Pleurésie exsudative - Diagnostic

Programme d'examen pour la pleurésie exsudative

1. Analyse générale de sang et d'urine.
2. Analyse biochimique du sang: détermination des protéines totales, des fractions protéiques, de la bilirubine, des aminotransférases, du cholestérol, du glucose, de la lactate déshydrogénase, du séromuqueux, de l'haptoglobine, de la fibrine, des acides sialiques, des cellules lupiques, du facteur rhumatoïde.
3. Examen radiologique des poumons et tomodensitométrie des poumons.
4. Échographie du cœur.
5. ECG.
6. Ponction pleurale et examen du liquide pleural: évaluation des propriétés physiques et chimiques (dosage des protéines, de la lactate déshydrogénase, du lysozyme, du glucose), examen cytologique et bactériologique.
7. Consultation de phthisiatre.

Données de laboratoire

1. Analyse sanguine générale: leucocytose neutrophile caractéristique avec déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, granularité toxique des leucocytes et forte augmentation de la VS. De nombreux patients présentent une anémie modérée, de type normochrome ou hypochrome.
2. Analyse d'urine générale - au plus fort de la maladie, certains patients présentent une légère protéinurie (généralement inférieure à 1), des érythrocytes frais uniques et des cellules épithéliales rénales.
3. Analyses sanguines biochimiques: les plus caractéristiques sont une dysprotéinémie prononcée (diminution du taux d'albumine et augmentation des a2- et gamma-globulines) et un syndrome inflammatoire biochimique (augmentation des taux d'acides sialiques, de séromuqueux, de fibrine, d'haptoglobine, et apparition de protéine C-réactive). Une légère hyperbilirubinémie est souvent détectée, ainsi qu'une augmentation possible des taux d'alanine et d'aspartique aminotransférase (manifestation d'effets toxiques sur le foie) et de la lactate déshydrogénase.

Études instrumentales sur la pleurésie exsudative

Examen radiographique des poumons

L'examen radiographique des poumons est la principale méthode disponible pour un diagnostic fiable de la présence d'un épanchement pleural. Il convient toutefois de noter que la radiographie révèle un volume liquidien d'au moins 300 à 400 ml, et la latéroscopie d'au moins 100 ml. Le plus souvent, en cas d'épanchement pleural libre, on observe un assombrissement intense et homogène, dont le bord supérieur est oblique et s'oriente vers le bas et l'intérieur, et un déplacement du médiastin vers le côté sain. Les épanchements importants provoquent un assombrissement d'une grande partie du champ pulmonaire (2/3-3/4, voire la quasi-totalité du poumon). En cas d'épanchement de faible ampleur, l'assombrissement peut n'occuper que le sinus costophrénique, tandis que le dôme diaphragmatique est surélevé. Par la suite, à mesure que la quantité de liquide dans la cavité pleurale augmente, le dôme diaphragmatique s'abaisse. De faibles quantités de liquide dans la cavité pleurale sont détectées par la latéroscopie, c'est-à-dire une radiographie réalisée en position horizontale du côté affecté. En présence de liquide libre et non encapsulé, une ombre en forme de bande pariétale est détectée.

La formation d'adhérences pleurales entraîne la formation d'épanchements encapsulés, facilement reconnaissables radiologiquement. Selon la localisation, on distingue les épanchements costophréniques, paracostaux, apicaux, paramédiastinaux, supradiaphragmatiques et interlobaires.

La pleurésie encapsulée doit être différenciée de la pneumonie focale, des tumeurs du poumon et du médiastin, des adhérences pleurales et, moins fréquemment, des kystes échinococciques.

Un examen radiographique des poumons doit être réalisé avant et après l'évacuation de l'épanchement pleural. Il permet de déterminer la nature du processus pathologique (tuberculose, pneumonie, tumeur) dans le poumon concerné. Pour un diagnostic plus précis, il est souvent nécessaire de réaliser une tomodensitométrie pulmonaire après l'évacuation du liquide.

La tomodensitométrie pulmonaire permet de détecter une pathologie pulmonaire en cas de lésions pleurales étendues: pneumonie, abcès pulmonaire, cancer bronchique et autres maladies. Cette méthode de recherche permet d'identifier facilement les compactions pleurales causées par le mésothéliome. La pleurésie encapsulée est également bien détectée.

