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Les escarres

 
, Rédacteur médical
Dernière revue: 05.07.2025
 
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Les escarres (décubitus - ulcère décubital) sont des ulcères chroniques des tissus mous qui surviennent chez les patients présentant une sensibilité altérée (généralement dans un état immobile) en raison d'une compression, d'un frottement ou d'un déplacement de la peau, ou à la suite d'une combinaison de ces facteurs.

Code CIM-10

L89. Escarres

Épidémiologie

L'incidence des escarres chez les patients hospitalisés varie de 2,7 % à 29 %, atteignant 40 à 60 % chez les patients ayant subi une lésion médullaire. Dans les établissements de santé et de soins préventifs en Angleterre, des escarres se développent chez 15 à 20 % des patients. La prestation de soins de qualité, dispensés par des infirmières spécialement formées, peut réduire l'incidence de cette complication à 8 %.

Le traitement des patients souffrant d'escarres constitue un problème médical et social majeur. À mesure que les escarres se développent, la durée d'hospitalisation augmente et nécessite des pansements, des médicaments, des instruments et du matériel supplémentaires. Dans certains cas, un traitement chirurgical est nécessaire. Aux États-Unis, le coût du traitement des escarres par patient est estimé entre 5 000 et 40 000 dollars. Au Royaume-Uni, le coût de la prise en charge des patients souffrant d'escarres est estimé à 200 millions de livres sterling, soit une augmentation de 11 % par an.

Outre les coûts économiques liés au traitement des escarres, il est nécessaire de prendre en compte les coûts intangibles: les souffrances physiques et mentales intenses subies par le patient. L’apparition d’escarres s’accompagne souvent de douleurs intenses, de dépression et de complications infectieuses (abcès, arthrite purulente, ostéomyélite, septicémie). Le développement des escarres s’accompagne invariablement d’un taux de mortalité élevé. Ainsi, le taux de mortalité des patients admis en maison de retraite pour escarres, selon diverses sources, varie de 21 à 88 %.

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Pourquoi les escarres apparaissent-elles?

Les escarres se rencontrent le plus souvent chez les patients immobilisés depuis longtemps, en position forcée après une blessure, atteints de pathologie oncologique et neurologique, chez les personnes âgées et séniles atteintes de maladies graves, ainsi que chez les patients traités depuis longtemps dans des unités de soins intensifs.

Les principaux facteurs favorisant le développement d'escarres sont les forces de pression, de déplacement et de frottement, ainsi qu'une humidité élevée. Les facteurs de risque incluent une activité motrice limitée, la malnutrition ou l'obésité, l'incontinence urinaire et fécale, des défauts de soins et des maladies concomitantes telles que le diabète, la paralysie et le cancer. Le sexe masculin et l'âge du patient constituent des facteurs de risque importants. Chez les patients de plus de 70 ans, le risque de développer des escarres augmente fortement. Parmi les facteurs sociaux, il convient de noter le manque de personnel soignant.

Les escarres sont des zones de nécrose tissulaire qui surviennent chez les personnes affaiblies, suite à la compression des tissus mous directement adjacents aux os et aux proéminences osseuses par le corps. Une exposition prolongée à une pression continue entraîne une ischémie tissulaire locale. Il a été démontré expérimentalement et cliniquement qu'une pression de 70 mm Hg appliquée aux tissus de manière continue pendant deux heures ou plus entraîne des modifications irréversibles des tissus. Cependant, une exposition périodique à une pression encore plus forte limite les lésions tissulaires.

L'effet combiné des forces de pression et de déplacement provoque des troubles de la circulation sanguine, entraînant une ischémie tissulaire irréversible et une nécrose ultérieure. Les tissus musculaires sont les plus sensibles à l'ischémie. Les modifications pathologiques se développent d'abord dans les muscles situés au-dessus des protubérances osseuses, et ce n'est qu'ensuite qu'elles se propagent vers la peau. L'infection aggrave la gravité des lésions tissulaires ischémiques et favorise la progression rapide de la zone de nécrose. L'ulcère cutané qui en résulte n'est dans la plupart des cas que la partie émergée de l'iceberg, tandis que 70 % des nécroses se situent sous la peau.

