Péritonite - Symptômes

Les symptômes de la péritonite diffuse chez les patientes gynécologiques sont très spécifiques. En présence d'un foyer purulent aigu ou chronique dans la cavité abdominale, des douleurs abdominales apparaissent ou s'intensifient, accompagnées de vomissements et d'une accélération du rythme cardiaque. La douleur s'intensifie avec les mouvements, la toux et les changements de position. Dans les cas graves, on observe une cyanose, des extrémités froides, et parfois des frissons et un collapsus. À l'examen, on observe une pâleur, voire une teinte grisâtre de la peau, l'abdomen cesse de participer à la respiration, la langue est sèche et chargée. Le pouls devient plus fréquent et faible. La palpation est douloureuse dans presque toutes les parties de l'abdomen, plus sensible dans les parties supérieures que dans les parties inférieures. L'abdomen est toujours tendu. La tension des muscles de la paroi abdominale antérieure est déterminée même par une palpation superficielle. La palpation profonde est impossible.

Les symptômes d'irritation péritonéale (Shchetkin-Blumberg, Mendel) sont généralement positifs au début de la maladie. Cependant, à mesure que la maladie progresse et que l'intoxication s'aggrave, ces symptômes s'estompent et, dans certains cas, bien que rares, ils peuvent ne pas être détectés du tout. Au stade toxique, les manifestations locales s'atténuent, tandis que les symptômes généraux d'intoxication, et en particulier la parésie intestinale, augmentent. Ainsi, les médecins ont observé à plusieurs reprises des patients présentant une perforation de formations purulentes des appendices et une péritonite diffuse, chez lesquels les symptômes d'irritation péritonéale étaient négatifs, bien que pendant l'opération, jusqu'à 1 à 1,5 litre de pus liquide ait été détecté dans la cavité abdominale libre.

Le symptôme principal de la péritonite progressive est la parésie intestinale progressive, toujours détectée par auscultation, échographie et radiographie. Au stade toxique de la péritonite, on observe une distension abdominale prononcée, des vomissements et une rétention de selles. Les bruits intestinaux peuvent d'abord être perçus comme des éclaboussures isolées, puis disparaître complètement (symptôme de silence « mortel »). On entend des pulsations de l'aorte abdominale. La percussion peut détecter la présence de liquide libre (pus) dans la cavité abdominale.

Le stade terminal se caractérise par une adynamie, parfois une confusion. L'apparence du patient est caractéristique: le visage dit hippocratique (facies Hyppocratica): un visage extrêmement émacié, des traits pointus, des yeux enfoncés, un visage pâle et cyanosé, couvert de grosses gouttes de sueur. On observe des vomissements abondants de contenu stagnant avec une odeur fécale caractéristique; la constipation est remplacée par une diarrhée invalidante. La défaillance multiviscérale progresse, se manifestant cliniquement par une dyspnée, une oligurie, un ictère cutanéo-muqueux, une tachycardie sévère, puis une bradycardie.

La péritonite causée par la microflore anaérobie présente un certain nombre de caractéristiques cliniques et microbiologiques: une odeur spécifique désagréable d'écoulement de plaie, une couleur noire ou verte de l'exsudat, la présence de bulles de gaz dans les tissus, une nécrose dans les foyers d'inflammation, une thrombophlébite septique.

Diagnostic différentiel de la péritonite

Le plus souvent, la péritonite doit être différenciée de la pelvipéritonite aiguë.

Les caractéristiques de la péritonite obstétricale postopératoire (péritonite après césarienne) sont:

1. L’absence d’un stade clair de la maladie (essentiellement le « flou » de la phase réactive), associée à l’utilisation d’analgésiques, de stimulation intestinale et de traitements intensifs, notamment antibactériens, entrepris dès les premiers signes cliniques d’infection, et parfois « à titre prophylactique ».
2. Aggravation primaire prononcée des symptômes « locaux » lors de l’observation, c’est-à-dire absence de dynamique positive avec un traitement adéquat de l’endométrite:
   • à l'examen, l'utérus dépasse significativement la taille correspondant au moment de l'involution post-partum normale, il est mal ou pas du tout profilé, et sa palpation est extrêmement douloureuse;
   • l'écoulement des voies génitales devient purulent ou putride (odeur - de légère à très désagréable);
   • un surplomb des voûtes apparaît, indiquant l'apparition d'un épanchement pathologique (exsudat) dans la cavité abdominale; lors d'un examen rectal, la présence d'un épanchement pathologique est confirmée par un surplomb et une douleur de la paroi antérieure du rectum.
3. L'apparition de symptômes indiquant la généralisation de l'infection:
   • détérioration de l’état général et apparition de douleurs abdominales;
   • l'apparition ou la forte augmentation des symptômes d'intoxication, y compris des symptômes de lésions du système nerveux central (excitation ou dépression);
   • l'apparition, l'intensification ou la reprise des symptômes de parésie intestinale, la présence d'une parésie intestinale persistante, malgré des méthodes vigoureuses de son traitement;
   • l'apparition de symptômes de défaillance multiviscérale: rénale, hépatique, respiratoire, cardiaque.

En pratique, la tâche la plus difficile et la plus importante est d'établir le moment d'apparition de la péritonite chez les patientes atteintes d'endométrite. Une interprétation correcte des symptômes peut permettre un diagnostic différentiel entre l'endométrite et la péritonite après une césarienne.