Prévention de la thromboembolie chez les patients atteints de fibrillation auriculaire: le problème du choix de l'anticoagulant oral

La fibrillation auriculaire (FA) est l'une des principales causes d'accident vasculaire cérébral (AVC) chez les personnes âgées. Elle touche 4,5 millions de personnes dans l'Union européenne et plus de 3 millions aux États-Unis. Le nombre d'Américains atteints de FA devrait atteindre 7,5 millions d'ici 2050. L'incidence de la FA augmente avec l'âge, de sorte que le problème des accidents vasculaires cérébraux cardio-emboliques devient de plus en plus fréquent avec le vieillissement de la population.

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Prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire et d'insuffisance rénale chronique

L'insuffisance rénale chronique (IRC) est fréquente chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et peut affecter le métabolisme des médicaments, les saignements et les taux d'accidents vasculaires cérébraux. Par conséquent, le choix d'un traitement sûr et efficace contre la fibrillation auriculaire nécessite une évaluation précise de la fonction rénale.

Les résultats d'essais randomisés sur la prévention des accidents vasculaires cérébraux et des maladies thromboemboliques systémiques soutiennent l'utilisation d'anticoagulants oraux chez les patients présentant un débit de filtration glomérulaire d'au moins 30 mL/min/1,73 m². Les essais cliniques portant sur les antiplaquettaires et les anticoagulants oraux chez les patients atteints de fibrillation auriculaire ont exclu les patients présentant une insuffisance rénale sévère (débit de filtration glomérulaire < 30 mL/min/1,73 m²); les données thérapeutiques pour ces patients ne sont donc pas disponibles.

Une analyse rétrospective de 46 études de cohorte (n = 41 425) chez des patients ne souffrant pas nécessairement de fibrillation auriculaire et subissant une hémodialyse a révélé une augmentation de la mortalité avec la warfarine (risque relatif de 1,27), le clopidogrel (risque relatif de 1,24) et l'aspirine (risque relatif de 1,06).

Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et traités par anticoagulant oral, la créatinine doit être mesurée au moins une fois par an et le débit de filtration glomérulaire doit être calculé. En cas d'insuffisance rénale chronique et de débit de filtration glomérulaire supérieur à 30 ml/min/1,73 m², un traitement antithrombotique est mis en œuvre conformément à l'évaluation du risque d'AVC CHADS2, conformément aux recommandations pour les patients atteints de fibrillation auriculaire et ayant une fonction rénale normale. Avec un débit de filtration glomérulaire de 15 à 30 ml/min/1,73 m² et en l'absence de dialyse, le traitement antithrombotique est mis en œuvre selon les mêmes principes, mais la warfarine est le médicament privilégié en raison du manque de données sur les nouveaux anticoagulants chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique. Il est conseillé d'envisager la possibilité de réduire la dose du médicament sélectionné. Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire avec un débit de filtration glomérulaire inférieur à 15 ml/min/1,73 m2 et sous hémodialyse, les anticoagulants oraux et l'acide acétylsalicylique ne sont pas recommandés pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux.

Prédire le risque d'accident vasculaire cérébral

Il est connu que le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) et de thromboembolie systémique en cas de fibrillation atriale paroxystique, persistante et permanente ne diffère pas significativement et est davantage influencé par d'autres facteurs cliniques. Selon le système de calcul du risque d'AVC CHADS2, les patients atteints de fibrillation atriale se voient attribuer 1 point pour l'insuffisance cardiaque chronique, l'hypertension artérielle, l'âge supérieur à 75 ans et le diabète sucré, et 2 points pour les antécédents d'AVC ou d'accident ischémique transitoire. Chaque point supplémentaire de l'échelle CHADS2 s'accompagne d'une augmentation annuelle du taux d'AVC d'environ 2,0 % (de 1,9 % à 0 point à 18,2 % à 6 points). Des modifications relatives aux détails de l'évaluation du risque chez les patients présentant un faible nombre de points ont été incluses en 2010 dans les recommandations de la Société européenne de cardiologie sur la fibrillation atriale sous la forme du système CHA2DS2-Vasc. Similaire à CHADS2, le nouveau système attribue deux points à l'âge d'un patient de plus de 75 ans atteint de fibrillation auriculaire, ainsi qu'un point supplémentaire pour les 65-74 ans, les maladies vasculaires (antécédents d'infarctus du myocarde, athérosclérose des artères périphériques, grandes plaques aortiques) et le sexe féminin. Les recommandations de la Société européenne de cardiologie suggèrent d'utiliser principalement CHADS2, et CHA2DS2-Vasc, pour clarifier la probabilité d'AVC à faible risque (0-1 point selon CHADS2).

