Principes généraux de l'examen clinique du patient souffrant de douleur

La clé d'un diagnostic précis réside dans une anamnèse complète et un examen physique. Les résultats de cet examen, associés à l'analyse des antécédents médicaux du patient et à son bilan diagnostique, constituent la clé du diagnostic différentiel et du traitement. En médecine de la douleur, la plupart des patients ont consulté divers spécialistes, subi divers tests diagnostiques et se sont finalement rendus en dernier recours dans une clinique spécialisée. Grâce aux progrès de la recherche et à une meilleure formation des premiers intervenants, cette tendance commence à changer: de plus en plus de patients sont adressés à des spécialistes de la douleur plus tôt dans leur maladie, avec une évolution plus favorable.

• Enquête auprès des patients

Antécédents douloureux: localisation de la douleur, moment de début de la crise, intensité, caractère, symptômes associés, facteurs aggravants et atténuants de la douleur.

Il est important de savoir quand et comment la douleur a commencé. Son apparition doit être décrite avec précision (par exemple, soudaine, progressive ou rapide). Connaître le déclencheur, le moment et les circonstances de son apparition facilite l'identification de la cause. En cas d'accident du travail ou de la route, l'état du patient avant et après l'accident doit être correctement interprété et documenté.

La durée de la douleur est très importante. Si l'épisode douloureux est de courte durée, comme une douleur aiguë, le traitement doit viser à en éliminer la cause. En cas de douleur chronique, la cause sous-jacente a généralement déjà été éliminée et le traitement doit privilégier une thérapie optimale à long terme.

Différentes méthodes sont utilisées pour déterminer l'intensité de la douleur. Les plaintes douloureuses étant entièrement subjectives, elles ne peuvent être comparées qu'à la douleur ressentie par la personne elle-même; elles ne peuvent être comparées à la description de la douleur par une autre personne. Plusieurs échelles sont utilisées pour décrire le niveau de douleur. La plus couramment utilisée est l'échelle visuelle analogique (EVA). À l'aide de cette échelle, les patients sont invités à placer un marqueur sur une ligne continue de 100 mm entre la valeur « absence de douleur » et la « douleur maximale imaginable ». La marque est évaluée à l'aide d'une règle standard et notée sous forme de valeur numérique comprise entre 0 et 100. Une autre méthode d'évaluation de l'intensité de la douleur consiste à utiliser une échelle d'évaluation verbale numérique. Le patient identifie immédiatement un nombre compris entre 0 (absence de douleur) et 100 (douleur maximale imaginable). L'échelle d'évaluation verbale numérique est souvent utilisée en pratique clinique. Une autre méthode courante est l'échelle d'évaluation verbale, où l'intensité est classée de l'absence de douleur à la douleur légère, modérée, intense et maximale tolérable.

La description du schéma douloureux par le patient est très utile pour évaluer les différents types de douleur. Par exemple, une douleur brûlante ou lancinante décrit souvent une douleur neuropathique, tandis qu'une douleur crampoïde décrit généralement une douleur viscérale nociceptive (par exemple, spasme, sténose ou occlusion). Une douleur pulsatile ou lancinante suggère une composante vasculaire.

Il convient également de noter l'évolution de la douleur dès le début de la crise. Certaines douleurs changent de localisation ou s'étendent au-delà du site initial de la blessure ou du traumatisme. La direction de la propagation de la douleur fournit des indices importants sur l'étiologie et, in fine, sur le diagnostic et le traitement de la maladie. Le syndrome douloureux régional complexe (SDRC) en est un exemple: il peut débuter dans une zone localisée, comme les extrémités distales, puis s'étendre vers le côté proximal et, dans certains cas, même vers le côté controlatéral.

Il convient d’interroger le patient sur la présence de symptômes associés, notamment un engourdissement, une faiblesse, des troubles gastro-intestinaux et/ou génito-urinaires, un gonflement, une sensibilité au froid et/ou une diminution de la mobilité du membre en raison de la douleur.

