Prévention de la thromboembolie chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire: le problème du choix d'un anticoagulant oral

La fibrillation auriculaire (FA) est l'une des principales causes d'AVC chez les personnes âgées. Sa prévalence est de 4,5 millions de personnes dans l'Union européenne et plus de 3 millions de personnes aux États-Unis avec une augmentation prévue du nombre d'Américains souffrant de fibrillation auriculaire à 7,5 millions de personnes en 2050. L'incidence de la fibrillation auriculaire augmente avec l'âge, donc en rapport avec le vieillissement de la population le problème a cardioembolique AVC augmente régulièrement.

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Prévention des AVC chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire et de maladie rénale chronique

La maladie rénale chronique (CKD) est souvent observée chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et peut affecter le métabolisme des médicaments, la fréquence des saignements et des accidents vasculaires cérébraux. Par conséquent, le choix d'une thérapie sûre et efficace pour la fibrillation auriculaire nécessite une évaluation précise de la fonction rénale.

Les études randomisées prévention des AVC / soutien thromboembolie systémique l'utilisation des anticoagulants oraux chez les patients ayant un taux de filtration glomérulaire d'au moins 30 ml / min / 1,73 m2. Dans les essais cliniques d'agents antiplaquettaires et les anticoagulants oraux chez les patients atteints de fibrillation auriculaire patients exclus ayant une fonction rénale sévère (débit de filtration glomérulaire inférieur à 30 ml / min / 1,73 m2), mais les résultats du traitement de ces patients ne sont pas disponibles.

Une analyse rétrospective des 46 études de cohorte (n = 41 425) chez les patients pas nécessairement à la fibrillation auriculaire sous hémodialyse, trouvé augmentation de la mortalité à la suite d'un traitement par la warfarine (risque relatif 1,27), le clopidogrel (risque relatif 1,24) et de l'acide acétylsalicylique ( risque relatif 1,06).

Les patients atteints de fibrillation auriculaire qui reçoivent un anticoagulant oral devraient au moins une fois par an déterminer le taux de créatinine et calculer le taux de filtration glomérulaire. Dans l'insuffisance rénale chronique et le taux de filtration glomérulaire supérieur à 30 ml / min / 1,73 m2 thérapie antithrombotique est effectuée selon l'évaluation du risque de CHADS2 de course la plus recommandée pour les patients souffrant de fibrillation auriculaire et une fonction rénale normale. Lorsque le taux de filtration glomérulaire de 15-30 ml / min / 1,73 m2 en l'absence de thérapie antithrombotique de dialyse est mise en oeuvre par les mêmes principes, mais le médicament préféré est la warfarine en l'absence de données pour les nouveaux anticoagulants chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique. Il est conseillé d'envisager la possibilité de réduire la dose du médicament sélectionné. Lorsque la fibrillation auriculaire chez les patients ayant un taux de filtration glomérulaire inférieur à 15 ml / min / 1,73 m2 et hémodialyse ne sont pas recommandés les anticoagulants oraux et l'acide acétylsalicylique pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux.

Prédire le risque d'AVC

On sait que le risque d'accident vasculaire cérébral et l'embolie systémique chez paroxystique, la fibrillation auriculaire persistante et permanente ne diffère pas de manière significative, une plus grande influence sur lui ont d'autres facteurs cliniques. Selon le système de calcul des risques AVC CHADS2 chez les patients atteints de fibrillation auriculaire est attribué un score de 1 en présence d'une insuffisance cardiaque congestive, l'hypertension, l'âge de 75 ans et le diabète, ainsi que 2 points - en accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire dans l'histoire. Chaque CHADS2 supplémentaire score à l'échelle accompagnée d'une augmentation de l'incidence annuelle de l'AVC d'environ 2,0% (de 1,9% à 0 points à 18,2% à 6 points). Les changements liés à l'évaluation détaillée des risques chez les patients ayant un faible nombre de points inclus dans les recommandations de 2010 Société européenne de cardiologie pour la fibrillation auriculaire en tant que système CHA2DS2-Vasc. Présentant des similitudes avec CHADS2, le nouveau système est estimé à 2 points de l'âge du patient souffrant de fibrillation auriculaire plus de 75 ans et plus donne 1 point pour l'âge 65-74 ans, les maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde, maladie artérielle périphérique, de grandes plaques dans l'aorte) et femelle étage. Les recommandations de la Société européenne de cardiologie suppose l'application CHADS2 principalement, un CHA2DS2-Vasc - mettre à jour la probabilité de sa course à un risque faible (0-1 CHADS2).

