Péritonite - Traitement

En cas de péritonite diffuse, dès le diagnostic posé, la préparation chirurgicale doit être entreprise immédiatement. Une préparation forcée urgente est nécessaire, et doit être réalisée dans un délai d'une heure et demie à deux heures. La préparation comprend la ponction et le cathétérisme de la veine sous-clavière, ainsi qu'une transfusion complète sous contrôle de la pression veineuse centrale et de la diurèse.

Le traitement initial pour la restauration du BCC est réalisé avec des colloïdes (principalement des solutions d'hydroxyéthylamidon - plasmasteril, 6 et 10% HAES-steril, ainsi que des solutions de plasma et d'albumine); il n'est pas conseillé d'administrer des cristalloïdes, car pour augmenter le BCC, ils sont nécessaires dans un volume 3 fois supérieur à celui des colloïdes.

Au total, un patient atteint de péritonite doit recevoir au moins 1 200 ml de liquide en période préopératoire, dont 400 ml de colloïdes, 400 ml de plasma frais congelé ou d'albumine et 400 ml de sérum physiologique. Le traitement transfusionnel doit être poursuivi pendant l'anesthésie et les soins intensifs en période postopératoire.

Caractéristiques techniques de la réalisation d'opérations sur des patients atteints de péritonite.

1. La méthode de choix est la laparotomie médiane inférieure, qui offre non seulement un accès adéquat pour la révision et l'intervention chirurgicale, mais également la possibilité de poursuivre librement l'incision si nécessaire.
2. Aspiration d'épanchement pathologique de la cavité abdominale.
3. Restauration des relations anatomiques normales entre les organes de la cavité abdominale et du bassin avec séparation aiguë des adhérences.
4. Révision obligatoire des organes abdominaux, y compris l'appendice, les anses intestinales, les espaces sous-hépatiques et sous-diaphragmatiques, même en cas de foyer « gynécologique » évident (utérus, appendices), afin d'identifier et d'éliminer les modifications secondaires. En l'absence de foyer purulent-destructeur dans la cavité abdominale, l'ouverture de la bourse omentale et la révision du pancréas sont indiquées pour exclure une pancréatite destructrice.
5. Réalisation de l'étape « gynécologique » ou volumique: extirpation de l'utérus ou ablation des appendices. Le principe principal est l'ablation complète et obligatoire du foyer destructeur.
6. Réalisation de l'étape « intestinale »:
   • Séparation des adhérences entre les anses de l'intestin grêle (en phase aiguë), révision minutieuse des parois de la cavité de l'abcès, c'est-à-dire détermination du degré de destruction de la paroi intestinale et de son mésentère et leur élimination (les petits défauts des couches séreuse et musculaire de l'intestin sont éliminés par la pose de sutures séreuses-séreuses ou séreuses-musculaires convergentes dans le sens transversal avec du Vicryl n° 000 sur une aiguille intestinale atraumatique). Pour prévenir l'occlusion intestinale, améliorer les conditions d'évacuation et de réparation, ainsi qu'en cas d'adhérence importante entre les anses de l'intestin grêle, une intubation transnasale de l'intestin grêle avec une sonde doit être réalisée à la fin de l'opération.
   • Réalisation d'une appendicectomie en présence de modifications purulentes-infiltrantes secondaires de l'appendice.
7. Assainissement complet de la cavité abdominale avec une solution physiologique (5 l) additionnée d'une solution de dioxidine (10 ml d'une solution à 10 % pour 400 ml de solution physiologique). Ces dernières années, les solutions ozonisées ont été largement utilisées à cette fin: après lavage de la cavité abdominale, 3 l d'une solution isotonique ozonisée (concentration d'ozone 6 mg/l), refroidie à une température de 10 à 12 °C, y sont introduits pendant 10 à 15 minutes. Après assainissement, l'élimination complète (aspiration) de toute solution désinfectante est indiquée. Si, pour une raison quelconque, une anesthésie péridurale prolongée n'est pas utilisée ou n'est pas prévue, il est conseillé d'introduire une solution de novocaïne à 0,5 % (200 ml) dans le mésentère de l'intestin grêle.
8. Le drainage abdominal doit être suffisant pour assurer l'élimination complète du substrat pathologique de la cavité abdominale pendant toute la période de résolution du processus inflammatoire. En cas de péritonite, il est conseillé de recourir exclusivement à un drainage actif par aspiration-lavage. La durée moyenne du drainage chez les patients atteints de péritonite est de 4 jours. Les critères d'arrêt du drainage sont l'amélioration de l'état du patient, le rétablissement de la fonction intestinale et la réduction du processus inflammatoire abdominal. Un drainage par aspiration-lavage correctement réalisé (positionnement des tubes, surveillance attentive de leur fonctionnement), c'est-à-dire l'élimination complète de l'exsudat pathologique de toutes les parties de la cavité abdominale pendant 4 jours, permet d'éviter le recours aux laparotomies programmées en période postopératoire. Les méthodes suivantes sont fréquemment utilisées pour la pose des tubes de drainage:
   • les drains principaux sont toujours insérés par voie transvaginale (à travers le dôme vaginal ouvert après extirpation de l'utérus ou au moyen d'une colpotomie postérieure avec l'utérus préservé) - il est conseillé d'utiliser deux drains d'un diamètre de 11 mm;
   • En plus de la voie transvaginale, transabdominale à travers des contre-ouvertures dans les régions mésogastriques et épigastriques, 2 à 3 drains supplémentaires d'un diamètre de 8 mm sont insérés dans les sites de plus grande destruction (le mode de vide optimal dans l'appareil pour le drainage de la cavité abdominale est de 30 à 40 cm H2O).
9. Pour une prévention fiable des éventrations postopératoires et des hernies postopératoires, il est conseillé de suturer la paroi abdominale antérieure avec des sutures séparées en nylon ou en caproag à travers toutes les couches en deux niveaux (péritoine - aponévrose et tissu sous-cutané - peau).
10. Afin de prévenir le choc bactériotoxique pendant l'intervention et les complications purulentes et septiques postopératoires (infection de la plaie, thrombophlébite septique, septicémie), tous les patients bénéficient d'une administration unique d'antibiotiques au moment de l'incision cutanée. Ces antibiotiques agissent sur les principaux agents pathogènes, et le traitement antibactérien est poursuivi en postopératoire. Nous utilisons les antibiotiques suivants:

