Polyarthrite rhumatoïde: traitement

Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde est assuré par un rhumatologue. L'état fonctionnel des patients sous surveillance médicale est amélioré et l'utilisation des méthodes pharmacologiques modernes de la polyarthrite rhumatoïde requiert des connaissances particulières. Il est nécessaire d'informer les patients de la nature de la maladie et des effets secondaires des médicaments utilisés. Si des symptômes apparaissent, le patient doit immédiatement arrêter le traitement et consulter un médecin.

Lors du choix d’un traitement, il est nécessaire de prendre en compte les facteurs de risque d’un mauvais pronostic et la durée de la période entre l’apparition des symptômes et le début des DMARD.

Les facteurs suivants sont considérés comme des facteurs de pronostic défavorable qui nécessitent un traitement plus actif:

• Séropositivité pour les anticorps RF et anti-CCL au début de la maladie.
• Activité inflammatoire élevée.
• Implication de nombreuses articulations dans le processus pathologique.
• Développement de manifestations extra-articulaires.
• Augmentation des niveaux de VS et de CRP.
• Détection d'allèles HLA DR spécifiques (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Détection des érosions articulaires au début de la maladie.
• Âge jeune ou avancé d'apparition de la maladie.
• Mauvaises conditions de vie socio-économiques.

Si la maladie dure plus de 6 mois, le traitement doit être plus actif. Si des facteurs de risque de pronostic défavorable sont identifiés, le traitement de choix est le méthotrexate (dose initiale de 7,5 mg/semaine) avec une augmentation rapide (dans les 3 mois environ) de la dose à 20-25 mg/semaine.

L'efficacité du traitement de la polyarthrite rhumatoïde est évaluée à l'aide d'indices standardisés, tels que les critères d'amélioration de l'American College of Rheumatology, la dynamique de l'indice DAS28 (tous les 3 mois, recommandations de la Ligue européenne contre le rhumatisme), la capacité fonctionnelle du patient (HAQ) (tous les 6 mois), la progression de la destruction articulaire selon la radiographie selon les méthodes de Sharp ou de Larsen (tous les ans).

Actuellement, le traitement de la polyarthrite rhumatoïde est considéré comme efficace s’il permet d’obtenir une amélioration clinique d’au moins le niveau ACR70 ou une rémission.

Pour évaluer l’amélioration selon les critères de l’American College of Rheumatology, les éléments suivants doivent être pris en compte.

Nombre d'articulations douloureuses (la gravité de la synovite est déterminée en comptant le nombre d'articulations douloureuses et le nombre d'articulations douloureuses et enflées).

• Nombre d'articulations enflées (la gravité de la synovite est déterminée en comptant le nombre d'articulations douloureuses et le nombre d'articulations douloureuses et enflées).
• Activité générale (selon le médecin).
• Activité générale (selon le patient) (le patient évalue l'activité à l'aide d'une échelle visuelle analogique avec des points extrêmes: « absence totale d'activité » et « activité maximale possible »),
• Douleurs articulaires.
• Questionnaire d'évaluation du handicap (HAQ).
• Modifications des niveaux de VS et de CRP.

ACR20, ACR50, ACR70 indiquent une amélioration de 20, 50 et 70 % dans au moins cinq des sept indicateurs répertoriés (l'amélioration des deux premiers est considérée comme obligatoire).

Caractéristiques de la rémission dans la polyarthrite rhumatoïde

Selon les critères de l'American College of Rheumatology (rémission clinique: maintien de cinq des six signes suivants pendant au moins 2 mois).

• Raideur matinale inférieure à 15 min.
• Aucune gêne.
• Aucune douleur articulaire.
• Aucune douleur dans les articulations lors des mouvements.
• Pas de gonflement des articulations.
• VS inférieure à 50 mm/h chez les femmes et < 20 mm/h chez les hommes.

Selon les critères de la Ligue européenne contre les rhumatismes.

• La valeur de l’indice DAS28 est inférieure à 2,6.

Selon les critères de la FDA.

• Rémission clinique selon les critères de l'American College of Rheumatology et absence de progression de la destruction articulaire selon les signes radiologiques (selon l'index de Larsen ou de Sharp) pendant 6 mois sans prise de DMARD (rémission).
• Rémission clinique selon les critères de l'American College of Rheumatology et absence de progression de la destruction articulaire selon les signes radiologiques (selon l'indice de Larsen ou de Sharp) pendant 6 mois au cours du traitement par DMARD (rémission clinique complète).
• Amélioration des niveaux d’ACR70 pendant au moins 6 mois consécutifs (effet clinique).
• L'activité inflammatoire est généralement corrélée au développement de la destruction articulaire, mais chez certains patients, dans le contexte d'un traitement par DMARD standard, une progression du processus érosif dans les articulations est observée même avec une faible activité inflammatoire et même pendant la période de rémission clinique.