Risque de saignement

L'efficacité du traitement antithrombotique pour la prévention de l'AVC ischémique doit être mise en balance avec le risque d'hémorragie majeure, notamment intracérébrale, souvent fatale. Le risque hémorragique dépend des propriétés des médicaments antithrombotiques spécifiques et des caractéristiques du patient. Le risque hémorragique augmente avec l'intensité du traitement antithrombotique, et ce, de façon séquentielle:

1. acide acétylsalicylique (75-325 mg/jour) ou clopidogrel (75 mg/jour) en monothérapie, puis
2. combinaisons d'acide acétylsalicylique et de clopidogrel, puis
3. dabigatran 110 mg deux fois par jour à
4. dabigatran 150 mg deux fois par jour, rivaroxaban et antagonistes de la vitamine K.

Le traitement par apixaban est associé à un risque hémorragique plus faible que celui des antivitamines K. Pour ces derniers, le risque hémorragique dépend du rapport international normalisé (INR) pendant le traitement, de la qualité du suivi, de la durée du traitement (risque élevé les premières semaines), ainsi que de la stabilité des habitudes alimentaires et de l'utilisation de médicaments susceptibles d'altérer l'activité du traitement. Le risque hémorragique est probablement plus élevé en pratique clinique générale que dans les essais cliniques strictement contrôlés.

Les recommandations 2010 de la Société européenne de cardiologie sur la fibrillation atriale incluent le système de notation du risque hémorragique HAS-BLED. Un point est attribué aux patients en fonction de l'hypertension, des antécédents d'AVC ou d'hémorragie, d'un INR labile, d'un âge avancé (plus de 65 ans), d'une insuffisance hépatique ou rénale, de la prise de médicaments favorisant les saignements ou de l'abus d'alcool. Le risque hémorragique peut varier de 1 % (0-1 point) à 12,5 % (5 points).

De nombreux facteurs déterminant le risque d'AVC chez les patients atteints de fibrillation auriculaire prédisent également le risque de saignement, mais la première complication est généralement plus grave que la seconde. Environ 70 % des AVC associés à la fibrillation auriculaire sont mortels ou entraînent un déficit neurologique grave et permanent, tandis que les saignements sont moins susceptibles d'être mortels et de laisser des séquelles permanentes chez les survivants. Ce n'est que lorsque le risque d'AVC est faible et le risque de saignement élevé (par exemple, chez les jeunes patients atteints de fibrillation auriculaire sans autres facteurs de risque d'AVC, mais présentant un risque élevé de saignement majeur dû à une tumeur maligne, des antécédents de saignement ou un risque élevé de traumatisme) que le rapport bénéfice/risque ne favorise pas le traitement antithrombotique. De plus, les préférences du patient atteint de fibrillation auriculaire sont importantes dans le choix du traitement de prévention de la thromboembolie.

Anticoagulants oraux à base de warfarine

L'utilité de l'aspirine dans la prévention de la thromboembolie chez les patients atteints de fibrillation auriculaire est discutable. En revanche, la warfarine est reconnue comme un médicament très efficace pour prévenir l'AVC chez ces patients, réduisant le risque de cette complication de 68 % et la mortalité globale de 26 %. Cependant, plus de la moitié des patients à qui l'on prescrit de la warfarine n'en ont jamais pris, environ la moitié de ceux qui ont reçu cet anticoagulant l'ont refusé, et chez ceux qui poursuivent le traitement, l'INR ne se situe dans la fourchette thérapeutique que dans environ la moitié des cas. Par conséquent, seule une petite minorité de patients atteints de fibrillation auriculaire sont correctement traités par la warfarine. L'augmentation de l'INR à une dose donnée de warfarine est imprévisible en raison de nombreux facteurs affectant la pharmacocinétique et la pharmacodynamie du médicament. Une surveillance de l'INR, souvent accompagnée d'ajustements posologiques de warfarine, est nécessaire au moins une fois par mois afin de garantir que l'INR se maintient dans la fourchette cible de 2,0 à 3,0. Même avec une surveillance rigoureuse dans le cadre d'études bien conçues, la plage thérapeutique de l'INR est atteinte dans environ 65 % des cas, et le taux de saignement chez les patients atteints de fibrillation auriculaire est d'environ 3,0 % par an. Plusieurs nouveaux anticoagulants oraux ont été développés pour éviter certains des problèmes associés à la warfarine. Le dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), le rivaroxaban (Xarelto, Bayer) et l'apixaban (Eliquis, Pfizer/Bristol-Myers Squibb) ont été évalués dans le cadre d'essais cliniques de grande envergure et se sont révélés sûrs et efficaces.