Il est important d'identifier les facteurs qui aggravent la douleur, car ils révèlent parfois son mécanisme physiopathologique. Des facteurs mécaniques irritants, tels que différentes postures ou activités (par exemple, être assis, debout, marcher, se pencher, soulever des objets), peuvent aider à différencier une cause de douleur d'une autre. Les modifications biochimiques (par exemple, la glycémie et les taux d'électrolytes ou les déséquilibres hormonaux), les facteurs psychologiques (par exemple, la dépression, le stress et autres troubles émotionnels) et les facteurs environnementaux (effets de l'alimentation et des changements climatiques, y compris les variations de pression barométrique) peuvent constituer des indices diagnostiques importants. Il est également important d'identifier les facteurs qui soulagent la douleur. Certaines positions du corps peuvent soulager la douleur plus que d'autres (par exemple, dans la plupart des cas de claudication neurogène, la position assise est un facteur de soulagement, tandis que la position debout ou la marche aggrave la douleur). Les interventions pharmacologiques et les « blocs nerveux » aident le clinicien à établir le diagnostic et à choisir le traitement approprié.

Il est important d'interroger le patient sur ses traitements antérieurs. Des informations sur l'efficacité analgésique, la durée du traitement, la posologie et les effets secondaires des médicaments permettent d'éviter de répéter les méthodes ou d'utiliser des médicaments inefficaces la fois précédente. La liste doit inclure tous les traitements, y compris la kinésithérapie, l'ergothérapie, la thérapie manuelle, l'acupuncture, les interventions psychologiques et les consultations dans d'autres centres de traitement de la douleur.

Anamnèse de la vie

• Évaluation des systèmes.

L'évaluation des systèmes fait partie intégrante de l'évaluation complète des patients souffrant de douleurs chroniques et aiguës. Certains systèmes peuvent être directement ou indirectement liés aux symptômes du patient, tandis que d'autres peuvent jouer un rôle important dans la prise en charge ou le traitement de la maladie. Prenons l'exemple d'un patient présentant une mauvaise coagulation sanguine et ne pouvant bénéficier d'un traitement par injection; ou d'une personne souffrant d'insuffisance rénale ou hépatique nécessitant un ajustement de la posologie de ses médicaments.

• A déjà souffert de maladies.

Les problèmes de santé antérieurs doivent être décrits, y compris ceux qui ont disparu. Les blessures antérieures et les troubles psychologiques ou comportementaux passés ou présents doivent être consignés.

• Histoire des interventions chirurgicales.

Il est conseillé de dresser la liste des interventions chirurgicales et de leurs complications, de préférence par ordre chronologique, car certains cas de douleur chronique sont consécutifs à des interventions chirurgicales. Ces informations sont importantes pour le diagnostic et les décisions thérapeutiques.

Antécédents de drogue

Le médecin doit limiter et ajuster la prise de médicaments du patient, car les complications, les interactions et les effets secondaires de ces médicaments doivent être pris en compte. L'examen doit inclure les analgésiques, les médicaments en vente libre et les médicaments mutuellement exclusifs (par exemple, paracétamol, aspirine, ibuprofène et vitamines). Les allergies médicamenteuses et toute autre allergie (par exemple, au latex, à l'alimentation, aux facteurs environnementaux) doivent être notées. La nature de la réaction allergique spécifique à chaque médicament ou agent doit être décrite en détail.

Histoire sociale

• Histoire sociale générale.

Lors de l'analyse des facteurs psychologiques, il est nécessaire de comprendre le statut social, la sécurité financière et les motivations comportementales du patient. Il est important de savoir si le patient est marié, a des enfants et travaille. Le niveau d'éducation, la satisfaction professionnelle et l'attitude envers la vie en général sont également importants. Le tabagisme et les antécédents d'alcoolisme ou de toxicomanie sont importants pour l'évaluation et l'élaboration d'une stratégie thérapeutique. Des questions sur le mode de vie, comme le temps passé pour se rendre au travail ou devant la télévision, les loisirs et passe-temps préférés, le sport et le sommeil, permettent au praticien d'avoir une vision plus complète du patient.

• Histoire de famille

Une anamnèse familiale détaillée, incluant l'état de santé des parents, des frères et sœurs et des descendants du patient, fournit des indices importants sur son profil biologique et génétique. La présence de maladies rares doit être notée. Des antécédents de douleurs chroniques, d'abus d'alcool ou de drogues et de handicaps chez les membres de la famille (y compris le conjoint) doivent être établis. Des indices sans fondement génétique ou biologique direct peuvent contribuer à mettre en évidence des mécanismes héréditaires et des comportements codépendants.