Examen échographique

La présence de liquide pleural est facilement détectée par échographie. L'examen doit être réalisé non seulement en position allongée, mais aussi en position assise et debout. Le thorax est scanné longitudinalement le long des lignes axillaires, paravertébrales et parasternales. Au niveau du site d'accumulation de liquide pleural, le capteur est déployé le long de l'espace intercostal et une échographie transversale de la zone d'intérêt est réalisée.

VI Repik (1997) recommande de commencer l'examen thoracique par les sections basales, le patient étant debout. Sous l'effet de la gravité, le liquide occupera d'abord l'espace entre les poumons et le diaphragme dans les sections postéro-latérales. Le patient étant allongé, les sections postéro-inférieures de la cavité pleurale doivent être examinées, notamment le foie si l'épanchement est situé à droite, et la rate si l'épanchement est situé à gauche. En cas d'épanchement pleural encapsulé, un scanner complet de la zone suspectée doit être réalisé.

L'image échographique en présence d'un épanchement pleural dépend de la quantité de liquide. Si le volume de l'épanchement est faible, il apparaît comme des zones écho-négatives cunéiformes. À mesure que la quantité de liquide augmente, l'espace écho-négatif se dilate, conservant sa forme cunéiforme. Les feuillets pleuraux sont écartés par le liquide accumulé. Le tissu pulmonaire, qui ressemble à une formation échogène homogène, se déplace vers la racine (vers le haut et le centre du thorax).

Les filaments de fibrine formés dans l'exsudat sont détectés lors de l'examen échographique sous forme de lignes échogènes de longueur et d'épaisseur variables.

Lorsque le liquide encapsulé est localisé dans les espaces interlobaires, l'examen échographique peut parfois être inefficace.

Examen de l'épanchement pleural

La ponction pleurale est essentielle, car elle permet non seulement de confirmer la présence d'un épanchement, mais aussi d'établir un diagnostic différentiel. De ce fait, elle doit être considérée comme une procédure obligatoire chez les patients atteints de pleurésie exsudative. Les propriétés physico-chimiques du liquide obtenu sont évaluées, des examens cytologiques, biochimiques et bactériologiques sont réalisés, et un diagnostic différentiel est réalisé (voir ci-dessous).

Thoracoscopie

Cette méthode permet d'examiner la plèvre pulmonaire et pariétale après évacuation du liquide. Son intérêt diagnostique réside avant tout dans le fait qu'elle permet, d'une part, de mettre en évidence un processus inflammatoire de la plèvre et, d'autre part, d'établir le caractère spécifique ou non spécifique de la lésion. Le processus inflammatoire non spécifique de la plèvre se caractérise par une hyperémie, des hémorragies, des adhérences pleurales, des dépôts de fibrine et, parallèlement à ces signes, par la préservation de la légèreté du tissu pulmonaire. Des modifications spécifiques, sous forme de tubercules grisâtres ou jaunâtres, permettent de suspecter un processus tuberculeux ou tumoral. La biopsie et l'analyse des données cliniques et biologiques permettent de clarifier la situation.

La biopsie thoracoscopique permet d'obtenir une biopsie pleurale des zones les plus altérées de la plèvre, ce qui permet, tout d'abord, de poser un diagnostic précis de tuberculose ou de tumeur maligne et ainsi de distinguer ces maladies de la pleurésie exsudative non spécifique.

La biopsie pleurale thoracoscopique est réalisée sous anesthésie générale avec ventilation artificielle.

La biopsie pleurale chirurgicale est réalisée lorsque la thoracoscopie est impossible (en présence d'adhérences pleurales). Elle est réalisée à partir d'une petite incision pratiquée dans l'espace intercostal correspondant.

La ponction-biopsie pleurale est une méthode efficace et relativement simple pour le diagnostic étiologique des épanchements pleuraux. Elle ne présente pratiquement aucune contre-indication. Les manifestations caractéristiques d'une pleurésie exsudative non spécifique sont:

• infiltration lymphoïde-histiocytaire prononcée dans la plèvre et la couche sous-pleurale;
• fibrose de la plèvre épaissie.

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