• combinaisons de pénicillines avec des inhibiteurs de bêta-lactamases, par exemple, ticarcilline/acide clavulanique (timentine) 3,1 g;

Ou

• céphalosporines de troisième génération, par exemple, céfotaxime (claforan) 2 g ou céftazidime (fortum) 2 g en association avec des nitroimidazoles (klion, metrogyl) 0,5 g;

Ou

• méropénème (meronem) à la dose de 1 g ou tiénam à la dose de 1 g. Caractéristiques de la prise en charge postopératoire des patients atteints de péritonite.

1. Utilisation d'analgésiques adéquats en période postopératoire. Une anesthésie péridurale prolongée est souvent utilisée chez tous les patients ne présentant pas de contre-indications absolues à cette méthode. Le bloc péridural est non seulement une méthode anesthésique, mais aussi une méthode thérapeutique. Il permet de maintenir une respiration autonome complète en période postopératoire. En raison de l'absence de douleur au niveau de la plaie et de la cavité abdominale, les patients se retournent activement dans leur lit, se lèvent tôt, respirent profondément et expectorent activement. L'administration d'analgésiques narcotiques, notamment à intervalles de 3 à 4 heures, chez les patients affaiblis peut entraîner une dépression respiratoire et des complications telles qu'une pneumonie hypostatique ou par aspiration.
   • réalisée avec une influence médicinale minimale;
   • réduit les spasmes des vaisseaux périphériques;
   • améliore la circulation sanguine dans les reins, stimule la diurèse;
   • améliore considérablement la fonction motrice et d’évacuation du tractus gastro-intestinal;
   • a un effet antiarythmique;
   • améliore l’état psycho-émotionnel;
   • affectant sélectivement la circulation sanguine, l'anesthésie péridurale à long terme, lorsqu'elle est utilisée pendant plusieurs jours après des interventions chirurgicales majeures, est une mesure préventive contre la thrombose des vaisseaux du bassin et des membres inférieurs et les complications thromboemboliques dans la période postopératoire;
   • économiquement avantageux, ce qui est important dans les conditions modernes.