Ils exercent un effet anticoagulant en inhibant de manière réversible la thrombine (dabigatran) ou le facteur Xa (rivaroxaban et apixaban). Les pics de concentration sanguine et l'effet anticoagulant de ces médicaments sont observés peu après administration orale. Après l'arrêt de ces anticoagulants, leur effet diminue rapidement. Les doses recommandées varient peu d'un patient à l'autre; une surveillance de l'effet anticoagulant n'est pas nécessaire. Une réduction de la dose est indiquée chez les patients présentant une insuffisance rénale, un âge avancé ou un faible indice de masse corporelle. Tous les nouveaux anticoagulants oraux présentent deux inconvénients: la surveillance biologique de leur effet anticoagulant est difficile et une inversion rapide de leur effet n'est pas encore disponible.

L'efficacité et l'innocuité du dabigatran ont été établies aux États-Unis, au Canada et en Europe pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et de la thromboembolie systémique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et de flutter auriculaire. Dans l'étude RE-LY 18, 113 patients atteints de fibrillation auriculaire (score CHADS2 moyen de 2,1) ont été randomisés pour recevoir du dabigatran (110 mg ou 150 mg deux fois par jour en double aveugle) ou de la warfarine (INR cible de 2,0 à 3,0), administrés en ouvert pendant une durée moyenne de 2,0 ans. Français Le critère d'évaluation principal (accident vasculaire cérébral ou thromboembolie systémique) est survenu à un taux de 1,69 % par an avec la warfarine, de 1,53 % par an avec le dabigatran 110 mg (risque relatif vs. warfarine 0,91; p = 0,34) et de 1,11 % par an avec le dabigatran 150 mg (risque relatif vs. warfarine 0,66; p < 0,001). L'incidence des saignements majeurs était de 3,36 % par an dans le groupe warfarine, de 2,71 % avec le dabigatran 110 mg (risque relatif vs. warfarine 0,8; p = 0,003) et de 3,11 % avec le dabigatran 150 mg (risque relatif vs. warfarine 0,93; p = 0,31). L'incidence globale d'accident vasculaire cérébral, de thromboembolie systémique, d'embolie pulmonaire, d'infarctus du myocarde, de décès ou d'hémorragie majeure était de 7,64 % par an avec la warfarine, de 7,09 % par an avec le dabigatran 110 mg (risque relatif versus warfarine 0,92; p = 0,10) et de 6,91 % par an avec le dabigatran 150 mg (risque relatif versus warfarine 0,91; p = 0,04). Les patients recevant du dabigatran présentaient davantage d'hémorragies gastro-intestinales et un risque deux fois plus élevé de dyspepsie.

Le rivaroxaban est approuvé aux États-Unis, au Canada et en Europe pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des accidents thromboemboliques systémiques (ATC) chez les patients atteints de fibrillation auriculaire/flutter auriculaire. Dans l'étude ROCKET-AF en double aveugle, 14 264 patients atteints de fibrillation auriculaire (score CHADS2 moyen de 3,5) ont été randomisés pour recevoir du rivaroxaban 20 mg une fois par jour (15 mg une fois par jour avec une clairance de la créatinine de 30 à 49 ml/min) ou de la warfarine (INR de 2,0 à 3,0), les résultats du traitement ayant été surveillés pendant 1,9 an en moyenne. Le critère d'efficacité principal (AVC plus AVC) était de 2,2 % par an chez les patients traités par warfarine et de 1,7 % par an chez les patients traités par rivaroxaban (risque relatif vs warfarine: 0,79; p = 0,015). Français L'incidence des saignements majeurs était de 3,4 % par an dans le groupe warfarine contre 3,6 % dans le groupe rivaroxaban (risque relatif 1,04; p = 0,58). Il y a eu significativement moins d'hémorragies intracrâniennes mais plus d'hémorragies gastro-intestinales avec le traitement par rivaroxaban. L'incidence d'infarctus du myocarde était de 1,12 % par an avec la warfarine contre 0,91 % par an avec le rivaroxaban (risque relatif 0,81; p = 0,121). Le nouvel anticoagulant n'a pas démontré de supériorité clinique globale sur la warfarine en termes de somme de tous les effets indésirables, comme l'a fait le dabigatran à une dose de 110 mg dans RE-LY. Les saignements de nez et l'hématurie étaient significativement plus fréquents chez les patients traités par rivaroxaban.