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Indications d'hospitalisation

Les patients sont hospitalisés au service de rhumatologie dans les cas suivants.

• Pour clarifier le diagnostic et évaluer le pronostic.
• Pour la sélection des DMARD au début et tout au long de la maladie.
• En cas d’exacerbation de la PR.
• Dans le développement de manifestations systémiques sévères de la PR.
• En cas de maladie intercurrente, d'arthrite septique ou d'autres complications graves de la maladie ou du traitement médicamenteux.

Quels sont les objectifs du traitement de la polyarthrite rhumatoïde?

• Suppression des symptômes de l'arthrite et des manifestations extra-articulaires.
• Prévention de la destruction, du dysfonctionnement et de la déformation des articulations.
• Maintenir (améliorer) la qualité de vie des patients.
• Obtenir une rémission de la maladie.
• Réduire le risque de développer des maladies comorbides.
• Augmentation de l’espérance de vie (au niveau de la population).

Traitement non médicamenteux de la polyarthrite rhumatoïde

Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde repose sur une approche multidisciplinaire basée sur l'utilisation de méthodes non pharmacologiques et pharmacologiques, impliquant des spécialistes d'autres spécialités médicales (orthopédistes, physiothérapeutes, cardiologues, neurologues, psychologues, etc.).

En l'absence de déformations articulaires graves, les patients peuvent continuer à travailler, mais toute activité physique importante est contre-indiquée. Les patients doivent éviter les facteurs susceptibles d'aggraver la maladie (infections intercurrentes, stress, etc.). Il est recommandé d'arrêter de fumer et de limiter la consommation d'alcool.

Maintenir un poids idéal contribue à réduire la charge sur les articulations et à diminuer le risque de décès et d'ostéoporose. Pour cela, il est essentiel d'adopter une alimentation équilibrée, comprenant des aliments riches en acides gras polyinsaturés (huile de poisson, huile d'olive), des fruits et des légumes. La consommation de ces produits peut réduire l'intensité de l'inflammation.

Les programmes d'éducation des patients (changer les stéréotypes sur l'activité motrice) sont d'une grande importance. La kinésithérapie, les exercices spécifiques (1 à 2 fois par semaine) visant à renforcer la force musculaire, les méthodes physiothérapeutiques (avec une activité modérée de la PR) sont également importants. Les méthodes orthopédiques visent à prévenir et à corriger les déformations articulaires typiques et l'instabilité de la colonne cervicale.

Le traitement en sanatorium et en spa de la polyarthrite rhumatoïde est recommandé uniquement aux patients présentant une activité minimale de la PR ou en rémission.

Pendant toute la durée de la maladie, une prévention active et un traitement des maladies concomitantes, principalement des pathologies cardiovasculaires, sont nécessaires.

Il convient de souligner que le traitement non médicamenteux de la polyarthrite rhumatoïde a un effet modéré et à court terme. Son effet sur la progression de la maladie n'a pas été démontré. Les mesures décrites augmentent l'efficacité du traitement symptomatique et contribuent à la correction des déformations articulaires persistantes.

Traitement médicamenteux de la polyarthrite rhumatoïde

Ces dernières décennies ont été marquées par des progrès significatifs dans la compréhension des mécanismes pathogéniques du développement de la PR. Ce n'est pas un hasard si cette maladie est considérée comme un modèle de maladies inflammatoires chroniques humaines. L'étude de la PR acquiert une importance médicale générale, car elle ouvre la voie à l'amélioration de la pharmacothérapie de nombreuses autres maladies humaines (athérosclérose, diabète de type 2, ostéoporose), dont le développement est également associé à une inflammation chronique.

Une approche fondamentalement nouvelle du traitement médicamenteux de la polyarthrite rhumatoïde est l'émergence du concept de « fenêtre d'opportunité ». Cette fenêtre d'opportunité est la période, au début de la maladie, où le traitement par DMARD exerce son effet anti-inflammatoire et anti-destructeur maximal et améliore le pronostic.

