Pieds pendants unilatéraux: causes, symptômes, diagnostic

Le pied tombant unilatéral peut être d'origine périphérique ou centrale. Il est donc nécessaire d'envisager les différentes causes de cette affection. La question fondamentale – périphérique ou centrale – n'est pas toujours facile à trancher. De nombreux patients ont subi un traitement conservateur, voire chirurgical, pour une hernie discale intervertébrale, alors qu'en réalité, il s'agissait d'une monoparésie centrale due à un accident vasculaire cérébral ischémique ou à une paralysie des jambes croisées.

I. Périphérique:

1. Neuropathie par compression (paralysie des jambes croisées).
   1. Lésions inflammatoires ou néoplasiques de la surface externe de la jambe et kyste de Baker de l'articulation du genou.
      1. Lésion traumatique du nerf péronier.
   2. Paralysie iatrogène due à une injection intramusculaire incorrecte.
      1. Hernie discale (radiculonévrite L5).
2. Neuropathie diabétique et alcoolique.
3. Syndrome de l'artère tibiale antérieure.

II. Centrale:

1. Infarctus ischémique et tumeur cérébrale.
2. Parésie post-ictale.

Les symptômes suivants aideront à différencier les lésions centrales et périphériques:

Une circumduction (mouvement circulaire de la jambe) due à une augmentation du tonus des muscles extenseurs indique une parésie centrale, observable dès l'entrée du patient au cabinet. Une élévation excessive de la jambe indique une parésie périphérique.

Niveau réflexe: un réflexe achilléen élevé est observé en cas de lésion des voies motrices centrales. Une diminution ou une absence de réflexe indique une perturbation de l'arc réflexe périphérique. Lorsque le nerf péronier est atteint ou que la lésion est limitée à la racine L5, il n'y a pas lieu de s'attendre à une modification des réflexes. La réponse en extension plantaire peut être absente ou floue en cas de pied tombant central.

Plus difficiles à évaluer sont:

Le tonus musculaire est souvent normal et ne suit pas le schéma attendu, avec une augmentation suggérant une atteinte centrale et une diminution suggérant une atteinte périphérique. Une atrophie musculaire inattendue en cas de pied tombant aigu.

Répartition des troubles sensitifs, le cas échéant. La règle générale est que les troubles unilatéraux de type « bas » sont plus caractéristiques d'une lésion centrale, contrairement aux troubles segmentaires périphériques bien connus.

Bien sûr, l'électromyographie et les tests de vitesse de conduction nerveuse sont extrêmement utiles. Cependant, dans de nombreux cas, une solution peut être trouvée ou suggérée sans examens supplémentaires.

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I. Pied tombant d'origine périphérique

Si la nature périphérique de la lésion est établie, pour en déterminer le niveau, il est nécessaire d'évaluer si le pied et les orteils tombants sont isolés ou s'il existe une faiblesse d'autres muscles. La même question peut être formulée autrement: la lésion est-elle limitée au nerf péronier ou s'étend-elle au nerf tibial? Ainsi, la lésion des muscles innervés par une racine lombaire ou deux racines adjacentes peut être établie avant même l'EMG, mais cela nécessite un examen détaillé et des connaissances anatomiques. L'évaluation du début de la maladie – aiguë ou progressive – est également très utile (voir ci-dessous).

Le diagnostic différentiel comprend les conditions suivantes:

Neuropathie compressive

Paralysie des jambes croisées. Il s'agit d'une neuropathie par compression du nerf péronier, incluant ses branches superficielles et profondes, qui s'accompagne de troubles sensitifs tels que des paresthésies avec fourmillements et une hypoesthésie. Bien que la cause soit une pression répétée sur le nerf péronier juste en dessous du genou chez les personnes ayant l'habitude de s'asseoir jambes croisées, l'apparition de la faiblesse est généralement brutale. Une anamnèse détaillée est nécessaire. Le même syndrome se développe en cas de position accroupie forcée prolongée. L'examen de la vitesse de conduction nerveuse confirme le diagnostic en révélant un bloc de conduction au site de la lésion.

Certains patients sont sujets aux paralysies par compression, et cette affection peut être familiale (« paralysies par compression »). Il est nécessaire de s'enquérir de cas similaires de faiblesse aiguë transitoire, par exemple suite à une lésion du nerf cubital. Afin de ne pas passer à côté de ces cas rares, il est nécessaire de clarifier les antécédents familiaux et d'étudier les vitesses de conduction d'autres nerfs afin de détecter un ralentissement général. Si possible, examiner les proches du patient.

Lésions inflammatoires ou néoplasiques de la face latérale de la jambe et kyste de Baker du genou. Le nerf péronier peut être affecté par un processus inflammatoire ou néoplasique sur la face latérale de la jambe (neuropathie ischémique compressive du nerf péronier commun de Guillain de Seza-Blondin-Walter; paralysie professionnelle des cueilleurs de bulbes de tulipes). Ce syndrome se manifeste généralement par des douleurs le long de la face latérale de la jambe et du pied, une hypoesthésie au niveau de l'innervation du nerf et une faiblesse du groupe musculaire péronier. Le névrome ou kyste de Baker du genou est une autre cause rare de lésion de ce nerf. La première étape diagnostique consiste à déterminer le niveau de la lésion près de la tête du péroné par un examen neurologique et un test de vitesse de conduction nerveuse. La radiographie et l'échographie sont généralement obligatoires, mais ces méthodes complémentaires ne peuvent être correctement appliquées que lorsque la localisation est cliniquement établie.