En cas de contre-indications à l'anesthésie péridurale prolongée, le traitement de la douleur doit être assuré par des analgésiques narcotiques pendant les trois premiers jours, administrés à intervalles variables (4-6-8-12 heures). Pour potentialiser l'effet et réduire le recours aux narcotiques, ceux-ci doivent être associés à des antihistaminiques et des sédatifs. Il convient de garder à l'esprit que l'administration combinée d'analgésiques narcotiques et non narcotiques est inappropriée. Il est établi que l'effet analgésique des narcotiques est fortement réduit lors de l'utilisation d'analgine et de ses dérivés en raison de mécanismes d'action opposés.

2. L'antibiothérapie joue un rôle majeur dans l'évolution de la maladie. Si l'agent causal est connu, un traitement ciblé est mis en place. Cependant, dans la grande majorité des cas, des antibiotiques à large spectre sont utilisés de manière empirique, agissant sur les principaux agents pathogènes (anaérobies, entérobactéries Gram-négatives et micro-organismes Gram-positifs). Le traitement est administré en doses uniques et quotidiennes maximales, pour une durée de 7 à 8 jours.

Dans la pratique clinique, les médicaments suivants ou leurs combinaisons sont utilisés avec succès pour traiter la péritonite:

• monothérapie avec des antibiotiques bêta-lactamines avec des inhibiteurs de bêta-lactamases - TIK/KK (timetin) en une seule dose de 3,1, dose quotidienne - 12,4 g;
• céphalosporines de troisième génération en association avec des nitroimidazoles, par exemple, céfotaxime (claforan) + métronidazole ou céftazidime (Fortum) + métronidazole (céfotaxime en dose unique de 2 g, par jour - 6 g, cure - 48 g; céftazidime en dose unique de 2 g, par jour - 6 g, cure - 48 g; métronidazole en dose unique de 0,5 g, par jour - 1,5 g, cure - 4,5 g);
• combinaisons de lincosamines et d'aminoglycosides, par exemple, lincomycine + gentamicine (nétromycine) ou clindamycine + gentamicine (nétromycine) (lincomycine en dose unique de 0,9 g, par jour - 2,7 g, cure - 18,9 g; clindamycine en dose unique de 0,9 g, par jour - 2,7 g, cure - 18,9 g; gentamicine en dose quotidienne de 0,24 g, cure - 1,68 g; nétromycine en dose quotidienne de 0,4 g, cure - 2 g par voie intraveineuse);
• monothérapie avec méronème, par exemple: méronème en dose unique de 1 g, par jour - 3 g, cure - 21 g; tienam en dose unique de 1 g, par jour - 3 g, cure - 21 g.

3. Thérapie par perfusion.

Le volume des perfusions est individuel et déterminé par la pression veineuse centrale et la diurèse. Nos propres études suggèrent que la quantité de liquide administrée, sous réserve de préserver la fonction rénale, devrait être de 35 à 40 ml/kg de poids corporel par jour. Si la température corporelle augmente d'un degré, la quantité de liquide administrée quotidiennement doit être augmentée de 5 ml/kg de poids corporel. Ainsi, la quantité totale de liquide administrée quotidiennement, avec une miction normale d'au moins 50 ml/h, est en moyenne de 2,5 à 3 litres.

Pour la correction de dysfonctionnements multiviscérales en période postopératoire, le volume des perfusions et la qualité des milieux de perfusion sont tous deux importants.

L'introduction de colloïdes (400-1000 ml/jour) est indiquée – principalement des solutions d'oxyéthylamidon-plasmastéryl, d'HAES-stéryl à 6 et 10 % et de préparations protéiques (solutions de plasma frais congelé et d'albumine) à raison de 1-1,5 g de protéines natives pour 1 kg de poids corporel (dans les cas graves, la dose de protéines peut être augmentée à 150-200 g/sec); le volume restant est remplacé par des cristalloïdes. En cas d'anémie sévère (Hb 80-70 g/l et moins), on utilise de la masse érythrocytaire fraîche (pas plus de 2 jours de conservation).