Il a été établi que les patients ayant débuté précocement un traitement de fond anti-inflammatoire (DMARD) ne présentent pas de risque accru de décès prématuré, contrairement aux patients atteints de PR n'ayant pas reçu de DMARD. Le pronostic des patients atteints de PR sévère traités par DMARD dès le début de la maladie est le même que celui des patients dont l'évolution est plus favorable. Il est à noter que le traitement par DMARD, et notamment par les inhibiteurs du TNF-α, peut réduire significativement la mortalité d'origine cardiovasculaire et ralentir le développement de l'ostéoporose, responsable des fractures osseuses.

Les groupes de médicaments suivants sont utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde.

• VAN:
  • non sélectif;
  • sélectif.
• Glucocorticoïdes.
• BPVP.
• Drogues synthétiques.
• Préparations biologiques.

Le traitement repose sur un traitement médicamenteux par ARMM. Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde doit être instauré le plus tôt possible, de préférence dans les trois premiers mois suivant le début de la maladie. Le traitement doit être aussi actif et flexible que possible, avec des adaptations (si nécessaire) du schéma thérapeutique en fonction de l'évolution des symptômes cliniques et des signes biologiques d'inflammation. Le choix des ARMM doit tenir compte des facteurs de risque.

Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ont un effet anti-inflammatoire direct.

L'objectif de la prescription d'AINS pour la PR est de soulager les symptômes de la maladie (douleur, raideur, gonflement des articulations). Les AINS n'influencent pas l'activité inflammatoire et ne peuvent pas influencer l'évolution de la maladie ni la progression de la destruction articulaire. Néanmoins, les AINS sont considérés comme le principal traitement symptomatique de la PR et le traitement de première intention lorsqu'ils sont prescrits en association avec les traitements de fond.

Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde par AINS doit être associé à l’administration de DMARD, car la fréquence de développement de rémission avec une monothérapie par AINS est significativement plus faible qu’avec un traitement par n’importe quel DMARD.

Glucocorticoïdes

L'utilisation de GC à faible dose (prednisolone < 10 mg/jour) permet un contrôle efficace des manifestations cliniques de la PR associées à une inflammation articulaire. Un traitement précoce de la polyarthrite rhumatoïde par glucocorticoïdes (en association avec des DMARD) a un effet clinique plus marqué (selon les critères de l'American College of Rheumatology) et conduit plus souvent à l'apparition d'une rémission stable qu'une monothérapie par DMARD. Les GC peuvent potentiellement renforcer l'effet des DMARD en ralentissant la progression de la destruction articulaire dans la PR précoce. De plus, leur effet persiste après l'arrêt de leur utilisation.

Dans la polyarthrite rhumatoïde, les glucocorticoïdes ne doivent pas être utilisés en monothérapie. Ils doivent être utilisés en association avec des traitements de fond. En l'absence d'indication particulière, la dose de glucocorticoïdes ne doit pas dépasser 10 mg/jour (en termes de prednisolone).

Lors de la prescription de GC pour la PR, il convient de garder à l'esprit que leur utilisation entraîne de nombreux effets secondaires. Ces effets secondaires sont plus fréquents en cas d'utilisation inadéquate des médicaments (utilisation prolongée de doses élevées). Il convient de garder à l'esprit que certains effets secondaires (par exemple, lésions graves du tractus gastro-intestinal, du pénis et d'autres organes) sont moins fréquents qu'avec les AINS et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). De plus, des mesures préventives efficaces ont été développées pour prévenir certains effets indésirables (par exemple, l'ostéoporose due aux glucocorticoïdes).

Indications d'utilisation de faibles doses de GC.

• Suppression de l’inflammation articulaire avant le début de l’action des DMARD (thérapie « pont »).
• Suppression de l'inflammation articulaire lors d'une exacerbation de la maladie ou du développement de complications du traitement par DMARD.
• Inefficacité des AINS et des DMARD.
• Contre-indications à l’utilisation des AINS (par exemple, chez les personnes âgées ayant des antécédents d’ulcères et/ou d’altération des fonctions hépatiques).
• Obtenir une rémission dans certains types de PR (par exemple, dans la PR séronégative chez les personnes âgées, ressemblant à la polymyalgie rhumatismale).

Des doses orales moyennes et élevées de GC (15 mg par jour ou plus, généralement 30 à 40 mg par jour pour la prednisolone) sont utilisées pour traiter les manifestations systémiques sévères de la PR (sérite exsudative, anémie hémolytique, vascularite cutanée, fièvre, etc.), ainsi que les formes particulières de la maladie (syndrome de Felty, syndrome de Still chez l'adulte). La durée du traitement est déterminée par le temps nécessaire à la suppression des symptômes. La durée du traitement est généralement de 4 à 6 semaines, après quoi la dose est progressivement réduite et un traitement par de faibles doses de GC est instauré.