Lésion traumatique du nerf péronier

Tout type de blessure au genou ou de fracture du péroné proximal peut entraîner une lésion du nerf péronier, et dans ces cas, le diagnostic est facile à poser. En revanche, une compression du nerf due à un plâtre est souvent négligée par le médecin, qui ne prête pas attention aux plaintes du patient: paresthésies et douleurs sur le dos du pied entre le premier et le deuxième orteil, ou faiblesse de l'extension du premier orteil (neuropathie péronière).

Paralysie iatrogène due à une injection intramusculaire incorrecte. Un autre exemple de lésion iatrogène est une injection intramusculaire incorrecte dans la région fessière. La division du nerf sciatique en ses branches principales, les nerfs péronier et tibial, est parfois suffisamment haute pour que seul le nerf péronier soit touché. Environ 10 % des patients ne ressentent aucune paresthésie ni douleur pendant ou immédiatement après l'injection, et l'apparition d'une faiblesse peut être retardée. Il existe un moyen simple de différencier une lésion au niveau des racines lombaires d'une affection du trajet du nerf sciatique. Les racines lombaires ne transportent pas de fibres sympathiques innervant les glandes sudoripares. Elles quittent la moelle épinière au moins au niveau de L-2 et rejoignent le nerf sciatique uniquement au niveau du bassin, où elles se dirigent vers la périphérie. L'absence de sudation dans la zone innervée par le nerf sciatique ou ses branches indique clairement une lésion périphérique.

Hernie discale

Un pied tombant unilatéral peut être la conséquence d'une hernie discale. L'apparition de la maladie n'est pas toujours brutale et douloureuse, et la présence d'une tension musculaire dorsale et d'un signe de Lasègue positif ne sont pas obligatoires. Si seule la cinquième racine lombaire est atteinte (radiculonévrite L5), le réflexe du genou peut être préservé, bien que tous les symptômes mentionnés ci-dessus soient présents. Cependant, les muscles innervés par la cinquième racine ne sont pas identiques à ceux innervés par le nerf péronier. Ces affections peuvent être distinguées grâce à un examen approfondi et à une connaissance anatomique.

Neuropathie diabétique et alcoolique

Enfin, il convient de mentionner certains cas de polyneuropathie, où le patient ne présente qu'un pied tombant unilatéral, tandis que les lésions des autres nerfs sont subcliniques. Ce phénomène est observé dans le diabète sucré et l'alcoolisme chronique. Dans ce cas, on observe au moins une diminution bilatérale des réflexes achilléens.

Syndrome de la boîte musculaire (syndrome de l'artère tibiale antérieure)

Le nom de ce syndrome fait référence à une lésion ischémique des muscles des longs extenseurs du pied et des orteils (muscles tibiaux antérieurs et extenseurs digitaux communs). Ils se situent dans un canal étroit formé dorsalement par la face antérieure du tibia et ventralement par le fascia tendu. Une surcharge de ces muscles peut entraîner leur gonflement œdémateux. Le fascia limitant l'espace, le gonflement entraîne une compression des capillaires et, finalement, une nécrose ischémique des muscles, associée à une lésion ischémique du nerf tibial antérieur. Un mécanisme similaire (gonflement et ischémie du tissu musculaire) est observé en cas de tension musculaire excessive, par exemple lors d'un match de football ou d'une marche prolongée.

L'examen révèle un gonflement douloureux de la région prétibiale, suivi d'une faiblesse d'extension, qui s'aggrave jusqu'à une faiblesse complète en quelques heures. En règle générale, il n'y a pas de pulsation dans l'artère dorsale du pied. Le diagnostic doit être posé avant l'apparition d'une paralysie musculaire, car seul un traitement chirurgical est efficace: une dissection étendue du fascia pour décompression.

La plexopathie lombaire peut également entraîner un pied tombant.

II. Pied tombant d'origine centrale

Plusieurs des lésions corticales et sous-corticales décrites peuvent s’accompagner d’un pied tombant.

Infarctus ischémique et tumeur cérébrale

L'apparition aiguë implique le développement d'un infarctus ischémique, tandis que l'évolution chronique est typique d'une tumeur cérébrale. Les mesures de tension artérielle peuvent être trompeuses, car les patients hypertendus peuvent également développer des tumeurs cérébrales primitives ou métastatiques. En revanche, des céphalées et des troubles cognitifs peuvent n'apparaître qu'à un stade avancé de la croissance tumorale cérébrale. Par conséquent, les deux alternatives doivent toujours être envisagées et, si possible, une neuro-imagerie doit être réalisée. Compte tenu des options thérapeutiques, cette mesure est tout à fait justifiée.

Parésie post-critique

Toute faiblesse transitoire peut être un phénomène post-paroxystique lorsqu'une crise d'épilepsie (partielle ou généralisée) n'a pas été diagnostiquée. Dans ces cas, les taux sériques de créatine kinase sont souvent élevés. La présence de signes focaux pendant ou après la crise doit inciter à rechercher attentivement une lésion cérébrale occupant l'espace ou vasculaire. Une recherche d'activité épileptique à l'EEG est justifiée.