Principes généraux de l'examen clinique d'un patient souffrant de douleur

La clé d'un vrai diagnostic est une histoire complète et un examen détaillé. Les données de l'enquête, combinées à un examen des dossiers de patients et des examens diagnostiques antérieurs, constituent la clé du diagnostic et du traitement différentiels. Dans la médecine de la douleur, la majorité des patients ont vu une variété de spécialistes, ont subi divers examens diagnostiques et, finalement, ont fait appel à la clinique de la douleur comme dernier moyen de salut. Avec l'avancement de la recherche scientifique et l'amélioration de la formation des secouristes, cette tendance commence à changer et de plus en plus de patients sont référés à des spécialistes des services de la douleur aux stades précoces de la maladie, ce qui aboutit à un résultat plus favorable.

• Enquête auprès des patients

Anamnèse de la douleur: localisation de la douleur, temps d'apparition de l'attaque, intensité, nature, symptômes concomitants, facteurs aggravants et atténuant la douleur.

Il est important de savoir quand et comment la douleur s'est produite. L'attaque de la douleur doit être décrite avec précision (par exemple, soudaine, progressive ou impétueuse). Si le facteur provoquant est connu, le temps et les circonstances de l'apparition d'une attaque de la douleur, alors la cause est plus facile à établir. En cas de blessure au travail et d'accident de voiture, l'état des patients avant et après la blessure doit être interprété correctement et documenté.

La durée de la douleur est très importante. Si l'épisode de douleur ne dure pas longtemps, comme la douleur aiguë, le traitement doit viser à éliminer la cause. En cas de douleur chronique, la cause profonde est habituellement déjà éliminée et le traitement doit se concentrer sur une thérapie optimale.

Pour déterminer l'intensité de la douleur utilise une variété de méthodes. Parce que les plaintes de douleur sont complètement subjectives, elles ne peuvent être comparées qu'à la douleur de la personne qu'il a déjà éprouvée; cela ne peut être comparé à la description de la douleur d'une autre personne. Plusieurs échelles sont utilisées pour décrire le niveau de douleur requis. L'échelle la plus couramment utilisée est l'échelle visuelle-analogique (EVA) de l'intensité de la douleur. En utilisant cette échelle, les patients doivent placer un marqueur sur une ligne continue de 100 mm entre le sens "pas de douleur" et "douleur maximale imaginable". La marque est évaluée en utilisant une règle standard et enregistrée comme une valeur numérique entre 0 et 100. Une autre "méthode d'estimation de la douleur" est l'utilisation d'une échelle d'évaluation numérique verbale. Le patient détermine immédiatement le nombre de 0 (aucun rôle) à 100 (la douleur la plus imaginable). L'échelle d'évaluation numérique verbale est souvent utilisée en pratique clinique. Une autre méthode fréquemment utilisée est l'échelle de classement verbal, où l'intensité est dans l'ordre de l'absence de douleur à légère, modérée et forte au maximum tolérable.

La description de la nature de la douleur par le patient est très utile lorsque l'on considère différents types de douleur. Par exemple, la brûlure ou la prise de vue décrit souvent une douleur neuropathique, tandis que les crampes sont communément appelées douleur viscérale nociceptive (par exemple, spasme, sténose ou blocage). La douleur, décrite comme pulsant ou frappant, suppose la présence d'un composant vasculaire.

Il convient également de noter l'évolution de la douleur dès le début d'une attaque. Certains types de douleur changent la localisation ou se propagent au-delà de l'objectif principal d'une blessure ou d'un traumatisme. La direction de la propagation de la douleur donne des indices importants sur l'étiologie et, finalement, sur [le diagnostic et le traitement de cette maladie. En tant que grattoir, vous pouvez citer un syndrome douloureux régional complexe (SDRC), qui peut commencer dans une zone restreinte. Tels que les sections des membres distaux, puis se propage proximalement et dans certains cas même au côté controlatéral.

Il est nécessaire de demander au patient la présence de symptômes concomitants, y compris l'engourdissement, la faiblesse, les troubles intestinaux et / ou génito-urinaires, l'œdème, la sensibilité au froid et / ou la diminution de la capacité motrice du membre due à la douleur.