L'utilisation systématique de GC dans la PR n'est pas recommandée. Les médicaments de ce groupe doivent être prescrits par un rhumatologue.

La thérapie pulsée par GC est utilisée chez les patients présentant des manifestations systémiques sévères de PR. Cette méthode permet une suppression rapide (en 24 heures), mais à court terme, de l'activité inflammatoire articulaire.

Étant donné que l'effet positif de la thérapie par impulsions GC sur la progression de la destruction articulaire et le pronostic n'a pas été prouvé, leur utilisation (sans indications particulières) n'est pas recommandée.

L'administration locale (intra-articulaire) de GC en association avec des ARMM supprime efficacement l'inflammation articulaire dès le début de la maladie ou lors d'une exacerbation, mais n'influe pas sur la progression de la destruction articulaire. Les recommandations générales doivent être suivies lors du traitement local.

Thérapie biologique

Chez les patients atteints d'arthrite persistante et/ou érosive, le traitement de la polyarthrite rhumatoïde par DMARD doit être instauré le plus tôt possible (dans les 3 mois suivant l'apparition des symptômes), même s'ils ne répondent pas formellement aux critères diagnostiques de la PR (arthrite indifférenciée). Un traitement précoce par DMARD améliore l'état du patient et ralentit la progression de la destruction articulaire. Une administration tardive de DMARD (3 à 6 mois après le début de la maladie) réduit l'efficacité de l'ionothérapie. Plus la maladie est longue, plus l'efficacité des DMARD est faible. Dans l'arthrite indifférenciée, l'administration de méthotrexate réduit le risque de transformation de la maladie en PR définitive, en particulier chez les patients dont le sang contient des anticorps anti-CCP.

Pendant le traitement, il est nécessaire d'évaluer attentivement la dynamique d'activité de la maladie (indice DAS) au moins une fois tous les trois mois. Une sélection judicieuse des ARMM en fonction de l'activité de la maladie améliore significativement l'efficacité du traitement de la PR précoce.

Le traitement de fond doit être poursuivi même en cas de diminution de l'activité de la maladie et d'obtention d'une rémission, car l'arrêt du traitement entraîne souvent une exacerbation et une progression des lésions articulaires destructrices. Une fois la rémission obtenue, la dose de traitement de fond peut être réduite si cela n'entraîne pas d'exacerbation.

Les principaux médicaments (médicaments de première intention) utilisés dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde sont le méthotrexate, le léflunomide, la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine. Les autres ARMM (azathioprine, ciclosporine, pénicillamine, cyclophosphamide, chlorambucil) sont rarement utilisés, principalement en raison de leurs effets secondaires et du manque de données fiables sur leur effet sur la progression des lésions articulaires. Leur utilisation peut être indiquée en cas d'inefficacité ou de contre-indications à leur utilisation.

L'efficacité et la toxicité des ARMM peuvent être affectées par d'autres médicaments. Ces interactions doivent être prises en compte lors de l'administration du traitement.

Les femmes en âge de procréer qui prennent des ARMM doivent utiliser une contraception et planifier soigneusement leur grossesse, car ces médicaments doivent être utilisés avec une prudence particulière pendant la grossesse et l’allaitement.

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Traitement combiné de la polyarthrite rhumatoïde avec des ARMM

Il existe trois principaux schémas thérapeutiques utilisés.

• Monothérapie suivie de l'administration d'un ou plusieurs DMARD (sur 8 à 12 semaines) tout en maintenant l'activité du processus (step-up).
• Thérapie combinée avec transfert ultérieur vers une monothérapie (après 3 à 12 mois) lorsque l'activité du processus est supprimée (step-down).
• Thérapie combinée pendant toute la durée de la maladie.
• Le méthotrexate est considéré comme le médicament principal de la thérapie combinée.