• Parcours professionnel

Il est important de déterminer si le patient a suivi des études supérieures et possède des diplômes universitaires. Soyez attentif aux spécificités de son emploi actuel et de sa profession antérieure. Le temps passé à chaque emploi, les raisons du départ, les éventuels litiges, la satisfaction professionnelle et le fait que le patient travaille à temps plein ou à temps partiel sont des éléments importants pour l'évaluation professionnelle. Il est également important de déterminer si le patient était handicapé, s'il avait une capacité de travail réduite ou s'il avait suivi une formation professionnelle pour personnes handicapées.

Examen du patient

L'examen clinique est un outil diagnostique fondamental et précieux. Au cours des dernières décennies, les progrès de la médecine et de la technologie, ainsi qu'une meilleure compréhension de la physiopathologie de la douleur, ont considérablement amélioré notre façon d'évaluer l'état de divers systèmes. Cependant, les lacunes diagnostiques chez la majorité des patients adressés à une clinique de la douleur soulignent la nécessité d'examens précis et détaillés.

Les types d'examens comprennent à la fois des examens multisystémiques généraux (dix systèmes organiques: musculosquelettique, nerveux, cardiovasculaire, respiratoire, ORL, ophtalmologique, génito-urinaire, circulatoire/lymphatique/immunitaire, mental et cutané) et l'examen d'un seul système. En médecine de la douleur, les systèmes les plus fréquemment examinés sont les systèmes musculosquelettique et nerveux.

Si une partie de la procédure diagnostique ou thérapeutique est invasive, l'examen doit déterminer si le patient présente des facteurs de risque pour ces procédures, facteurs à prendre en compte. Une coagulopathie, une infection non traitée et un dysfonctionnement neurologique constitutionnel doivent être notés avant l'insertion d'une aiguille, d'un cathéter ou l'implantation de tout dispositif. Une prudence particulière est de mise lors de l'administration d'anesthésiques locaux aux patients présentant des paroxysmes non spécifiés, d'anesthésie de conduction aux patients mal tolérants à la vasodilatation, ou de glucocorticoïdes aux patients diabétiques.

L'examen commence par une évaluation des systèmes individuels et se poursuit généralement de la tête aux pieds.

Inspection générale

• Facteurs constitutionnels.

Le poids corporel et les signes vitaux (tension artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, température corporelle et intensité de la douleur) doivent être mesurés et enregistrés. Notez l'apparence, le développement, les malformations, l'alimentation et les soins corporels. Tout équipement apporté par le patient doit être examiné attentivement. Les patients qui consomment de l'alcool ou fument peuvent dégager une odeur particulière. Observer un patient qui ne se rend pas compte qu'il est surveillé peut révéler des anomalies non décelées lors de l'examen.

• Comportement de la douleur.

Soyez attentif à l'expression du visage, à la couleur de la peau et aux grimaces. Les schémas de parole indiquent la présence de facteurs émotionnels, ainsi qu'une intoxication alcoolique ou médicamenteuse. Certains patients tentent de convaincre le médecin qu'ils souffrent de douleurs intenses en confirmant leurs plaintes verbales par des gémissements, des pleurs, des mouvements convulsifs, en saisissant la zone douloureuse, en insistant trop sur la démarche ou la posture antalgiques, ou en sollicitant des groupes musculaires. Malheureusement, cela complique un examen objectif.

• Peau.

Évaluer la couleur, la température, l'éruption cutanée et le gonflement des tissus mous. Des modifications du trophisme de la peau, des ongles et des cheveux sont souvent observées dans le syndrome douloureux régional complexe. Chez les patients atteints de diabète, de pathologie vasculaire et de neuropathie périphérique, il est nécessaire de rechercher des lésions pouvant être à l'origine d'une bactériémie chronique, nécessitant un traitement avant l'implantation de structures métalliques (par exemple, un stimulateur médullaire ou une pompe à perfusion).

Examen systémique

• Système cardiovasculaire.