Il est nécessaire d'identifier les facteurs qui augmentent la douleur, car ils révèlent parfois le mécanisme physiopathologique de la douleur. Des facteurs mécaniques gênants, tels que diverses postures ou activités telles que s'asseoir, se tenir debout, marcher, fléchir, soulever, peuvent aider à différencier une cause de la douleur d'une autre. Les modifications biochimiques (par exemple, le glucose et électrolytes ou déséquilibre hormonal), les facteurs psychologiques (par exemple, la dépression, le stress et d'autres problèmes émotionnels) et les facteurs environnementaux (influence des régimes alimentaires et les changements climatiques, y compris les changements de pression atmosphérique) peuvent être des clés de diagnostic importantes. Il est également nécessaire d'établir des facteurs qui soulagent la douleur. Certaine posture peut soulager la douleur plus que d'autres (par exemple, dans la plupart des cas, claudication neurogène, une position assise - un facilitateur de facteur, debout ou en marchant augmenter la douleur) des effets pharmacologiques et « bloc nerveux » pour aider le clinicien à établir un diagnostic et de choisir un traitement approprié

Le patient devrait être interrogé sur le traitement précédent. L'information sur l'efficacité analgésique, la durée du traitement, les doses et les effets secondaires des médicaments permet d'éviter la récurrence des méthodes ou l'utilisation de médicaments qui se sont révélés inefficaces la dernière fois. La liste devrait inclure toutes les thérapies, y compris la physiothérapie, l'ergothérapie, la thérapie manuelle, l'acupuncture, le traitement psychologique et la visite d'autres cliniques de traitement de la douleur.

Anamnèse de la vie

• Évaluation des systèmes.

L'évaluation des systèmes fait partie intégrante de l'évaluation complète des patients souffrant de douleur chronique et aiguë. Certains systèmes, directement ou indirectement, peuvent être pertinents pour les symptômes du patient, d'autres peuvent être importants pour les tactiques de gestion ou de traitement d'une condition morbide. Un exemple est un patient avec une coagulabilité sanguine réduite, qui ne peut pas être injectée; ou quelqu'un avec une insuffisance rénale ou hépatique, qui a besoin d'ajuster le dosage des médicaments.

• Maladies précédemment transmises.

Les problèmes de santé antérieurs doivent être décrits, y compris les conditions déjà résolues. Il est nécessaire d'enregistrer les blessures antérieures et les troubles psychologiques ou comportementaux passés ou présents.

• Anamnèse des interventions chirurgicales.

Il est nécessaire de faire une liste des opérations et des complications, de préférence dans l'ordre chronologique, car certains cas de douleur chronique sont le résultat d'interventions chirurgicales. Cette information est nécessaire pour diagnostiquer et déterminer les tactiques de traitement.

Histoire médicale

Bpac devrait limiter et corriger l'admission de médicaments du patient, car il est nécessaire de prendre en compte les complications, les interactions et les effets secondaires de ces médicaments. L'enquête devrait inclure à la fois des analgésiques, des médicaments en vente libre et des médicaments qui s'excluent mutuellement (par exemple, l'acétaminophène, l'aspirine, l'ibuprofène et les vitamines). Il convient de noter l'allergie et aux médicaments et autres (par exemple, sur le latex, la nourriture, les facteurs environnementaux). Il est nécessaire de décrire en détail la nature d'une réaction allergique spécifique à chaque médicament ou agent.

Anamnèse sociale

• Anamnèse sociale générale.

Dans l'analyse des facteurs psychologiques, il est nécessaire de comprendre le statut social, le soutien matériel et la motivation du comportement du patient. Il importe que le patient soit marié, qu'il ait des enfants et qu'il travaille. Le niveau d'éducation, la satisfaction au travail et l'attitude envers la vie en général sont importants. Le tabagisme et les antécédents de dépendance à l'alcool ou aux drogues sont importants pour évaluer et élaborer une stratégie de traitement. Les questions sur le mode de vie, le temps nécessaire pour se rendre au travail ou le temps passé devant la télé, les activités de loisir et loisirs favoris, les sports et le sommeil donnent au praticien une image plus complète du patient.

• Histoire familiale

Des antécédents familiaux détaillés, y compris la santé des parents, des frères et soeurs et des descendants du patient, fournissent des indices importants pour la compréhension du profil biologique et génétique du patient. Il convient de noter la présence de maladies rares. Des antécédents de douleur chronique, d'abus d'alcool ou de drogues et de handicap de membres de la famille (y compris un conjoint) devraient être établis.Les clés qui n'ont pas de base génétique ou biologique directe peuvent aider à détecter les mécanismes héréditaires et les comportements co-dépendants.

