Pieds ballants bilatéraux: causes, symptômes, diagnostic

Contrairement au pied tombant unilatéral, qui peut être d'origine centrale ou périphérique, le pied tombant bilatéral indique toujours une lésion des nerfs ou des muscles périphériques. L'apparition de la maladie peut être lente, permettant au patient de s'habituer progressivement au changement de démarche, ou aiguë.

I. Chronique:

1. Polyneuropathie.
2. Polyneuropathie motrice-sensorielle héréditaire de types I et II (maladie de Charcot-Marie-Tooth).
3. Myotonie dystrophique (maladie de Steinert-Batten).
4. Myopathie (syndrome scapulo-péronier).
5. Maladie du motoneurone.

II. Aiguë:

1. Hernie discale intervertébrale lombaire médiale.
2. Polyneuropathie.

I. Pied tombant bilatéral chronique

Polyneuropathie

L'évolution chronique du pied tombant est observée en cas de polyneuropathie, notamment d'origine métabolique, notamment le diabète sucré, ou toxique, notamment l'alcool. D'autres signes cliniques (atteinte infraclinique des mains, troubles sensitifs) et électromyographiques de polyneuropathie sont également observés.

La neuropathie motrice et sensitive héréditaire (maladie de Charcot-Marie-Tooth) est une cause fréquente de syndrome du pied tombant bilatéral chronique et à évolution lente. Ses manifestations cliniques sont assez typiques et sont souvent complétées par des antécédents familiaux. L'EMG permet d'en préciser le type.

Myotonie dystrophique (maladie de Steinert-Batten)

L'évolution particulièrement lente du pied tombant est caractéristique d'une maladie musculaire dégénérative décrite par Kurshman et Steinert, appelée myotonie dystrophique ou maladie de Steinert-Batten. Ce nom implique la présence de deux composantes – dystrophique et myotonique – dans le tableau clinique, ce qui est très caractéristique. La démarche inhabituelle de ces patients est frappante. Une parésie et une paralysie sévères des muscles extenseurs du pied constituent un obstacle particulier lorsque le patient tente de se retourner. Il ne peut pas se retourner sur le talon, comme c'est normal, car cela nécessite de lever le pied, ce qui est impossible pour ces patients. Au lieu de cela, ils se tournent lentement, à petits pas, en levant toujours excessivement les genoux pour surmonter le pied tombant.

À l'examen, on observe un habitus particulier: une posture caractéristique et une faiblesse musculaire. Les hommes sont généralement chauves, les femmes ont une chevelure très clairsemée. Le visage est fin et inexpressif (faciès myopathique), les commissures des lèvres étant parfois affaissées (« visage triste »). La rétine peut être inaccessible à l'examen en raison d'une cataracte du cristallin. Le processus dystrophique touche particulièrement les muscles suivants: les muscles sterno-mastoïdiens et brachioradiaux, les extenseurs et les pronateurs du pied. Cependant, la dystrophie est généralisée: presque tous les muscles du visage, du tronc et des membres sont touchés. Les réflexes sont réduits, voire absents. L'EMG révèle un aspect myopathique.

La composante myotonique est présente chez les patients qui se plaignent d'une incapacité à se relâcher rapidement après une compression. L'examen révèle une relaxation lente après une compression forte, ce qui constitue également le test le plus pratique pour ces patients. La « myotonie par percussion » peut également être évaluée en frappant rapidement la spatule thénar ou linguale avec un marteau à réflexes. La réponse consiste en une contraction prolongée qui disparaît après plus de trois secondes. La réponse myotonique est très facilement reconnaissable à l'EMG, lorsque l'insertion ou tout mouvement de l'aiguille provoque un flux de potentiels d'action.

Myopathie

La forme scapulo-péronière de la myopathie, décrite par SN Davidenkov, se caractérise, entre autres manifestations, par une faiblesse lentement croissante des muscles péroniers, ce qui conduit au syndrome du pied tombant bilatéral chroniquement progressif.

Certaines formes de sclérose latérale amyotrophique peuvent également entraîner un pied tombant.

II. Pied tombant aigu bilatéral

Hernie discale lombaire médiale

En cas de pied tombant bilatéral, la décision diagnostique doit être rapide et efficace, car une intervention chirurgicale immédiate peut s'avérer nécessaire. Dans ce cas, la paralysie des muscles extenseurs est due à une hernie discale lombaire médiale (et non postérolatérale).

Le patient peut se plaindre de douleurs lombaires irradiant le long du côté fléchisseur des deux jambes. Une tension réflexe des muscles du tronc est détectée. Les réflexes achilléens sont diminués ou absents, et le signe de Lasègue est positif. La miction est généralement bloquée. Les troubles sensitifs (engourdissement, diminution de la douleur et de la sensibilité tactile) se propagent rapidement du pied aux deux jambes. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) doit être réalisée immédiatement, car dans ce cas, il n'existe pas de réelle alternative thérapeutique au traitement chirurgical, la seule question étant de déterminer le niveau de la lésion.

Polyneuropathie

Parfois, dans de très rares cas, la polyneuropathie entraîne non seulement un pied tombant, mais aussi des troubles urinaires. Il n'y a pas de douleur intense ni de tension musculaire dans la région lombaire. L'électroneurographie n'est d'aucune aide au diagnostic pendant les premiers jours de la maladie. En cas de doute, il faut tenir compte des conséquences graves pour le patient. Il est préférable de réaliser une myélographie chez un patient atteint de polyneuropathie plutôt que de passer à côté d'une hernie discale aiguë. Si la pression sur les fibres de la queue du cheval n'est pas immédiatement soulagée, retarder l'intervention entraînera une guérison partielle, voire inexistante.