Risque de saignement

L'efficacité du traitement antithrombotique pour la prévention des AVC ischémiques doit être équilibrée avec le risque de saignement important, en particulier intracérébral, conduisant souvent à la mort. Le risque de saignement dépend des propriétés des médicaments antithrombotiques spécifiques et des différentes caractéristiques des patients. Le risque hémorragique augmentera avec l'augmentation de l'intensité antithrombotique du traitement, augmentant séquentiellement de:

1. l'acide acétylsalicylique (75-325 mg / jour) ou le clopidogrel (75 mg / jour) en monothérapie,
2. combinaison d'acide acétylsalicylique et de clopidogrel, puis
3. dabigatran 110 mg deux fois par jour
4.  dabigatran 150 mg deux fois par jour, les antagonistes du rivaroxaban et de la vitamine K.

La thérapie Apiksabanom est associée à un risque moindre de saignements que les antagonistes de la vitamine K pour le dernier risque d'hémorragie dépend du rapport normalisé international (MHO) au cours du traitement, la surveillance de la qualité, la durée du traitement (risque élevé au cours des premières semaines), ainsi que la stabilité comportement alimentaire et de prendre des médicaments qui peuvent changer l'activité de la thérapie. Le risque de saignement est probablement plus élevé dans la pratique clinique générale que dans les essais cliniques strictement contrôlés.

Les recommandations de la Société européenne des cardiologues pour la fibrillation auriculaire 2010 comprennent le système de calcul du risque hémorragique HAS-BLED. Les patients assignés 1 point pour la présence de l'hypertension, accident vasculaire cérébral ou des antécédents d'hémorragie, MHO labile, les personnes âgées (65 ans) du foie ou des reins, l'utilisation de médicaments qui favorisent des saignements, ou l'abus d'alcool. Le risque de saignement peut varier de 1% (0-1 points) à 12,5% (5 points).

Bon nombre des facteurs qui déterminent le risque d'AVC chez les patients atteints de fibrillation auriculaire prédisent simultanément un risque de saignement, mais la première complication est généralement pire que la seconde. Environ 70% des accidents vasculaires cérébraux associés à la fibrillation auriculaire, conduire à la mort ou à un déficit neurologique sévère permanent, alors que les saignements conduisent rarement à la mort, et sont moins susceptibles de laisser des séquelles durables aux survivants. Seulement à faible risque d'accident vasculaire cérébral en conjonction avec un risque élevé de saignement (par exemple, chez les jeunes patients atteints de fibrillation auriculaire sans autres facteurs de risque d'AVC, mais avec un risque plus élevé de saignement majeur en raison de tumeur maligne, l'histoire des saignements, un risque élevé de blessure) ratio risque / bénéfice pas en faveur de la thérapie antithrombotique. De plus, la préférence d'un patient atteint de fibrillation auriculaire est très importante pour décider du choix d'une thérapie pour la prévention de la thromboembolie.

Anticoagulants oraux à la warfarinine

L'utilité de l'utilisation de l'acide acétylsalicylique dans la prévention de la thromboembolie chez les patients atteints de fibrillation auriculaire est discutable. En revanche, la warfarine considérée comme médicament très efficace pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, ce qui réduit le risque de cette complication de 68% et la mortalité totale - de 26%. Cependant, plus de la moitié des patients qui ont montré la warfarine, n'a jamais pris, et environ la moitié des patients traités par l'anticoagulant, abandonné, alors que la poursuite du traitement que la moitié environ est MHO dans la gamme thérapeutique. Par conséquent, seule une petite minorité de patients atteints de fibrillation auriculaire sont traités adéquatement avec de la warfarine. Le degré d'augmentation de MHO choisi par la dose de warfarine est imprévisible en raison de nombreux facteurs affectant la pharmacocinétique et la pharmacodynamique du médicament. La définition de MHO, souvent avec la correction de la dose de warfarine, est requise au moins une fois par mois pour être plus susceptible de maintenir ce chiffre dans la fourchette cible de 2,0 à 3,0. Même avec un contrôle minutieux d'une enquête de portée thérapeutique des mutuelles de santé bien organisés a révélé environ 65% des cas, et chez les patients ayant l'incidence de la fibrillation auriculaire de saignement est d'environ 3,0% par an. Plusieurs nouveaux anticoagulants oraux ont été créés pour éviter certains problèmes associés à l'utilisation de la warfarine. Dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), le rivaroxaban (Xarelto, Bayer) et apixaban (Eliquis, Pfizer / Bristol-Myers Squibb) ont été évalués dans les grands essais cliniques et ont été révélés sûrs et efficaces.