Facteurs de risque de développement d'escarres

L'une des principales étapes de la prévention des escarres consiste à identifier les patients à haut risque. Les facteurs de risque d'escarres peuvent être réversibles ou irréversibles, internes et externes. Les facteurs de risque internes réversibles comprennent l'épuisement, la mobilité réduite, l'anémie, une mauvaise alimentation, un apport insuffisant en acide ascorbique, la déshydratation, l'hypotension, l'incontinence urinaire et fécale, les troubles neurologiques, une circulation périphérique altérée, une peau fine, l'anxiété, la confusion et le coma. Les facteurs de risque externes réversibles comprennent une mauvaise hygiène, les plis du lit et des sous-vêtements, les barrières de lit, l'utilisation de moyens de contention, les lésions de la colonne vertébrale, des os du bassin, des organes abdominaux, les lésions de la moelle épinière, l'utilisation de cytostatiques et d'hormones glucocorticoïdes, et une technique de déplacement inadaptée. Les facteurs de risque externes de développement d'escarres comprennent également une intervention chirurgicale importante de plus de deux heures.

Différentes échelles sont d'une grande aide pour évaluer le risque de développer des escarres. La plus utilisée est l'échelle de J. Waterlow. Chez les patients immobiles, le risque de développer des escarres est évalué quotidiennement, même s'il ne dépassait pas 9 points lors de l'examen initial. Des mesures anti-escarres sont mises en place immédiatement dès l'apparition d'un risque élevé.

Les points de l'échelle de J. Waterlow sont additionnés. Le degré de risque est déterminé par les valeurs finales suivantes:

  • aucun risque - 1 à 9 points;
  • il y a un risque - 10-14 points;
  • risque élevé - 15 à 19 points;
  • risque très élevé - plus de 20 points.

Symptômes des escarres

La localisation des escarres peut être extrêmement variable. La fréquence de leur localisation dépend de la spécialisation de la clinique ou du service. Dans les hôpitaux multidisciplinaires, la grande majorité des patients développent des escarres dans la région du sacrum. Très souvent, la région du grand trochanter, des talons et des tubérosités ischiatiques est touchée. Dans des cas plus rares, un ulcère de décubitus apparaît au niveau des omoplates, des faces latérales du thorax, des protubérances osseuses de la colonne vertébrale, des surfaces d'extension des articulations du genou et à l'arrière de la tête. Des escarres multiples surviennent dans 20 à 25 % des cas.

Au début de l'apparition des escarres, une pâleur locale, une cyanose et un gonflement cutané apparaissent. Les patients se plaignent d'une sensation d'engourdissement et de douleurs légères. Plus tard, l'épiderme se décolle, formant des cloques remplies d'un exsudat séreux-hémorragique trouble, et une nécrose de la peau et des tissus sous-jacents se produit. L'infection aggrave la gravité des lésions tissulaires nécrotiques.

Cliniquement, les escarres se présentent sous forme de nécrose sèche ou humide (gangrène décubitale). Lorsqu'une escarre se développe sous forme de nécrose sèche, la plaie ressemble à une croûte nécrotique dense, délimitée plus ou moins nettement par des tissus non viables. En raison d'une douleur faible et d'une intoxication légère, l'état général du patient n'est pas significativement affecté. Un tableau clinique plus grave est observé lorsqu'une escarre se développe sous forme de nécrose humide. La zone d'ischémie tissulaire profonde et irréversible, mal délimitée, progresse rapidement, s'étendant non seulement au tissu sous-cutané, mais aussi aux fascias, aux muscles et aux structures osseuses. Les tissus environnants sont œdémateux, hyperémiques ou cyanosés, et sont très douloureux à la palpation. Un écoulement gris purulent et malodorant s'écoule sous la nécrose. Des symptômes d'intoxication sévère sont observés, avec une élévation de la température corporelle à 38-39 °C et plus, accompagnée de frissons, de tachycardie, d'essoufflement et d'hypotension. Le patient devient somnolent, apathique, refuse de s'alimenter et délire. Les analyses sanguines révèlent une leucocytose, une augmentation de la VS, une hypoprotéinémie progressive et une anémie.