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Médicaments biologiques

Bien que le traitement par ARMM standard, aux doses les plus efficaces et les mieux tolérées dès le stade précoce de la maladie, puisse améliorer le pronostic immédiat (soulagement des symptômes) et à long terme (réduction du risque d'invalidité) chez de nombreux patients, les résultats du traitement de la PR sont généralement insatisfaisants. Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde par ARMM standard présente certaines limites et inconvénients. Parmi ceux-ci figurent la difficulté à prédire l'efficacité et la toxicité des ARMM, la rareté de la rémission (même avec un traitement précoce) et l'apparition d'une exacerbation après l'arrêt du médicament. Sous traitement ARMM, la destruction articulaire peut progresser, malgré une diminution de l'activité inflammatoire de la maladie, voire l'apparition d'une rémission. Ces médicaments provoquent souvent des effets secondaires qui limitent leur utilisation aux doses nécessaires pour obtenir un effet clinique stable.

Il s'agit d'un sérieux encouragement à l'amélioration des approches pharmacothérapeutiques de la PR. Les nouvelles méthodes doivent s'appuyer sur la connaissance des mécanismes fondamentaux du développement de l'inflammation rhumatoïde et sur les technologies médicales modernes. L'avancée la plus significative de la rhumatologie au cours de la dernière décennie est considérée comme l'introduction en pratique clinique d'un groupe de médicaments regroupés sous le terme générique d'agents biologiques (« biologiques »), ou, plus précisément, de modificateurs biologiques de la réponse immunitaire. Contrairement aux DMARD et aux GC traditionnels, caractérisés par des effets anti-inflammatoires et/ou immunosuppresseurs non spécifiques, les agents biologiques ont un effet plus sélectif sur les composantes humorales et cellulaires de la cascade inflammatoire.

Actuellement, trois médicaments enregistrés appartenant à la classe des agents biologiques sont utilisés avec succès. Il s'agit des inhibiteurs du TNF-α (infliximab, adalimumab) et d'un inhibiteur de l'activation des lymphocytes B (rituximab). Ils possèdent toutes les propriétés bénéfiques inhérentes aux DMARD (suppression de l'activité inflammatoire, inhibition de la destruction articulaire, possibilité d'induction d'une rémission), mais leur effet est généralement beaucoup plus rapide (dans les 4 semaines, et parfois immédiatement après la perfusion) et beaucoup plus prononcé, notamment en ce qui concerne l'inhibition de la destruction articulaire.

Les principales indications de prescription d'inhibiteurs du TNF-α (infliximab et adalimumab) sont l'inefficacité (préservation de l'activité inflammatoire) ou l'intolérance au méthotrexate (et au léflunomide) à la dose la plus efficace et tolérable. Il existe des données, qui nécessitent toutefois une confirmation, sur l'efficacité du traitement combiné par infliximab et léflunomide chez les patients présentant une efficacité insuffisante de l'ionothérapie par léflunomide. Il convient de souligner que, malgré la grande efficacité du traitement combiné par méthotrexate et inhibiteurs du TNF-α (comparativement aux traitements de fond classiques), ce type de traitement n'est efficace que chez 30 % des patients et ne permet d'obtenir une rémission complète ou partielle que dans 50 % des cas. De plus, après la fin du traitement, les patients atteints de PR présentent généralement une exacerbation. L’ensemble de ces éléments, ainsi que le fait que l’utilisation d’inhibiteurs du TNF-α peut contribuer au développement d’effets secondaires graves (l’ajout de la tuberculose, d’infections opportunistes et d’autres maladies), ont servi de base à l’utilisation du rituximab pour le traitement de la PR.

Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde dépend dans une certaine mesure de la durée et du stade de la maladie, bien que les objectifs et les principes généraux du traitement ne diffèrent pas significativement.

Au stade précoce de la maladie (les 3 à 6 premiers mois suivant l'apparition des symptômes de l'arthrite), aucune érosion articulaire n'est détectée (chez la plupart des patients), tandis que la probabilité de développer une rémission clinique est élevée. Bien souvent, les patients ne présentent pas un nombre suffisant de critères de PR, et la maladie est alors classée comme une arthrite indifférenciée. Il convient de souligner que les patients atteints d'arthrite indifférenciée présentent une fréquence élevée (13 à 55 %) de rémissions spontanées (disparition des symptômes sans traitement). Dans ce cas, le développement d'une rémission spontanée est associé à l'absence d'anticorps anti-CCP. Parallèlement, chez les patients atteints d'une PR précoce fiable, les rémissions spontanées sont rares (dans 10 % des cas), tandis que dans ce groupe de patients, les anticorps anti-CCP ne sont pas non plus détectés. Comme indiqué précédemment, l'administration de méthotrexate aux patients atteints d'arthrite indifférenciée anti-CCP positive réduit significativement le risque de transformation en PR fiable. Il existe des preuves que chez les patients atteints de PR précoce, lorsque des marqueurs d’un pronostic défavorable sont identifiés, il est conseillé de commencer le traitement par la prescription d’une thérapie combinée avec du méthotrexate et de l’infliximab.