Ils ont un effet anticoagulant, inhibant de manière réversible la thrombine (dabigatran) ou le facteur Ha (rivaroxaban et apixaban). Les niveaux maximaux de concentration dans le sang et l'effet anticoagulant de ces médicaments sont observés peu de temps après l'ingestion. Après l'abolition de ces anticoagulants, leur action est rapidement affaiblie. Les doses recommandées varient peu chez les patients, la surveillance de l'effet anticoagulant n'est pas nécessaire. La réduction de dose est indiquée dans les patients avec la fonction rénale réduite, âge âgé ou avec un bas index de masse de corps. Tous les nouveaux anticoagulants oraux ont deux inconvénients: le contrôle en laboratoire de leur effet anticoagulant est une tâche complexe, les moyens d'élimination rapide de leur action ne sont pas encore disponibles.

L'efficacité et l'innocuité du dabigatran est reconnu aux États-Unis, au Canada et en Europe pour la prévention des AVC et d'embolie systémique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et du flutter auriculaire. Le RE-LY 18.113 l'étude sur les patients atteints de fibrillation auriculaire (score moyen CHADS2 - 2,1) ont été randomisés à dabigatran (110 mg ou 150 mg deux fois par jour, en double aveugle) ou de warfarine (niveau cible MHO - 2,0- 3.0), qui ont été utilisés par la méthode ouverte en moyenne 2,0 ans. Le critère d'évaluation primaire (accident vasculaire cérébral ou d'embolie systémique) a été enregistrée à une fréquence de 1,69% par an pendant le traitement par la warfarine, 1,53% par an - dabigatran 110 mg (warfarine risque relatif par rapport à 0,91; p = 0,34) et 1, 11% par an - 150 mg de dabigatran (risque relatif contre la warfarine 0,66, p <0,001). Taux d'hémorragie majeure étaient 3,36% par an en groupe warfarine, 2,71% - dabigatran 110 mg (risque relatif contre Warfarin 0,8; p = 0,003) et 3,11% - dabigatran 150 mg (risque relatif contre la warfarine 0 93, p = 0,31). L'incidence totale d'accident vasculaire cérébral, embolie systémique, l'embolie pulmonaire, l'infarctus du myocarde, la mort ou des saignements a été 7,64% par an au cours du traitement avec la warfarine, 7,09% par an - dabigatran 110 mg (warfarine de risque relatif par rapport à 0,92, P = 0,10) et 6,91% par an - dabigatran 150 mg (warfarine du risque relatif par rapport à 0,91; p = 0,04). Les patients traités par dabigatran, ont enregistré beaucoup de saignement du tractus gastro-intestinal, il double la probabilité de la dyspepsie.

Le rivaroxaban est approuvé aux États-Unis, au Canada et en Europe pour la prévention des AVC et d'embolie systémique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire / flutter auriculaire. Dans une étude en double aveugle ROCKET-AF 14,264 patients atteints de fibrillation auriculaire (score moyen CHADS2 - 3,5) ont été randomisés pour recevoir rivaroxaban 20 mg une fois par jour (15 mg une fois par jour pour clairance de la créatinine de 30-49 ml / min) ou la warfarine (MHO - 2,0-3,0), en surveillant les résultats de la thérapie en moyenne 1,9 ans. Indicateur de performance clés (accident vasculaire cérébral, plus thromboembolie systémique) a été de 2,2% par an dans la warfarine traités et 1,7% par an - rivaroxaban (warfarine du risque relatif par rapport à 0,79; p = 0,015). La fréquence des saignements majeurs était de 3,4% par an dans le groupe warfarine contre 3,6% dans le groupe rivaroxaban (risque relatif de 1,04, p = 0,58). Il y avait significativement moins de saignements intracrâniens, mais plus gastro-intestinaux avec un traitement au rivaroxaban. La fréquence de l'infarctus du myocarde était de 1,12% par an pour la warfarine par rapport à 0,91% par an - rivaroxaban (risque relatif 0,81, p = 0,121). La supériorité clinique générale à la warfarine sur la somme de tous les effets indésirables que dabigatran à la dose de 110 mg dans le RE-LY, un nouvel anticoagulant n'est pas reçu. Les saignements nasaux et l'hématurie étaient significativement plus fréquents chez les patients traités par le rivaroxaban.

