulpite.
Les méthodes de traitement des pulpites aiguës et chroniques se déroulent en deux ou plusieurs étapes (visites), et il convient donc de parler plus en détail de l'hydroxyde de calcium utilisé à cette fin.
Traitement chirurgical de la pulpite
Les interventions chirurgicales conservatrices ne sont pas pratiquées dans le traitement de la pulpite, sauf en cas de complications post-traitement traditionnel non traitables par un traitement conservateur. L'objectif de l'intervention est l'élimination des tissus pathologiquement altérés situés à l'apex par excision de 1 à 3 mm de la racine dentaire et obturation rétrograde avec un matériau biocompatible (ciment zinc-eugénol) à l'aide d'embouts ultrasoniques spéciaux (satelkc).
Erreurs dans le traitement de la pulpite
L'utilisation de pâte à l'arsenic pour le traitement des pulpites est actuellement considérée comme obsolète par les médecins. Cependant, la dévitalisation à l'arsenic est une méthode légitime, qui présente des avantages et des inconvénients. La présence prolongée de pâte dévitalisante dans la cavité dentaire, son utilisation répétée ou son surdosage provoquent une intoxication du parodonte apical. Une parodontite de ce type est assez longue et difficile à traiter. Une autre complication de la dévitalisation est la nécrose à l'arsenic de la papille gingivale, qui peut entraîner des modifications du tissu osseux sous-jacent, allant jusqu'à la séquestration.
Erreur: exposition accidentelle de la pulpe dentaire lors de la préparation des tissus durs en cas de carie, survenant en l’absence d’image diagnostique et en cas de mouvement incorrect du foret lors du traitement de la cavité carieuse. La prise en compte insuffisante des indications et des contre-indications du traitement de la pulpite par une méthode biologique, ainsi que l’amputation vitale de la pulpe coronaire, constituent la principale erreur dans le traitement de diverses formes de pulpite.
La perforation des parois et du fond de la cavité coronaire est due à une mauvaise connaissance des caractéristiques topographiques de sa structure, à une mauvaise formation de l'accès (déplacement de l'ouverture latéralement par rapport à l'axe longitudinal de la dent, expansion insuffisante ou excessive des orifices et de l'ouverture de trépanation). Les conditions préalables à la perforation du fond de la cavité dentaire sont une diminution de la hauteur de la couronne dentaire due à une abrasion importante de la surface de mastication et au dépôt d'une quantité importante de dentine de remplacement. L'utilisation de pointes rapides avec optique en fibre de verre, de fraises spéciales prévenant les dommages au fond, le respect des principes de préparation et la connaissance de la topographie de la cavité dentaire réduisent le risque de perforation et permettent d'éviter les erreurs lors du traitement endodontique ultérieur de la pulpite.
La perforation de la paroi radiculaire peut survenir dans n'importe laquelle des trois parties du canal radiculaire. En cas de courbure du tiers coronaire, une plus grande quantité de dentine est retirée de sa face interne. Le stripping est une perforation latérale (longitudinale) du tiers médian de la face interne de la racine, qui survient lors de l'expansion de canaux radiculaires courbes, peu praticables et fins, pour diverses raisons, en cas de décalage entre l'axe de l'instrument d'expansion endodontique et la direction du canal et, généralement, d'un traitement instrumental excessif d'une courbure canalaire plus faible.
La frénésie des mouvements rotatifs des instruments manuels entraîne une dilatation excessive du tiers apical du canal radiculaire, tandis que sa partie médiane reste pratiquement inchangée. Si la courbure du canal radiculaire n'est pas prise en compte lors du traitement instrumental, des saillies dans le tiers apical (zipping) peuvent se former, se transformant ensuite en perforation et entraînant une fragmentation de l'apex.
En cas de perforation, il est nécessaire de la refermer. Les matériaux classiques sont l'amalgame, le ciment verre ionomère et, en cas de perforation récente, l'hydroxyde de calcium, ou la méthode chirurgicale.