Classification

Il existe plusieurs classifications des escarres, mais la plus utilisée actuellement est celle adoptée en 1992 par l'Agency for Health Care Policy and Research (USA), qui reflète le plus clairement la dynamique des changements locaux dans le domaine des escarres:

  • Grade I - érythème qui ne se propage pas aux zones saines de la peau; lésion précédant l'ulcération;
  • Grade II - diminution partielle de l'épaisseur de la peau associée à des lésions de l'épiderme ou du derme; ulcère superficiel sous forme d'abrasion, de cloque ou de cratère peu profond;
  • Grade III - perte complète de l'épaisseur de la peau due à des lésions ou à une nécrose des tissus situés en dessous, mais pas plus profondément que le fascia;
  • Grade IV - perte complète de l'épaisseur de la peau avec nécrose ou destruction des muscles, des os et d'autres structures de soutien (tendons, ligaments, capsules articulaires).

Classification des escarres par taille:

  • forme de fistule - un petit défaut cutané avec une cavité importante et plus profonde; souvent accompagné d'une ostéomyélite de l'os sous-jacent;
  • petite escarre - diamètre inférieur à 5 cm;
  • escarre moyenne - diamètre de 5 à 10 cm;
  • grande escarre - diamètre de 10 à 15 cm;
  • escarre géante - diamètre supérieur à 15 cm.

Selon leur mécanisme d'apparition, les escarres sont classées comme exogènes, endogènes et mixtes. Les escarres exogènes se développent suite à une exposition prolongée et intense à des facteurs mécaniques externes entraînant une ischémie et une nécrose tissulaires (par exemple, une escarre résultant de la compression tissulaire par un plâtre ou une escarre du sacrum chez un patient immobilisé depuis longtemps). L'élimination des causes à l'origine de l'escarre favorise généralement le développement de processus réparateurs et sa guérison. Les escarres endogènes se développent suite à une perturbation des fonctions vitales de l'organisme, accompagnée de modifications neurotrophiques des tissus résultant de maladies et de lésions du système nerveux central et périphérique (par exemple, chez les patients atteints de lésions de la moelle épinière ou d'un accident vasculaire cérébral). La guérison de ces escarres est possible grâce à une amélioration de l'état général et du trophisme tissulaire. Les escarres mixtes se développent chez les patients affaiblis et épuisés par une maladie grave, la cachexie alimentaire. L'incapacité à modifier de manière autonome la position du corps en raison d'une compression prolongée des tissus entraîne des lésions ischémiques de la peau au niveau des protubérances osseuses et la formation d'escarres.

On distingue également les escarres externes et internes. Les escarres externes se développent au niveau de la peau. Les escarres internes se développent à différents endroits des muqueuses, soumises à une compression prolongée par des corps étrangers (drainages, cathéters, prothèses et stents) et des formations endogènes (calculs biliaires). Les escarres internes peuvent entraîner une perforation de la paroi de l'organe, avec développement d'une fistule interne, d'une péritonite, d'un phlegmon et d'autres complications.

Les complications liées aux escarres aggravent l'état des patients et aggravent le pronostic vital. Dans la plupart des cas, elles constituent une menace réelle pour la vie du patient et constituent l'une des principales causes de décès. Parmi ces complications, on peut citer:

  • ostéomyélite de contact de l'os sous-jacent;
  • arthrite purulente et tendinite;
  • saignement érosif;
  • malignité;
  • phlegmon;
  • état septique.