L'apixaban n'est pas encore recommandé pour la prévention des AVC dans la fibrillation auriculaire. Dans une étude en double aveugle ARISTOTE 18,201 patients atteints de fibrillation auriculaire (score moyen CHADS2 - 2,1) ont été randomisés pour recevoir apixaban 5 mg deux fois par jour (2,5 mg deux fois par jour chez les patients de 80 ans et plus, avec un poids 60 kg ou moins, créatinine plasmatique 133 μmol / l ou plus) ou la warfarine (MHO 2.0-3.0) en moyenne pendant 1,8 an. La fréquence des principaux résultats (AVC ou d'embolie systémique) était de 1,60% par an dans le groupe warfarine par rapport à 1,27% par an - apixaban (risque relatif 0,79, p = 0,01). Important taux de saignement était de 3,09% par an avec la warfarine par rapport à 2,13% - apiksabanom (risque relatif 0,69; p <0,001), avec une réduction statistiquement significative des saignements gastro-intestinaux et intra-crânienne. L'incidence globale des accidents vasculaires cérébraux, l'embolie systémique, hémorragie majeure, et la mort de toute cause était de 4,11% par an avec la warfarine par rapport à 3,17% par an - apiksabanom (risque relatif 0,85; p <0,001), et la mortalité globale 3, 94% contre 3,52% (risque relatif de 0,89, p = 0,047), respectivement. L'infarctus du myocarde a été enregistré à une fréquence de 0,61% par an chez les patients recevant de la warfarine par rapport à 0,53% par an - apixaban (risque relatif 0,88; p = 0,37). Aucun effet secondaire n'a été observé plus souvent chez les patients prenant l'apixaban.

Dans un AVERROES d'étude en double aveugle 5599 patients atteints de fibrillation auriculaire (score moyen CHADS2 - 2,0), qui, pour diverses raisons ne pouvaient pas être warfarine affectées ont été randomisés à un traitement apiksabanom 5 mg deux fois par jour (2,5 mg deux fois par jour chez des patients individuels) ou avec de l'acide acétylsalicylique (81-325 mg / jour) en moyenne pendant 1,1 an. L'étude a été interrompue prématurément en raison des différences apparentes dans les résultats du traitement. La fréquence des principaux résultats (AVC ou d'embolie systémique) a été de 3,7% par an chez les patients recevant l'acide acétylsalicylique contre 1,6% par an - apixaban (risque relatif 0,45, p <0,001). Important taux de saignements a été de 1,2% par an lors de la réception de l'acide acétylsalicylique et de 1,4% - apixaban (risque relatif 1,13, p = 0,57) sans différence significative dans l'incidence des hémorragies intracrâniennes et gastro-intestinales.

Une comparaison d'un autre facteur Xa inhibiteur d'Edoxaban avec la warfarine est actuellement en cours dans une étude randomisée de phase III ENGAGE AF-TIMI 48 impliquant plus de 20 000 patients atteints de fibrillation auriculaire.

Ainsi, l'apiksaban, le dabigatran 150 mg et le rivaroxaban, plus efficaces que la warfarine, préviennent les accidents vasculaires cérébraux et la thromboembolie systémique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. L'apixaban et le dabigatran à la dose de 110 mg provoquent moins de saignements que la warfarine, et le dabigatran à 150 mg ou le rivaroxaban ne sont pas plus que la warfarine. L'un des nouveaux anticoagulants est beaucoup moins susceptible de provoquer un saignement intracrânien par rapport à la warfarine.