Le stade avancé est généralement observé lorsque la maladie dure plus de 12 mois. Il se caractérise dans la plupart des cas par le tableau clinique typique de la PR, le développement progressif du processus érosif articulaire et la progression des troubles fonctionnels.

La grande majorité des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde nécessitent un traitement continu par des ARMM à doses efficaces, même en cas de faible activité de la maladie. Il est souvent nécessaire de changer d'ARMM et de prescrire un traitement combiné, incluant des agents biologiques. Pour prévenir les exacerbations, des AINS et des GC à usage systémique et local peuvent être prescrits à nouveau.

Les manifestations du stade avancé sont généralement observées lorsque la maladie dure plus de 5 ans (parfois moins). Le stade avancé de la PR se caractérise par une destruction importante des petites articulations (stade radiologique III-IV) et des grandes articulations, avec une altération sévère de leurs fonctions et l'apparition de complications (syndromes tunnel, nécrose osseuse aseptique, amylose secondaire). Dans ce cas, l'activité inflammatoire peut s'atténuer. En raison de la déformation articulaire persistante et des douleurs mécaniques, le rôle des orthèses et des méthodes orthopédiques dans le traitement de la PR à ce stade est accru. Les patients doivent être examinés régulièrement afin de dépister activement les complications de la maladie (en particulier l'amylose secondaire).

Il est raisonnable de considérer un patient comme résistant au traitement si le traitement par au moins deux DMARD standards aux doses maximales recommandées (méthotrexate 15-20 mg/semaine, sulfasalazine 2 g/jour, léflunomide 20 mg/jour) s'est avéré inefficace (absence d'amélioration de 20 et 50 % selon les critères de l'American College of Rheumatology). L'inefficacité peut être primaire ou secondaire (survenant après une période de réponse satisfaisante au traitement ou lors de la réadministration du médicament). Pour surmonter la résistance, on utilise de faibles doses de GC, une association de DMARD standards et d'agents biologiques, et en cas d'inefficacité ou de détection de contre-indications à leur utilisation, on utilise des DMARD de deuxième intention.

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Traitement du syndrome de Felty

Des critères spéciaux ont été développés pour évaluer l’efficacité du traitement du syndrome de Felty.

Critères d'efficacité d'un bon traitement.

• Une augmentation du nombre de granulocytes à 2000/mm3 ou plus.
• Réduction de l’incidence des complications infectieuses d’au moins 50 %.
• Réduction de l’incidence des ulcères cutanés d’au moins 50 %.

Les principaux médicaments utilisés pour le traitement du syndrome de Felty sont les sels d'or par voie parentérale, et si le méthotrexate (léflunomide et ciclosporine) est inefficace. Leur utilisation est la même que pour les autres formes de PR. La monothérapie par GC (plus de 30 mg/jour) n'entraîne qu'une correction temporaire de la granulopénie, qui réapparaît après réduction de la dose, et un risque accru de complications infectieuses. Les patients atteints d'agranulocytose reçoivent un traitement pulsé par GC selon le schéma habituel. Des données sur la normalisation rapide du taux de granulocytes ont été obtenues grâce à l'utilisation de facteurs de croissance des granulocytes (GC) ou de facteurs de croissance des granulocytes (FGC). Cependant, leur administration s'accompagne d'effets secondaires (vascularite leucocytoclasique, anémie, thrombocytopénie, douleurs osseuses) et d'exacerbations de la PR. Afin de réduire le risque d'effets secondaires, il est recommandé de débuter le traitement par une faible dose de facteur de stimulation des colonies de granulocytes et de macrophages (3 µg/kg par jour) en association avec un traitement court par GC (prednisolone à la dose de 0,3-0,5 mg/kg). En cas de neutropénie sévère (inférieure à 0,2 x 109/l), un traitement par facteur de stimulation des colonies de granulocytes et de macrophages est instauré sur une longue durée, à la dose minimale efficace nécessaire pour maintenir un nombre de neutrophiles supérieur à 1 000/mm3.

Bien que la splénectomie permette une correction rapide (en quelques heures) des troubles hématologiques, elle n'est actuellement recommandée que chez les patients résistants au traitement standard. Cela s'explique par le fait qu'un quart des patients présentent une granulocytopénie récurrente et que 26 à 60 % des patients présentent des complications infectieuses récurrentes.