Un souffle systolique avec distribution suggère une sténose aortique, et le patient peut présenter une tolérance diminuée à l'hypovolémie et à la tachycardie qui accompagnent une vasodilatation rapide (p. ex., après une anesthésie locale rachidienne et un bloc sympathique ou du plexus solaire). Le patient présentant une arythmie peut présenter une fibrillation auriculaire et prendre des anticoagulants. La pulsatilité artérielle (diabète, syndrome douloureux régional complexe et syndrome du défilé thoracique), le remplissage veineux, les varices et les varicosités doivent être surveillés. La claudication vasculaire doit être différenciée de la claudication neurogène chez les patients présentant un diagnostic de sténose lombaire. L'essor des interventions cardiaques invasives telles que le pontage aortocoronarien a augmenté le nombre de jeunes patients recevant des antiplaquettaires.

• Système pulmonaire.

Un examen pulmonaire peut révéler des bruits respiratoires tels que des crépitements, pouvant indiquer une insuffisance cardiaque congestive et une diminution de la réserve cardiaque. Une respiration sifflante aiguë peut indiquer une bronchopneumopathie chronique obstructive. La prudence est de mise lors des blocs thoraciques en raison du risque de pneumothorax.

• Système musculo-squelettique.

L'examen du système musculo-squelettique comprend l'évaluation de la démarche et de la posture. Les déformations et asymétries sont également évaluées. Après avoir recueilli l'anamnèse, le médecin a généralement une idée de la partie du corps où les symptômes de la lésion se sont développés. Sinon, un bref examen de la zone cliniquement significative est nécessaire. Des tests positifs servent de base à un examen plus approfondi du segment affecté. La palpation des tissus mous, des structures osseuses et des articulations mobiles et peu mobiles peut révéler des différences de température, la présence d'œdème, d'accumulation de liquide, de craquements, de craquements, de craquements et de douleurs. La comparaison fonctionnelle des côtés droit et gauche, la mesure des courbures vertébrales normales et la stimulation des symptômes typiques par manipulation peuvent aider à déterminer le mécanisme et la localisation du processus pathologique. La mesure de l'amplitude des mouvements permet d'identifier l'hyper- et l'hypomobilité des articulations. La vérification des mouvements actifs permet d'évaluer la souplesse, la force musculaire et la volonté de coopération du patient. Les mouvements passifs, quant à eux, s'ils sont correctement effectués, permettent d'identifier la présence de douleur et d'en déterminer l'amplitude et l'intensité. La plupart des difficultés surviennent lors de l’examen des patients souffrant de douleurs persistantes, car ils ont tendance à répondre positivement à la plupart des manipulations, ce qui rend la spécificité des tests faible.

• Tests spéciaux.

Élévation du membre inférieur redressé (signe de Lasègue): détermine la mobilité de la dure-mère et du sac dural au niveau L4-S2. La sensibilité de ce test pour le diagnostic des hernies discales lombaires est de 0,6-0,97, et sa spécificité de 0,1-0,6.

La tension du nerf sciatique, à partir de 15 à 30 degrés, est évaluée en décubitus dorsal. Cela sollicite les racines nerveuses de L4 à S2 et la dure-mère. Normalement, l'amplitude est limitée par la tension des ischio-jambiers entre 60 et 120 degrés. Une élévation supérieure à 60 degrés provoque un mouvement de l'articulation sacro-iliaque et peut donc être douloureuse en cas de dysfonctionnement de cette articulation.

Tests de base de l'articulation sacro-iliaque qui provoquent des douleurs aux fesses: (Ces tests sont effectués pour déterminer quand la douleur aux fesses survient):

• Le patient étant allongé sur le dos, appuyez sur les os iliaques vers l'extérieur et vers le bas, bras croisés. En cas de douleur fessière, répétez le test en plaçant l'avant-bras sous la colonne lombaire pour stabiliser les vertèbres lombaires.
• Le patient est allongé sur le côté douloureux, l'examinateur appuie fortement sur l'ilion en direction de la ligne médiane, étirant les ligaments sacrés.
• Le patient est allongé sur le ventre, appuyez sur le centre du sacrum dans la direction centrale.
• Test de Patrick (douleur due à la tension ligamentaire) - flexion, abduction et rotation vers l'extérieur du fémur au niveau de l'articulation de la hanche avec compression simultanée de l'épine iliaque antéro-supérieure du côté controlatéral, ce qui entraîne une tension du ligament sacro-iliaque antérieur.
• rotation latérale forcée de la cuisse avec la jambe pliée au niveau de l'articulation du genou à 90°, le patient étant allongé sur le dos.