Les patients d'âge sénile

L'âge de plus de 75 ans est un facteur de risque d'accident vasculaire cérébral ischémique et de saignement abondant. Dans l'étude RE-LY, l'efficacité du dabigatrane 150 mg chez les patients âgés de 75 ans et plus et de moins de 75 ans ne différait pas significativement, mais un nouvel anticoagulant entraînait plus de saignements dans le groupe d'âge plus avancé. Par conséquent, les patients de plus de 75 ans devraient recevoir du dabigatran à la dose de 110 mg. Le rivaroxaban et l'apixaban ont montré une capacité similaire à prévenir la thromboembolie et à provoquer des hémorragies importantes chez les patients âgés de 75 ans et plus et de moins de 75 ans. Cependant, il semble raisonnable de réduire la dose de l'un des nouveaux anticoagulants, en particulier le dabigatran, chez les patients de plus de 75 ans et, certainement, de plus de 80 ans.

Cardiopathie ischémique

Il est connu que le traitement à la warfarine (MHO 1,5 ou plus) la prévention primaire des complications coronaires aussi efficacement que l'utilisation de l'acide acétylsalicylique. Dans la prévention secondaire, après monothérapie warfarine infarctus du myocarde (MHO 2,8-4,8) empêche les événements coronaires, comme l'acide acétylsalicylique. L'avantage de la combinaison d'acide acétylsalicylique et de clopidogrel dans la première année après un syndrome coronarien aigu (avec intervention coronaire percutanée ou sans) par rapport à la warfarine seul ou de son association avec l'acide acétylsalicylique.

Il n'y a pas d'essais contrôlés randomisés spéciaux sur le traitement antithrombotique des patients atteints de fibrillation auriculaire qui souffrent également de cardiopathie ischémique (CHD). Les patients qui affiche simultanément des anticoagulants par voie orale pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux et la thérapie antiplaquettaire pour la prévention des événements coronaires, soi-disant « trithérapie » (anticoagulant par voie orale, l'acide acétylsalicylique et d'un dérivé thiénopyridine), les nouveaux anticoagulants oraux ont pas été comparées à un placebo ou l'aspirine avec coronaropathie stable, syndromes coronariens aigus ou intervention coronarienne percutanée. Pendant ce temps, dans une étude comparant la nouvelle anticoagulation à la warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, la fréquence des événements coronariens dans les sous-groupes de patients souffrant d'une maladie coronarienne ne diffère pas de manière significative.

L'utilisation de dabigatran dans l'étude RE-LY a été accompagnée d'une tendance à améliorer l'infarctus du myocarde par rapport au traitement par warfarine (risque relatif 1,27, p = 0,12), mais la mortalité globale a diminué quand un nouvel anticoagulant. Chez les patients souffrant d'une maladie coronarienne / infarctus du myocarde dabigatran n'a pas augmenté l'incidence totale de l'infarctus du myocarde, l'angine instable, l'insuffisance cardiaque et la mort cardiaque par rapport à la warfarine (risque relatif 0,98, p = 0,77) a réduit l'incidence d'accident vasculaire cérébral ou d'embolie systémique ( risque relatif 0,88, p = 0,03). Dans l'étude ROCKET-AF a montré une tendance à la diminution de l'incidence de l'infarctus du myocarde tout en prenant rivaroxaban, et le projet de ARISTOTE - apixaban. Les données disponibles ne suggèrent pas de mesures de réduction pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire traités par maladie coronarienne, et ne confirment pas les craintes d'un plus grand risque d'événements coronariens dans le cas des nouveaux anticoagulants oraux, par rapport à la warfarine.

Les trois études de phase II randomisée afin de trouver la dose optimale d'anticoagulant dans la nouvelle partie de la trithérapie contre l'aspirine / clopidogrel a montré une augmentation significative des saignements à la « trithérapie ». Il n'y avait pas de différences significatives dans le risque d'événements coronariens ischémiques majeurs. Les patients souffrant d'une maladie coronarienne dans ces études étaient plus jeunes que les participants de la recherche actuelle le traitement de la fibrillation auriculaire, par rapport aux nouveaux anticoagulants oraux avec la warfarine, et ne sont pas une indication claire de l'anticoagulothérapie. III Phase d'étude ATLAS ACS 2 - TIMI 51 en utilisant rivaroxaban dans la « thérapie triple » contre une combinaison d'acide acétylsalicylique, plus clopidogrel a montré une réduction statistiquement significative du critère principal d'évaluation (nombre total de décès cardiovasculaire, les crises cardiaques et accidents vasculaires cérébraux), mais une augmentation significative de la fréquence saignement dans le nouveau groupe anticoagulant.