L'apixaban n'est pas encore recommandé pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) en cas de fibrillation auriculaire. Dans l'essai ARISTOTLE 18 en double aveugle, 201 patients atteints de fibrillation auriculaire (score CHADS2 moyen de 2,1) ont été randomisés pour recevoir de l'apixaban 5 mg deux fois par jour (2,5 mg deux fois par jour chez les patients de 80 ans ou plus, pesant 60 kg ou moins, avec une créatinine plasmatique de 133 μmol/L ou plus) ou de la warfarine (INR de 2,0 à 3,0) pendant une durée moyenne de 1,8 an. L'incidence du critère d'évaluation principal (AVC ou thromboembolie systémique) était de 1,60 % par an dans le groupe warfarine contre 1,27 % par an dans le groupe apixaban (risque relatif de 0,79; p = 0,01). Français L'incidence des saignements majeurs était de 3,09 % par an avec la warfarine contre 2,13 % avec l'apixaban (risque relatif 0,69; p < 0,001) avec une réduction statistiquement significative des saignements intracrâniens et gastro-intestinaux. L'incidence combinée d'accident vasculaire cérébral, de thromboembolie systémique, de saignements majeurs et de mortalité toutes causes confondues était de 4,11 % par an avec la warfarine contre 3,17 % par an avec l'apixaban (risque relatif 0,85; p < 0,001), et la mortalité globale était de 3,94 % contre 3,52 % (risque relatif 0,89; p = 0,047), respectivement. L'infarctus du myocarde a été enregistré à un taux de 0,61 % par an chez les patients recevant de la warfarine contre 0,53 % par an chez ceux recevant de l'apixaban (risque relatif 0,88; p = 0,37). Aucun effet secondaire n’était plus fréquent chez les patients prenant de l’apixaban.

Dans l'étude AVERROES en double aveugle, 5 599 patients atteints de fibrillation auriculaire (score CHADS2 moyen de 2,0) qui ne pouvaient pas être traités par warfarine pour diverses raisons ont été randomisés pour recevoir 5 mg d'apixaban deux fois par jour (2,5 mg deux fois par jour chez certains patients) ou de l'aspirine (81-325 mg/jour) pendant une durée moyenne de 1,1 an. L'étude a été interrompue prématurément en raison de différences évidentes dans les résultats du traitement. L'incidence du critère d'évaluation principal (accident vasculaire cérébral ou thromboembolie systémique) était de 3,7 % par an chez les patients recevant de l'aspirine contre 1,6 % par an chez ceux recevant de l'apixaban (risque relatif de 0,45; p < 0,001). L'incidence des saignements majeurs était de 1,2 % par an avec l'acide acétylsalicylique et de 1,4 % avec l'apixaban (risque relatif 1,13; p = 0,57) sans différence significative dans l'incidence des saignements intracrâniens ou gastro-intestinaux.

Un autre inhibiteur du facteur Xa, l'édoxaban, est actuellement comparé à la warfarine dans une étude randomisée de phase III, ENGAGE AF - TIMI 48, impliquant plus de 20 000 patients atteints de fibrillation auriculaire.

Ainsi, l'apixaban, le dabigatran 150 mg et le rivaroxaban sont plus efficaces que la warfarine pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux et la thromboembolie systémique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. L'apixaban et le dabigatran 110 mg provoquent moins de saignements que la warfarine, et le dabigatran 150 mg ou le rivaroxaban, pas plus que la warfarine. Tous les nouveaux anticoagulants provoquent des saignements intracrâniens significativement moins fréquemment que la warfarine.