• Anamnèse professionnelle

Il est nécessaire d'établir si le patient a terminé ses études supérieures et obtenu des diplômes scientifiques. Faites attention aux spécificités de ce travail et de la profession précédente. Le temps passé sur chaque travail, les raisons du licenciement, toute histoire sur le procès, la satisfaction au travail, mais les informations sur le fait que le patient travaille à temps plein ou à temps partiel sont importantes pour l'évaluation professionnelle. Il est important d'établir si le patient avait un groupe de handicaps, de handicap, si une formation professionnelle pour les personnes handicapées

Examen du patient

L'examen clinique est l'outil diagnostique principal et précieux. Au cours des dernières décennies, les progrès de la médecine et de la technologie, et une meilleure compréhension de la physiopathologie de la douleur est améliorée de manière significative les méthodes d'évaluation de l'état des différents systèmes, mais les défauts dans le diagnostic précis dans la plupart des patients référés à la clinique de la douleur soulignent la nécessité d'enquêtes ont porté sur l'étude des détails et les détails.

Les types d'enquêtes comprennent à la fois la recherche multi-système général (dix systèmes d'organes: musculo-squelettique, nerveux, cardiovasculaire, respiratoire, de l'oreille / gorge / nez, visuel, génito-urinaire, circulatoire / lymphatique / immunitaire, mental et la peau) et l'enquête d'un système. Dans la médecine de la douleur, les systèmes les plus fréquemment examinés sont les troubles musculo-squelettiques et nerveux.

Si une partie des procédures diagnostiques ou thérapeutiques sont invasives, l'étude doit montrer si le patient n'a pas de facteurs de risque pour ces manipulations qui doivent être prises en compte. La coagulopathie, une infection non traitée et un dysfonctionnement neurologique constitutionnel doivent être notés avant l'introduction de l'aiguille ou du cathéter, ou avant l'implantation de tout dispositif. Une attention particulière doit être exercée dans le cas de l'anesthésique local de destination pour les patients avec une anesthésie de conduction paroxystique étiologie indéterminée chez les patients ayant une faible tolérance à la vasodilatation ou glucocorticoïdes chez les patients diabétiques.

L'inspection commence par l'évaluation des systèmes individuels et se déplace généralement de la tête aux pieds.

Inspection générale

• Facteurs constitutionnels

Le poids, le poids et les indices de base du corps (pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, température corporelle et intensité de la douleur) doivent être mesurés et enregistrés. Faites attention à l'apparence, au développement, à la déformation, à la nutrition et aux soins de la surface du corps. Il est nécessaire d'étudier attentivement les dispositifs apportés par le patient. Des patients qui abusent de l'alcool ou des fumeurs, une odeur spécifique peut émerger. En regardant un patient qui ne sait pas qu'il le regarde, vous pouvez trouver des incohérences, inaperçues lors de l'enquête.

• Comportement douloureux.

Faites attention aux expressions faciales, à la couleur et aux grimaces. Les caractéristiques du discours montrent la présence de facteurs émotionnels, ainsi que l'intoxication à l'alcool ou à la drogue. Certains patients tentent de convaincre le médecin qu'ils souffrent de douleurs très graves, ce qui confirme leur gémissant plainte orale, pleurs, mouvements convulsifs, serrant la zone douloureuse, en insistant trop démarche antalgique ou la posture, ou de forcer les groupes musculaires. Malheureusement, cela complique l'examen objectif.

• Couvertures de peau.

Évaluer la couleur, la température, les rougeurs et l'enflure des tissus mous. Des changements dans la peau trophique, les ongles et les cheveux sont souvent observés dans le syndrome douloureux régional complexe. Chez les patients atteints de diabète, de pathologie vasculaire et de neuropathie périphérique, il faut rechercher les lésions pouvant être à l'origine d'une bactériémie chronique nécessitant un traitement avant l'implantation de structures métalliques (par exemple stimulant de la moelle épinière ou pompe à perfusion).

Inspection du système

• Système cardiovasculaire.