Un essai similaire de phase III d'APPRAISE-2, dans lequel l'apixaban a été utilisé, a été arrêté prématurément en raison de l'incidence élevée de saignements majeurs. Le risque de saignement devrait naturellement augmenter avec l'ajout de tout nouvel anticoagulant oral à la double thérapie antiplaquettaire, similaire à ce qui est observé avec l'utilisation de la warfarine dans le cadre de la «trithérapie».

Apparemment, chez les patients atteints de fibrillation auriculaire / flutter auriculaire parmi la thérapie CAD antithrombotique stable doit être sélectionné en ce qui concerne le risque d'accident vasculaire cérébral (acide acétylsalicylique pour la plupart des patients avec 0 points pour anticoagulant CHADS2 et orale pour la plupart des patients avec un ou plusieurs points sur CHADS2). Les patients atteints de fibrillation auriculaire / flutter auriculaire, qui ont souffert d'un syndrome coronarien aigu, et / ou soumis à une intervention coronarienne percutanée, devraient recevoir un traitement antithrombotique qui est sélectionné sur la base d'un AVC d'évaluation des risques équilibrée, les événements coronariens récurrents, ainsi que des saignements associés à l'utilisation d'une combinaison de thérapie antithrombotique, que chez les patients présentant un risque élevé d'accident vasculaire cérébral peuvent inclure l'aspirine, le clopidogrel et anticoagulant par voie orale.

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Limiter l'effet des nouveaux anticoagulants oraux

Actuellement, il n'y a pas de médicaments spéciaux qui bloquent l'effet des nouveaux anticoagulants oraux. En cas de surdosage, il est recommandé de prendre rapidement le sorbant, qui liera le médicament dans l'estomac. L'hémodialyse est recommandée pour l'élimination du dabigatran du sang, mais pas des autres anticoagulants oraux, qui sont plus activement liés aux protéines plasmatiques. Les facteurs de coagulation sanguine tels que les concentrés de complexe prothrombique ou de facteur VII activé sont recommandés en cas de saignement incontrôlé lors du traitement avec tous les nouveaux anticoagulants oraux.

Le choix de l'anticoagulant oral

La lutte compétitive entre les anticoagulants oraux se déroule de manière dynamique sous l'attention attentive des spécialistes. Les conclusions sur la base de comparaisons indirectes de nouveaux médicaments entre eux peuvent être erronées, car il existe des différences significatives entre les études. Dans le même temps, des comparaisons directes de nouveaux anticoagulants oraux dans de grands essais randomisés ne sont pas prévues. Par conséquent, il est nécessaire de prendre en compte la conclusion que chacun des trois nouveaux anticoagulants significativement plus efficace que la warfarine à tout risque de thromboembolie chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, mais leur supériorité est particulièrement visible au plus grand nombre de points CHA2DS2-Vasc. Tous les nouveaux anticoagulants oraux provoquent moins d'hémorragie intracrânienne par rapport à la warfarine.

Parmi les candidats potentiels pour le traitement de dabigatran, le rivaroxaban ou apiksabanom sont les patients qui ne veulent pas prendre la warfarine, les nouveaux patients ne reçoivent pas les anticoagulants oraux, et ceux qui MHO labile pendant le traitement avec la warfarine. Les patients ayant une MS stable avec un traitement à la warfarine peuvent être transférés vers l'un des nouveaux médicaments, mais cela ne peut pas être l'objectif principal pour le moment. L'autodétermination des mutuelles de santé à la maison par les patients eux-mêmes, gagne rapidement en popularité en Europe et aux États-Unis, est un moyen efficace de maintenir le degré de sang anticoagulation dans la plage thérapeutique et devrait conduire à de meilleurs résultats de traitement avec la warfarine.

Lors de la sélection parmi actuellement disponibles dabigatran et rivaroxaban devraient envisager d'abord quelques limitations (problèmes d'utilisation dans la maladie rénale chronique sévère, la nécessité de réduire la posologie chez les personnes âgées) et une certaine commodité seconde (administré une fois par jour).

Prof. S. G. Kanorsky. Prévention de la thromboembolie chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire: le problème du choix d'un anticoagulant oral / / International Medical Journal - №3 - 2012