Évaluation de la flexibilité vertébrale: la flexion, l'extension, la flexion latérale et la rotation peuvent être limitées et/ou douloureuses en raison d'une pathologie des articulations facettaires, des disques, des muscles et des ligaments.

Manœuvre d'Adson: La manœuvre d'Adson est utilisée pour confirmer un syndrome du défilé thoracique. L'examinateur détecte une modification du remplissage du pouls radial chez le patient debout, bras tendus. Une rotation ipsilatérale de la tête pendant l'inspiration peut provoquer une compression des vaisseaux par le muscle scalène antérieur. Dans une manœuvre d'Adson modifiée, la tête du patient est tournée du côté controlatéral. La modification du remplissage du pouls suggère une compression par le muscle scalène moyen. Certains experts considèrent ces deux manœuvres comme peu fiables, car elles peuvent être positives chez 50 % des personnes en bonne santé.

Le test de Tinel implique la percussion du canal carpien. S'il est positif, des paresthésies apparaissent distalement par rapport au point de percussion. Il peut être réalisé sur toute autre zone (par exemple, le canal du nerf cubital ou tarsien) où une compression nerveuse est suspectée. Le test de Phalen est positif au syndrome du canal carpien si l'engourdissement survient moins d'une minute après la flexion passive du poignet.

Examen neurologique

• L’évaluation du système moteur commence par une évaluation de la masse musculaire, du tonus musculaire et de la présence de spasmes.

La force musculaire est mesurée aux membres supérieurs et inférieurs. La faiblesse peut être due à une réticence du patient à coopérer, à la peur de la douleur, à un effort insuffisant, à une inhibition réflexe des impulsions motrices du membre affecté due à la douleur ou à une lésion organique. Des informations complémentaires peuvent être obtenues en testant les réflexes ostéotendineux, le clonus et des réflexes anormaux comme le réflexe de Babinski. L'évaluation de la coordination et des capacités motrices supérieures peut aider à identifier les dysfonctionnements associés.

L'intégrité des fonctions des nerfs crâniens est vérifiée en examinant les champs visuels, les mouvements oculaires, les pupilles, la sensibilité de l'œil, la symétrie et la force des muscles du visage, l'audition (par exemple, à l'aide d'un diapason, d'une parole chuchotée ou d'un frottement des doigts), spontanée et réflexe (mouvements du palais mou et protrusion de la langue).

La sensibilité est déterminée par un toucher léger (fibres Ab), une piqûre d'aiguille (fibres A8) et des stimuli chauds et froids (fibres A8 et C). La sensibilité tactile peut être mesurée quantitativement à l'aide des cheveux de Frey. Les symptômes suivants sont fréquemment observés dans la douleur neuropathique: hyperesthésie, dysesthésie, allodynie, hyperpathie, sommation temporaire (augmentation progressive de la sensation douloureuse lors de l'impact répété de l'extrémité pointue d'une aiguille B à des intervalles supérieurs à 3 secondes).

L'évaluation de l'état intellectuel fait partie intégrante de l'examen neuropsychologique. Il est nécessaire d'évaluer le niveau des capacités mentales, l'orientation spatio-temporelle, la parole, l'humeur, l'affect, l'attention et la réflexion. Le Mini-Mental Status Exam est une méthode d'évaluation utile. Il évalue l'orientation spatio-temporelle, la praxie, l'attention, le calcul, la mémoire et la parole. Chaque bonne réponse rapporte 1 point. Le nombre maximal de points est de 30. Un trouble cognitif peut être suspecté si le nombre de points obtenu est inférieur à 24.

L'anamnèse et l'examen physique constituent la base de l'évaluation et du traitement de la douleur et sont des conditions préalables essentielles à une prise en charge efficace de la douleur. Ils sont individualisés pour chaque patient, en raison de la complexité du problème douloureux et de son état.

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