Patients âgés

L'âge supérieur à 75 ans constitue un facteur de risque d'accident vasculaire cérébral ischémique et d'hémorragie majeure. Dans l'étude RE-LY, l'efficacité du dabigatran 150 mg n'était pas significativement différente chez les patients de 75 ans et plus et ceux de moins de 75 ans, mais le nouvel anticoagulant a entraîné davantage de saignements chez les patients plus âgés. Par conséquent, il est raisonnable de prescrire du dabigatran 110 mg aux patients de 75 ans et plus. Le rivaroxaban et l'apixaban ont démontré une capacité similaire à prévenir la thromboembolie et les hémorragies majeures chez les patients de 75 ans et plus et ceux de moins de 75 ans. Cependant, il semble raisonnable de réduire la dose de tout nouvel anticoagulant, en particulier celle du dabigatran, chez les patients de 75 ans et plus, et certainement chez ceux de 80 ans et plus.

Maladie cardiaque ischémique

Il est connu que le traitement par warfarine (INH 1,5 ou plus) en prévention primaire des complications coronariennes est aussi efficace que l'acide acétylsalicylique. En prévention secondaire après un infarctus du myocarde, la monothérapie par warfarine (INH 2,8-4,8) prévient les événements coronariens, tout comme l'acide acétylsalicylique. L'avantage d'une association d'acide acétylsalicylique et de clopidogrel au cours de la première année suivant un syndrome coronarien aigu (avec ou sans intervention coronarienne percutanée) a été démontré par rapport à la warfarine seule ou à son association avec l'acide acétylsalicylique.

Il n'existe pas d'essais contrôlés randomisés spécifiques portant sur le traitement antithrombotique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et de coronaropathie (CAD). Chez les patients recevant simultanément des anticoagulants oraux pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et un traitement antiplaquettaire pour la prévention des événements coronariens (trithérapie) (anticoagulant oral, aspirine et dérivé de la thiénopyridine), les nouveaux anticoagulants oraux n'ont pas été comparés à un placebo ou à l'aspirine dans le traitement des coronaropathies stables, des syndromes coronariens aigus ou des interventions coronariennes percutanées. Cependant, lors d'essais comparant les nouveaux anticoagulants oraux à la warfarine chez des patients atteints de fibrillation auriculaire, l'incidence des événements coronariens ne différait pas significativement entre les sous-groupes de patients atteints de CAD.

Français Dans l'étude RE-LY, l'utilisation du dabigatran était associée à une tendance à l'augmentation de l'incidence d'infarctus du myocarde par rapport à la warfarine (risque relatif de 1,27; p = 0,12), mais la mortalité globale était réduite avec le nouvel anticoagulant. Chez les patients ayant des antécédents de maladie coronarienne/infarctus du myocarde, le dabigatran n'a pas augmenté l'incidence combinée d'infarctus du myocarde, d'angor instable, d'arrêt cardiaque et de décès cardiaque par rapport à la warfarine (risque relatif de 0,98; p = 0,77), et a réduit l'incidence d'accident vasculaire cérébral ou d'embolie systémique (risque relatif de 0,88; p = 0,03). Dans l'étude ROCKET-AF, une tendance à la diminution de l'incidence d'infarctus du myocarde a été observée avec le rivaroxaban, et dans le projet ARISTOTLE, avec l'apixaban. Les données disponibles ne suggèrent pas de réduction des interventions de prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de fibrillation auriculaire recevant un traitement pour une maladie coronarienne, ni ne soutiennent les inquiétudes concernant un risque accru d’événements coronariens avec l’utilisation de nouveaux anticoagulants oraux par rapport à la warfarine.

Dans trois essais randomisés de phase II visant à déterminer la dose optimale du nouvel anticoagulant en trithérapie par rapport à l'association aspirine/clopidogrel, une augmentation significative de l'incidence des saignements a été observée avec la trithérapie. Parallèlement, aucune différence significative n'a été observée concernant le risque d'événements coronariens ischémiques majeurs. Les patients atteints de coronaropathie inclus dans ces essais étaient plus jeunes que ceux participant aux essais modernes de traitement de la fibrillation auriculaire comparant les nouveaux anticoagulants oraux à la warfarine et n'avaient pas d'indication claire pour un traitement anticoagulant. L'essai de phase III ATLAS ACS 2 - TIMI 51 utilisant le rivaroxaban en trithérapie par rapport à l'association aspirine/clopidogrel a révélé une réduction statistiquement significative du critère d'évaluation principal (nombre total de décès cardiovasculaires, d'infarctus du myocarde et d'accidents vasculaires cérébraux), mais également une augmentation significative de l'incidence des saignements dans le groupe sous nouvel anticoagulant.