La transfusion sanguine n'est pas recommandée, sauf en cas d'anémie très sévère associée à un risque cardiovasculaire. L'efficacité de l'époétine bêta (érythropoïétine) n'a pas été démontrée. Son utilisation est recommandée uniquement avant une intervention chirurgicale (si nécessaire).

Traitement de l'amylose

Il existe des preuves d’une certaine efficacité clinique du cyclophosphamide, du chlorambucil, du GC et surtout de l’infliximab.

Traitement des complications infectieuses

La PR se caractérise par un risque accru de complications infectieuses localisées au niveau des os, des articulations, du système respiratoire et des tissus mous. De plus, de nombreux médicaments utilisés pour traiter la maladie (AINS, ARMM et surtout les corticostéroïdes) peuvent augmenter le risque de complications infectieuses. D'où la nécessité d'une surveillance attentive et d'un traitement précoce et actif des complications infectieuses.

Les facteurs de risque de développement d'infections dans la PR sont considérés comme étant:

• vieillesse;
• manifestations extra-articulaires;
• leucopénie;
• maladies comorbides, notamment les maladies pulmonaires chroniques et le diabète sucré;
• traitement du GC.

Les patients atteints de PR sont très susceptibles de développer une arthrite septique. Les caractéristiques de l'arthrite septique dans la PR comprennent l'atteinte de plusieurs articulations et une évolution typique chez les patients traités par glucocorticoïdes.

Le traitement des complications cardiovasculaires chez les patients atteints de PR (y compris l'arthrite indifférenciée) présente un risque plus élevé de développer des maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde aigu, accident vasculaire cérébral), ils doivent donc subir un examen pour évaluer le risque de développer cette pathologie.

Traitement de l'ostéoporose

L'ostéoporose est une complication fréquente de la PR. Elle peut être associée à la fois à l'activité inflammatoire de la maladie elle-même et à une diminution de l'activité physique, ainsi qu'au traitement, principalement par GC. La prévention de l'ostéoporose doit être mise en œuvre chez les catégories de patients suivantes:

• recevoir GC;
• ayant des antécédents de fractures squelettiques non traumatiques;
• plus de 65 ans.

Chez les patients présentant des facteurs de risque d’ostéoporose et recevant des GC, la DMO doit être déterminée chaque année.

Les principaux médicaments utilisés pour la prévention et le traitement de l'ostéoporose, y compris l'ostéoporose corticostéroïde, sont les bisphosphonates. En cas d'intolérance aux bisphosphonates, le ranelagh de strontium peut être utilisé. La calcitonine (200 UI/jour) est indiquée pour les douleurs intenses associées aux fractures par compression des vertèbres. Tous les patients reçoivent une association de calcium (1,5 mg/jour) et de cholécalciférol (vitamine D) (800 UI/jour).

Traitement chirurgical de la polyarthrite rhumatoïde

Le traitement chirurgical de la polyarthrite rhumatoïde est considéré comme la principale méthode de correction des troubles fonctionnels à un stade avancé de la maladie. Son utilisation à un stade précoce de la PR est, dans la grande majorité des cas, inappropriée en raison des vastes possibilités de traitement médicamenteux. À un stade avancé de la maladie, la nécessité d'un traitement chirurgical est déterminée au cas par cas lors de la définition des indications.

Indications chirurgicales

• Compression nerveuse due à une synovite ou une ténosynovite.
• Rupture menacée ou avérée du tendon.
• Subluxation atlanto-axoïdienne accompagnée de l'apparition de symptômes neurologiques.
• Déformations qui rendent difficile la réalisation d’activités simples du quotidien.
• Ankylose ou luxation sévère de la mâchoire inférieure.
• L'apparition d'une bursite, qui altère la capacité du patient à travailler, ainsi que de nodules rhumatismaux, qui ont tendance à s'ulcérer.

Indications relatives à la chirurgie.

• Synovite, ténosynovite ou bursite pharmacorésistantes.
• Douleurs intenses dans les articulations.
• Limitation importante du mouvement de l’articulation.
• Déformation articulaire sévère.

L'endoprothèse est la principale méthode de traitement des déformations de la hanche et du genou, ainsi que des articulations des doigts. La synovectomie (récemment pratiquée principalement sur les petites articulations) et la ténosynovectomie sont également utilisées. La synovectomie arthroscopique est de plus en plus répandue, mais ses résultats à long terme n'ont pas encore été étudiés. Des résections osseuses et des arthroplasties (utilisées principalement sur les articulations de la table) sont pratiquées. L'arthrodèse peut être la méthode de choix en cas de déformation sévère de la cheville, du premier métatarsophalangien et du poignet.