Systolique prolifération de bruit indique une sténose aortique, et le patient peut avoir une tolérance réduite à l'hypovolémie et une tachycardie qui accompagnent la vasodilatation rapide (par exemple, après application d'anesthésiques locaux et de blocage sympathique épinière ou plexus solaire). Un patient souffrant d'arythmie peut avoir une fibrillation auriculaire, et il peut prendre des anticoagulants. Vous devez vérifier les pulsations des artères (diabète, syndrome de la douleur régionale complexe et syndrome thoracique), le remplissage veineux, la présence de varices et réseau capillaire. La boiterie vasculaire doit être distinguée de la boiterie neurogène chez les patients. Qui ont été diagnostiqués avec une sténose du canal rachidien dans la région lombaire. La croissance du nombre d'interventions cardiaques invasives, telles que la chirurgie de pontage de l'artère, a augmenté le nombre de jeunes patients recevant des agents antiplaquettaires.

• Système pulmonaire.

L'examen pulmonaire peut détecter des bruits respiratoires, comme une respiration sifflante humide, qui peut être le signe d'une insuffisance cardiaque congestive et d'une diminution de la réserve cardiaque. Une respiration sifflante et sifflante peut indiquer une maladie pulmonaire obstructive chronique. Des précautions doivent être prises avec des blocages dans la région de la poitrine en raison du risque de pneumothorax.

• Système musculo-squelettique.

L'inspection du système musculo-squelettique comprend l'évaluation de la marche et de la posture. Les déformations et les asymétries sont estimées. Après avoir recueilli une anamnèse, le médecin a généralement déjà une idée de la partie du corps dans laquelle les symptômes de la lésion sont apparus. Sinon, un bref examen de la zone cliniquement pertinente est nécessaire. Des tests positifs sont la base d'un examen plus approfondi et plus approfondi du segment affecté. La palpation des tissus mous, des structures osseuses, des articulations inactives et mobiles peut révéler la différence de température, la présence de poches, l'accumulation de liquide, les crevasses, les craquements, les claquements et les douleurs. Comparaison fonctionnelle des côtés droit et gauche, la mesure des coudes vertébraux normaux et la provocation de symptômes typiques par manipulation peut aider à déterminer le mécanisme et la localisation du processus pathologique. La mesure de l'amplitude des mouvements aide à identifier l'hyper- et l'hypo-mobilité des articulations. La vérification des mouvements actifs détermine la souplesse, la force des muscles et la volonté du patient de coopérer. D'autre part, les mouvements passifs, en cas d'exécution correcte, permettent de révéler la présence de la douleur, de déterminer l'amplitude et le volume. La plupart des difficultés surviennent lors de l'examen des patients présentant une douleur persistante, car ils ont tendance à répondre positivement à la plupart des manipulations, ce qui rend la spécificité du test faible.

• Essais spéciaux

Élévation du membre inférieur redressé (symptôme Laceg): détermine la mobilité de la dure-mère et du sac dural au niveau de L4-S2. Sensibilité de ce test dans le diagnostic des hernies discales 0.6-0.97, spécificité 0.1-0.6.

La tension du nerf extensible, de 15 à 30 degrés, est évaluée en décubitus dorsal. Cela conduit à la tension des racines des nerfs de L4 à S2 et de la dure-mère. Normalement, l'amplitude est limitée par la tension des ischio-jambiers à un niveau de 60 à 120 degrés. Une élévation de plus de 60 degrés provoque un mouvement dans l'articulation sacro-iliaque et peut donc être douloureuse en présence d'un dysfonctionnement de cette articulation.

Les principaux tests de l'articulation sacro-iliaque, provoquant des douleurs dans la région fessière: (ces tests sont effectués pour savoir quand la douleur dans la fesse se produit):

• dans la position du patient, le brassard sur le dos avec les bras croisés pousse les os iliaques vers l'extérieur et vers le bas. S'il y a de la douleur et des fesses, répétez le test avec l'avant-bras du patient sous la colonne vertébrale lombaire pour stabiliser les vertèbres lombaires.
• le patient se trouve sur le côté malade, l'investigateur appuie avec force l'os iliaque dans la direction de la ligne médiane, en étirant les ligaments sacrés.
• le patient repose sur le ventre, appuyez sur le centre du sacrum dans la direction du centre.
• Test Patrick (douleur causée par des cordes de traction) - flexion, l'enlèvement et la rotation vers l'extérieur du fémur de l'articulation de la hanche avec pressage simultané de l'épine iliaque supérieure avant des côtés controlatéraux, ce qui conduit à la tension du ligament sacro-iliaque avant.
• rotation latérale forcée de la hanche pour pliage à l'articulation du genou de 90 ° dans la position du patient couché sur le dos.