Une étude de phase III similaire, APPRAISE-2, utilisant l'apixaban, a été interrompue prématurément en raison d'un taux élevé d'hémorragies majeures. Le risque d'hémorragie augmenterait naturellement avec l'ajout de tout nouvel anticoagulant oral à une double thérapie antiplaquettaire, comme c'est le cas avec la warfarine en « trithérapie ».

Chez les patients atteints de fibrillation/flutter auriculaire dans le cadre d'une coronaropathie stable, le traitement antithrombotique doit être choisi en fonction du risque d'AVC (aspirine pour la plupart des patients ayant un score CHADS2 de 0 et anticoagulant oral pour la plupart des patients ayant un score CHADS2 de 1 ou plus). Les patients atteints de fibrillation/flutter auriculaire ayant présenté un syndrome coronarien aigu et/ou ayant subi une intervention coronarienne percutanée doivent recevoir un traitement antithrombotique choisi en fonction d'une évaluation équilibrée du risque d'AVC, de récidives d'événements coronariens et d'hémorragies associées à l'utilisation d'un traitement antithrombotique combiné, qui, chez les patients à haut risque d'AVC, peut inclure de l'aspirine, du clopidogrel et un anticoagulant oral.

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Limiter l'effet des nouveaux anticoagulants oraux

Il n'existe actuellement aucun médicament spécifique permettant de bloquer l'effet des nouveaux anticoagulants oraux. En cas de surdosage, il est recommandé d'ingérer rapidement un sorbant qui fixera le médicament dans l'estomac. L'hémodialyse est recommandée pour éliminer le dabigatran du sang, mais pas les autres anticoagulants oraux qui se lient plus activement aux protéines plasmatiques. Des facteurs de coagulation sanguine tels que les concentrés de complexe prothrombique ou le facteur VII activé sont recommandés en cas de saignement incontrôlé lors d'un traitement par tous les nouveaux anticoagulants oraux.

Choix d'anticoagulants oraux

La concurrence entre les anticoagulants oraux évolue rapidement sous l'œil attentif des spécialistes. Les conclusions fondées sur des comparaisons indirectes de nouveaux médicaments entre eux peuvent être erronées, car il existe des différences significatives entre les études. Parallèlement, des comparaisons directes de nouveaux anticoagulants oraux dans le cadre d'études randomisées de grande envergure ne sont pas prévues. Par conséquent, il est nécessaire de prendre en compte la conclusion selon laquelle chacun des trois nouveaux anticoagulants est significativement plus efficace que la warfarine quel que soit le risque thromboembolique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, mais leur supériorité est particulièrement marquée avec un nombre plus élevé de points CHA2DS2-Vasc. Tous les nouveaux anticoagulants oraux provoquent moins d'hémorragies intracrâniennes que la warfarine.

Les candidats potentiels au traitement par dabigatran, rivaroxaban ou apixaban sont les patients réticents à la warfarine, les nouveaux patients ne recevant pas d'anticoagulants oraux et ceux dont l'INR est instable sous warfarine. Les patients dont l'INR est stable sous warfarine peuvent être transférés vers l'un des nouveaux agents, mais cela ne peut constituer l'objectif principal à l'heure actuelle. L'autosurveillance de l'INR à domicile, qui gagne rapidement en popularité en Europe et aux États-Unis, est un moyen efficace de maintenir le degré d'hypocoagulation dans la fourchette thérapeutique et devrait conduire à de meilleurs résultats avec la warfarine.

Lors du choix entre le dabigatran et le rivaroxaban actuellement disponibles, il convient de prendre en compte certaines limites du premier (problèmes d'utilisation en cas d'insuffisance rénale chronique sévère, nécessité de réduire la dose chez les personnes âgées) et une certaine commodité du second (administration une fois par jour).

Pr. SG Kanorsky. Prévention de la thromboembolie chez les patients atteints de fibrillation auriculaire: le problème du choix d'un anticoagulant oral // Revue médicale internationale - N° 3 - 2012