Que doit savoir un patient sur le traitement de la polyarthrite rhumatoïde?

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune. Elle se caractérise par le développement d'une arthrite érosive et des lésions systémiques des organes internes. Les symptômes sont généralement persistants et progressent régulièrement en l'absence de traitement.

Le traitement médicamenteux est considéré comme le principal traitement de la PR. C'est le seul moyen de ralentir la progression du processus inflammatoire et de maintenir la mobilité articulaire. Les autres traitements (kinésithérapie, régime alimentaire, thérapie par l'exercice) sont secondaires et n'ont pas d'impact significatif sur l'évolution de la maladie.

Le traitement de la PR repose sur l'utilisation de traitements de fond (DMARD). Ceux-ci comprennent un grand nombre de médicaments aux structures chimiques et aux propriétés pharmacologiques variées, tels que le méthotrexate, le léflunomide, la sulfasalazine, etc. Ils ont tous en commun leur capacité à supprimer l'inflammation et (ou) l'activation pathologique du système immunitaire, à des degrés divers et par divers mécanismes. Une nouvelle méthode de traitement de la PR est l'utilisation d'agents dits biologiques. Les agents biologiques (à ne pas confondre avec les additifs biologiquement actifs) sont des molécules protéiques qui agissent sélectivement sur des substances individuelles ou des groupes de cellules impliquées dans le processus d'inflammation chronique. Les médicaments biologiques comprennent l'infliximab, le rituximab et l'adalimumab.

Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde débute généralement par le méthotrexate ou le léflunomide. Des agents biologiques (infliximab, adalimumab et rituximab) sont généralement ajoutés à ces médicaments lorsque l'ionothérapie est inefficace. Les GC peuvent procurer un effet anti-inflammatoire rapide. Les AINS sont un élément important du traitement de la PR, car ils peuvent réduire la douleur et la raideur articulaires. Les plus couramment utilisés sont le diclofénac, le nimésulide, le méloxicam, le kétoprofène et le célécoxib.

Le traitement médicamenteux de la polyarthrite rhumatoïde peut donner d'excellents résultats, mais nécessite une surveillance étroite. Ce suivi doit être assuré par un rhumatologue qualifié et par le patient lui-même. Le patient doit consulter son médecin au moins une fois tous les trois mois au début du traitement. Outre les examens, des analyses de sang sont prescrites et une radiographie articulaire est réalisée chaque année pour évaluer l'évolution de la maladie. Il est important de garder à l'esprit les restrictions liées au traitement par méthotrexate et léflunomide.

Périodes approximatives d'incapacité de travail

Une invalidité temporaire peut survenir en cas de PR d'activité modérée à élevée et persister pendant toute la durée du traitement médicamenteux. Dans 50 % des cas, les patients perdent leur capacité de travail et deviennent invalides en raison d'un dysfonctionnement articulaire au cours des 5 premières années de la maladie. Si la maladie dure plus de 15 ans, 80 % des patients sont reconnus invalides dans les groupes I et II.

Un traitement actif précoce de la polyarthrite rhumatoïde, y compris l’utilisation d’agents biologiques, peut réduire considérablement la période d’incapacité temporaire et le nombre de patients handicapés.

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Prévision

À la fin du XXe siècle, en moyenne, environ la moitié des patients perdaient leur capacité de travail au cours des dix premières années; à la quinzième année de la maladie, environ 80 % des patients étaient devenus invalides des groupes I et II. Chez les patients atteints de PR, une diminution de l'espérance de vie de 5 à 10 ans a été observée par rapport à la population générale. Les causes de décès les plus fréquentes étaient les maladies cardiovasculaires (accident vasculaire cérébral, infarctus aigu du myocarde), dont la survenue est associée au développement intensif de l'athérosclérose et à une tendance à la thrombose due à une inflammation immunitaire chronique. Des décès dus à une amylose secondaire ont souvent été observés, ainsi qu'à des infections concomitantes (pneumonie, suppuration des tissus mous, etc.).

Le traitement actif moderne, en particulier à un stade précoce de la polyarthrite rhumatoïde, permet d'améliorer considérablement les résultats en matière de maintien de la capacité de travail, d'obtenir une rémission clinique chez 40 à 50 % des patients et de ramener l'espérance de vie au niveau de la population.

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