Évaluation de la flexibilité de la colonne vertébrale: la flexion, l'extension, les pentes latérales et la rotation peuvent être limitées et / ou douloureuses en raison de la pathologie des articulations arquées, des disques, des muscles et des ligaments.

Réception d'Adson: La réception d'Adson est utilisée pour confirmer le syndrome de l'ouverture supérieure de la poitrine. Le médecin détermine le changement de remplissage d'impulsion sur l'artère radiale chez un patient debout avec les bras écartés. La rotation de la tête ipsilatérale pendant l'inspiration peut provoquer une compression des vaisseaux avec un escalier antérieur. Lorsque Adson modifié d'admission, la tête du patient tourne dans la direction controlatérale. Changer le pouls implique une compression par le muscle de l'escalier central. Certains experts considèrent que les deux méthodes ne sont pas fiables, car elles peuvent être positives chez 50% des personnes en bonne santé.

Le test de Tynel consiste en une percussion du canal carpien. En cas de résultat positif, les paresthésies apparaissent distales à l'endroit de la percussion. Elle peut être réalisée sur n'importe quel autre site (par exemple, le canal des nerfs ulnaire ou tarsien), où l'on suppose que le nerf est contracté. Le test de Fahlen est positif en cas de syndrome du canal carpien en cas de sensation d'engourdissement en moins d'une minute après la flexion passive du poignet

Examen neurologique

• L'évaluation du système moteur commence par l'évaluation de la masse musculaire, du tonus musculaire, de la présence de spasmes.

La force musculaire est mesurée dans les membres supérieurs et inférieurs. La faiblesse peut être due à la réticence du patient à coopérer, la peur de la douleur, l'effort insuffisant, la suppression réflexe des impulsions motrices dans le membre affecté en raison de la douleur, ou des dommages organiques. Des informations complémentaires peuvent être obtenues en examinant les réflexes tendineux profonds, le clonus et les réflexes pathologiques, tels que le réflexe de Babinsky. L'évaluation de la coordination et de la motricité supérieure peut aider à identifier les dysfonctionnements associés.

Les fonctions de sécurité des nerfs crâniens est testé étude des champs visuels, des mouvements oculaires, les élèves, shtsa de sensibilité, la symétrie et la force des muscles du visage, les oreilles (par exemple, en utilisant un diapason, une voix chuchotée ou frotter les doigts), spontanée et réflexe (Vision velum, et en saillie langue.

La sensibilité est déterminée par un toucher léger (ab-fibre), une piqûre d'aiguille (fibre A8) et un stimulus chaud et froid (fibres A8 et C). La sensibilité tactile peut être mesurée quantitativement avec les cheveux de Frey. La douleur neuropathique est souvent observé les symptômes suivants: hyperesthésie, la dysesthésie, l'allodynie, hyperpathie, sommation temporelle (augmentation progressive de la sensation de douleur par une exposition répétée à l'extrémité pointue de l'aiguille dans la plage de plus de 3 secondes).

L'évaluation de l'état de l'intelligence fait partie de l'examen neuropsychologique. Vous devriez évaluer le niveau des capacités mentales, l'orientation dans l'espace et le temps, la parole, l'humeur, l'affect, l'attention, la pensée. Une méthode d'évaluation utile est une brève échelle pour évaluer l'état mental (Mini-Mental Status Exam). Orientation dans le lieu et le temps, la praxis, l'attention, le compte, la mémoire et la parole sont testés. Chaque réponse correcte est donnée 1 point. Le nombre maximum de points est 30. Les troubles cognitifs peuvent être supposés avec le nombre de points marqués inférieur à 24.

Anamnèse et l'examen objectif sont la base pour évaluer la douleur et le traitement, sont des conditions préalables pour une thérapie de la douleur efficace. Ils sont individuels pour chaque patient, ce qui est dû à la complexité du problème de la douleur et à l'état du patient.

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