Dans les cas graves, la quantité de liquide administrée peut être augmentée à 4-6 litres (mode hypervolémie) avec régulation de la miction (diurèse forcée). Cette dernière est réalisée selon la méthode de V.K. Gostishcheva et al. (1992): on administre 1 000 ml de cristalloïdes, 500 ml de solution de bicarbonate de sodium à 3 % et 400 ml de rhéopolyglucine, puis 40-60-80 mg de Lasix, puis 1 000-1 500 ml de préparations protéiques (albumine, plasma, solutions d'acides aminés) avec surveillance horaire de la diurèse.

Les données sur les principaux milieux de perfusion sont présentées dans le tableau 9 de cette monographie.

4. Stimulation des intestins.

En l'absence d'effet suffisant, l'utilisation d'autres agents améliorant la motilité (prosérine, kalimine, ubrétide) est indiquée.

Dans le traitement de la parésie intestinale, la correction de l'hypokaliémie joue également un rôle important. Nous attirons particulièrement l'attention sur le respect des règles suivantes lors de la prescription de préparations potassiques:

• Les préparations à base de potassium ne peuvent être administrées que sous contrôle de leur teneur dans le sérum sanguin;
• Les préparations de potassium ne peuvent pas être utilisées non diluées en raison du risque de développer une fibrillation ventriculaire et un arrêt cardiaque (principe de dilution: il ne faut pas ajouter plus de 1,5 à 2 g de potassium à 500 ml de la solution principale, et immédiatement avant utilisation);
• utiliser les préparations à base de potassium avec une extrême prudence chez les patients présentant une insuffisance rénale, car le médicament n'est pas excrété par les reins endommagés;
• tenir compte de la teneur en potassium d'autres préparations contenant du potassium (par exemple, plasma frais congelé, hémodèse, etc.).

Habituellement, on administre 0,8 à 1 g de potassium au cours de la première heure, puis progressivement à raison de 0,4 g/h. Selon nos données, la dose quotidienne moyenne de préparations potassiques chez les patients atteints de péritonite est de 6 à 8 g.

5. Utilisation d'inhibiteurs de protéase qui modifient significativement l'activité protéolytique du sang, éliminent les troubles de l'hémocoagulation et potentialisent l'action des antibiotiques. Les doses quotidiennes de Gordox sont de 300 000 à 500 000 U, de Contrikal de 800 000 à 1 500 000 U et de Trasylol de 125 000 à 200 000 U.
6. L'héparinothérapie est utilisée chez tous les patients en l'absence de contre-indications. La dose quotidienne moyenne d'héparine est de 10 000 unités (2 500 unités > 4 fois par voie sous-cutanée), avec une réduction et un arrêt progressifs du traitement lorsque l'état du patient et les paramètres du coagulogramme et de l'agrégogramme s'améliorent. L'administration prolongée d'analogues de faible poids moléculaire de l'héparine est plus efficace: fraxiparine à raison de 0,4 ml une fois par jour ou clexane à raison de 20 mg (0,2 ml) une fois par jour.
7. Traitement par glucocorticoïdes. Les avis divergent actuellement quant à la nécessité du recours aux hormones. L'expérience clinique montre que la prescription de prednisolone à une dose quotidienne de 90 à 120 mg, suivie d'une réduction progressive et d'un arrêt du traitement après 5 à 7 jours, améliore significativement l'évolution de la période postopératoire.
8. Afin de normaliser l'agrégation, la microcirculation et d'accélérer les processus de réparation, tous les patients se voient également prescrire des antiagrégants. La rhéopolyglucine est incluse dans le traitement par perfusion, ainsi que le curantil (Trental). Ce dernier est inclus dans le milieu de perfusion à une dose moyenne de 100 à 200 mg/jour, et si nécessaire (impossibilité d'utiliser des anticoagulants directs), la dose peut être augmentée à 500 mg/jour par introduction progressive du médicament.
9. Nous utilisons des thérapies pour les troubles hépatiques (Essentiale, Karsil, antispasmodiques) et cardiaques (glycosides cardiaques; médicaments améliorant le trophisme myocardique). Le Nootropil ou la Cérébrolysine sont utilisés pour améliorer les fonctions cérébrales.
10. Le traitement symptomatique comprend l’administration de vitamines, de médicaments qui améliorent les processus métaboliques dans les cellules et les tissus et régulent les processus d’oxydoréduction.
11. Les méthodes de détoxification extracorporelle sont utilisées selon les indications.

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