L'ostéomyélite touche près de 20 % des patients présentant des escarres. Les zones les plus fréquemment touchées sont le sacrum, le coccyx, la tubérosité ischiatique, le calcanéum et l'occipital. Les lésions ostéoarticulaires les plus graves surviennent chez les patients présentant des escarres au niveau du grand trochanter. Une ostéomyélite du grand trochanter se développe et, dans les cas plus graves, une coxite purulente, une ostéomyélite de la tête fémorale et des os du bassin. Le diagnostic repose sur l'examen visuel de l'os, qui prend un aspect terne, est grisâtre, dépourvu de périoste, saturé d'exsudat purulent, se fragilise au contact et saigne peu. En cas de difficultés diagnostiques, une radiographie, une fistulographie, un scanner et une IRM sont utilisés. Il est à noter que des données radiographiques claires apparaissent aux stades avancés de l'ostéomyélite, avec lésions osseuses étendues et séquestration.

Le phlegmon est la complication la plus grave des escarres. Il survient chez 10 % des patients et constitue le principal motif d'hospitalisation en urgence. Le phlegmon complique principalement l'évolution des escarres, qui se manifestent par une nécrose humide. Dans ce cas, on observe une détérioration significative de l'état du patient, des symptômes de réaction inflammatoire systémique, une progression du syndrome douloureux et des signes de dysfonctionnement organique. Les modifications locales ont une dynamique négative. Les modifications inflammatoires périfocales augmentent significativement. L'hyperémie, l'œdème et l'infiltration tissulaire s'étendent sur une zone importante; des taches cyanosées et des cloques apparaissent sur la peau autour et à distance de l'escarre. En cas d'accumulation importante de pus, une fluctuation peut être observée, et en cas d'infection anaérobie, une crépitation tissulaire apparaît. Le phlegmon se développe généralement suite à un retard de traitement chirurgical lors du développement d'une gangrène humide décubitale. Le processus purulent-nécrotique débute dans les couches profondes des tissus mous, progresse rapidement et s'accompagne de graves altérations tissulaires avec le développement d'une dermatocellulite nécrotique, d'une fasciite et d'une myonécrose. Dans plus de 80 % des cas de phlegmon, il survient chez des patients présentant des escarres sacrées. Le processus purulent peut s'étendre aux régions fessière et lombaire, au périnée et à l'arrière de la cuisse. Dans la grande majorité des cas, le processus purulent-nécrotique est causé par une microflore polyvalente. Le rôle principal est joué par des associations microbiennes composées de Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., de bactéries du genre Enterobacteriaceae, de Pseudomonas aeruginosa, ainsi que d'infections anaérobies clostridiales et non clostridiales. Chez les patients âgés, affaiblis et séniles, le taux de mortalité en cas de phlegmon sur fond d'escarre dépasse 70 %.

Le sepsis survient à un stade ou à un autre des escarres profondes (grades III-IV) chez environ 70 % des patients. Chez 24 % des patients, il s'accompagne d'une bactériémie, polyvalente dans plus de 50 % des cas. Chez les patients présentant une bactériémie persistante associée à des escarres, le pronostic vital devient extrêmement défavorable, avec un taux de mortalité d'au moins 50 à 75 %.

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Quel est le pronostic des escarres?

Le pronostic et les résultats du traitement des escarres sont étroitement liés à la maladie sous-jacente à l'origine de l'escarre. Chez les patients alités atteints d'une pathologie somatique grave ou d'un trouble mental, l'apparition d'escarres est un signe défavorable à l'évolution. Chez les patients en soins intensifs sous ventilation mécanique, la formation d'escarres reflète bien l'évolution défavorable de la maladie sous-jacente, avec la progression d'une défaillance multiviscérale, et constitue un signe de mauvais pronostic.

Le pronostic de la cicatrisation des escarres exogènes externes est généralement favorable, car après l'arrêt de la compression tissulaire et la prescription d'un traitement approprié, la guérison est relativement rapide. Le pronostic des escarres endogènes et mixtes est généralement défavorable, l'état du patient étant considérablement aggravé par la maladie sous-jacente. Le développement d'une infection invasive réduit les chances d'évolution favorable. La cicatrisation spontanée des escarres est rare, et en cas de cicatrisation spontanée ou chirurgicale, le risque de récidive ou de formation de nouvelles escarres est élevé, car les facteurs de risque de développement d'escarres persistent.

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